國醫(yī)大師鄧鐵濤教授辨治冠心病心絞痛驗案賞析※

高尚社

（河南省460-01醫(yī)院，中牟451460）

國醫(yī)大師鄧鐵濤教授辨治冠心病心絞痛驗案賞析※

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（河南省460-01醫(yī)院，中牟451460）

按語：為了弘揚國醫(yī)大師名醫(yī)文化，學(xué)習(xí)國醫(yī)大師高尚醫(yī)德，傳承國醫(yī)大師臨床技藝，特設(shè)此欄目。請廣大作者參照本期文稿之模板撰寫論文。凡此類論文，均將列入“北京21世紀(jì)環(huán)球中醫(yī)藥網(wǎng)絡(luò)教育中心十二五科技攻關(guān)項目（No：21C125TCM001）”中統(tǒng)一管理，歡迎來稿！

本刊編輯部

胸痹；真心痛；名醫(yī)經(jīng)驗；國醫(yī)大師；鄧鐵濤；驗案；冠心病心絞痛

國醫(yī)大師鄧鐵濤教授醫(yī)術(shù)精湛，驗識俱豐，在用中醫(yī)藥治療各種疑難重癥方面造詣頗深，屢起沉疴。尤其是在治療冠心病心絞痛方面療效卓著?，F(xiàn)結(jié)合一些醫(yī)家對本病病因病機證治的認(rèn)識和鄧?yán)险{(diào)治病的本驗案，冀以弘揚鄧?yán)蠈W(xué)術(shù)思想和診治經(jīng)驗，傳承仁術(shù)。

1 病機闡微

對于本病的病因病機，酒春惠[1]等認(rèn)為其病機為氣虛血瘀，以氣虛為本，血瘀為標(biāo)，本虛標(biāo)實，痰濁阻滯胸陽，使血脈不暢，而發(fā)生心絞痛。夏衛(wèi)明[2]等認(rèn)為基本病機為氣虛血瘀，氣虛為本，血瘀為標(biāo)。氣行則血行，氣滯則血瘀。氣虛則血脈運行不暢于脈道，不通則痛。季長春[3]等認(rèn)為氣虛、痰濁、瘀血是本病的病理基礎(chǔ)，在氣虛痰濁瘀血的基礎(chǔ)上，形成氣虛（脾氣虛弱）為本，痰濁瘀血為標(biāo)的本虛標(biāo)實證，致使心脈痹阻而成不穩(wěn)定型心絞痛（臟器組織濁病）。安洪澤[4]等認(rèn)為病機以心之氣虛、陽虛、陰虛為本，氣滯、血瘀、痰濁、寒凝為標(biāo)。但臨床多兼夾為患，隨著研究的不斷深入，發(fā)病機制也發(fā)生著重大變化?，F(xiàn)代人群大多體力活動減少，過食肥甘厚味，損傷脾胃，脾失健運，聚濕生痰，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運行失常，血液瘀滯，瘀熱互結(jié)，致心脈痹阻或攣急而不暢。痰瘀久郁而化熱化毒，上犯心胸清曠之區(qū)，清陽不展，心之脈絡(luò)痹阻，遂成心痛。所以，濕（痰）、熱（毒）、郁三者始終貫穿于胸痹的發(fā)病過程。侯學(xué)賢[5]認(rèn)為本病以陽氣虛弱、血行不暢、痰濁內(nèi)停、心脈痹阻為基本病機，病位在心。除本虛外，臨床上以痰瘀互結(jié)、遇阻心脈的標(biāo)實為多見。李國臣[6]等認(rèn)為其病機為本虛標(biāo)實。本虛系臟腑氣血陰陽的虧虛，標(biāo)實乃氣滯、寒凝、痰濁與血瘀的形成。心主血脈，胸為清陽之府，體陰而用陽，濁陰內(nèi)干，心脈閉阻而發(fā)病。本病的發(fā)生與五臟都有密切的關(guān)系，其中跟心腎的關(guān)系最為密切。“陽本乎陰，心本乎腎”，腎之陰陽為五臟陰陽之根本，也是心陰心陽之化源。若心陽不振，一方面不能溫運心氣，心氣不足，鼓動無力則血脈瘀阻；另一方面寒從內(nèi)生，寒凝血滯。心氣功能發(fā)揮正常，有賴于腎氣攝納，攝納渙散可致胸痹心悸，甚至胸痹心脫。腎陽不能溫煦心陽，心陽不能下溫腎陽，以致寒水不化而上凌于心，心陽進(jìn)一步虛衰，可致腎陽大衰而發(fā)生陽氣厥脫，從而形成胸痹心水、胸痹心脫。腎虛可致脾虛、肺虛。肺虛致宗氣內(nèi)虛，心肺同居上焦則相鄰，宗氣推動無力致氣虛血瘀而閉阻血脈。脾虛運化失常痰濁內(nèi)生。心氣心血受控于肝腎，肝術(shù)腎水相互滋養(yǎng)維持動態(tài)平衡，肝木過旺，氣機不暢而氣滯血瘀則胸痹心痛。故胸痹病“其位在心，其本在腎”，發(fā)病本虛不離腎，標(biāo)實不離腎，心不離腎，五臟不離腎。季聚良[7]等認(rèn)為本病的發(fā)生乃虛實夾雜之證，虛主要表現(xiàn)為正氣虧虛，實主要表現(xiàn)為痰、瘀等病理因素互結(jié)，阻塞脈絡(luò)。而且在觀察100例冠脈造影結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，虛實夾雜占整個病例的57%，單支、多支病變及重度狹窄者以氣虛痰濁和氣虛血瘀多見。而鄧?yán)险J(rèn)為，胸痹的病機為本虛標(biāo)實，心陰陽不足，痰瘀阻滯。

2 治則探幽

對于本病的治療，韓仲國[8]常用分型論治。寒凝心脈，胸陽失展型，治宜溫通散寒，振奮心陽；情志內(nèi)傷，氣機郁滯型，治宜寬胸理氣，養(yǎng)血和營；痰濁內(nèi)阻，心脈不和型，治宜滌痰化濁，寬胸止痛。張俊彪[9]等認(rèn)為在治法上宜補益心腎，活血通痹，理氣通絡(luò)為主。治療該病的關(guān)鍵在于通補并用。李涵[10]等認(rèn)為本病的治療大法宜宗“痛隨利減”?！巴措S利減”語出《醫(yī)學(xué)發(fā)明·卷第二》：“通則不痛，痛則不通，痛隨利減，當(dāng)通其經(jīng)絡(luò)，則疼痛去矣?！崩?，通利也。東垣于后文云：“……究其痛在何經(jīng)絡(luò)之閉，以行本經(jīng)，行其氣血，氣血利則愈矣”，此為實痛證證治綱領(lǐng)，亦為冠心病之治療大法，對冠心病的治療有著重要的指導(dǎo)意義。吳啟相[11]認(rèn)為對本病宜分型論治。心血瘀阻型，治宜活血化瘀，通絡(luò)止痛；寒凝心脈型，治宜活血化瘀，通絡(luò)止痛；寒凝心脈型，治宜祛寒活血，溫陽通痹；痰濁內(nèi)阻型，治宜通陽泄?jié)?，豁痰降逆；氣陰（血）虧虛型，治宜益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神。盧淵[12]認(rèn)為對本病的治療，要分清標(biāo)本緩急，急性期要以指標(biāo)為主，緩解期要以治本為主或標(biāo)本兼治。顏德馨[13]對心血管疾病的治療十分重視陽氣的重要性，對《素問·生氣通天論》所云：“陽氣者，若天與日，失其所致則折壽而不彰”和“氣者返則生，不返則死”之說備加贊賞，強調(diào)溫運陽氣是治療心血管疾病的重要法則，尤其對于一些危重的心血管病，更不可忽視溫補陽氣。而鄧?yán)险J(rèn)為胸痹確為本虛標(biāo)實，本虛有心陽（氣）虛、心陰（血）虛，標(biāo)實主要為痰瘀。故治療應(yīng)當(dāng)健脾化痰為主，佐以化瘀；化痰為先，祛痰為輔。

3 方藥擷萃

對于本病的組方用藥，周揚[14]常用舒血寧注射液10ml，加入250ml葡萄糖注射液，每日2次靜脈滴注。郭子光[15]常用益氣活血通絡(luò)方治療，藥由黃芪、制首烏、川芎、丹參、葛根組成。方中以黃芪益氣，“血為氣母”，故用制首烏養(yǎng)血，旨在益氣；川芎、丹參行血活血；妙在葛根的升散，型動，用之以減弱經(jīng)絡(luò)中陰血凝聚屬靜的性質(zhì)，達(dá)到通經(jīng)活血的目的。本方益氣活血通絡(luò)。主要用于氣虛運血無力，血行瘀滯，心脈痹阻不通而發(fā)的心絞痛。劉中華[16]常用益氣通脈湯治療，藥物組成：黃芪30g，黨參15g，桂枝10g，丹參15g，當(dāng)歸15g，紅花15g，赤芍10g，川芎10g，葛根15g，柴胡15g，桔梗15g，枳殼15g，牛膝15g，三七粉15g，炙甘草6g。每日1劑，水煎分早晚2次服。李輔仁[17]常用益心湯治療，藥物組成：黨參20g，丹參20g，麥冬15g，五味子10g，龍眼肉10g，郁金10g，炒遠(yuǎn)志10g，菖蒲10g，柏子仁10g，瓜蔞15g，薤白10g，葛根10g，生黃芪20g。本方養(yǎng)心安神，化瘀通痹。用于治療早搏、多發(fā)性早搏、心房纖顫、冠心病屬于氣虛血瘀型療效頗為顯著。顏德馨[18]認(rèn)為在組方藥陽時一定要注意溫運心腎之陽。仲景《傷寒論》中通脈四逆湯、附子湯、桂枝附子湯等方均為溫運心陽之劑。其中用人參、附子培元氣以壯心陽，干姜散其寒，茯苓以利陰陽，桂枝、甘草，取其溫和血脈，是方全賴附子大力，以撥亂反正，猶如日麗當(dāng)空，群陰消散。還有萬年青、茶樹根有振奮心氣，提高心率之功，也常加入處方中。關(guān)于解凝之劑，顏師獨到經(jīng)驗為三七粉、血竭粉各1.5g和勻吞服，治心絞痛速效。也即“氣通血活，何患不除”之義。急性發(fā)作時芳香開竅有速效止痛之功，也屬溫法范疇，顏老習(xí)以六神丸10粒含服或云南白藥保險子2粒吞服，有立竿見影之效，均可供臨床運用。王保星[19]常用血府逐瘀湯加減治療，藥物組成：當(dāng)歸9g，生地黃9g，桃仁12g，紅花9g，枳殼6g，赤芍,6g，紫胡3g，甘草6g，桔梗5g，川芎5g，懷牛膝9g。加減：氣虛者，加黃芪15～30g；氣滯者，加柴胡12g；痰盛者，加瓜蔞10g。而鄧?yán)险J(rèn)為組方用藥宜因地制宜，我國南方地區(qū)以痰濁為多，強調(diào)在仲景辛溫通陽的基礎(chǔ)上，加甘溫健脾法，既益氣，又溫通化濁，仲景治胸痹方多溫燥，不能久服，鄧?yán)现鲝堃詼啬憸游稙橹鞣郊訙p治療。

4 驗案欣賞

黃某，女，58歲。因胸前區(qū)悶痛反復(fù)發(fā)作5年余，加重1周入院，伴納差，氣短，胸悶，耳鳴，喉中痰多，疲乏無力，二便調(diào)，舌淡紅苔濁，脈沉弱。經(jīng)檢查診斷為冠心病、心絞痛，高血壓?、蚱凇Ｔ④甙仔g(shù)散治療，服藥后腹瀉，服右歸丸則感胃脘不適。鄧?yán)蠒\，診斷為胸痹，辨證屬脾胃虛弱，痰濕阻滯。擬加味溫膽湯治療：竹茹、法半夏、膽南星各10g，枳殼、橘紅各6g，茯苓、白術(shù)、丹參各15g，黨參30g，薏苡仁20g，甘草5g。每日1劑，水煎服。

服上方7劑后，胸悶胸痛已不明顯，納食增加，精神好轉(zhuǎn)，痰少。繼續(xù)以上方調(diào)治月余，明顯好轉(zhuǎn)出院[20]。

5 大師心法

5.1 補氣健脾重用六君從鄧?yán)洗蓑灠该}證可知，脾胃虛弱，痰濕阻滯是病機之關(guān)鍵。治宜益氣補中，健脾養(yǎng)胃，化痰祛濕。故鄧?yán)显诜街腥×訙猓ㄈ藚⒁h參、白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮、甘草）。方中黨參甘溫益氣補中為主藥；脾喜燥惡濕，脾虛不運，則每易生濕，輔以白術(shù)甘苦溫健脾燥濕，茯苓甘淡平滲濕健脾，二藥合黨參以益氣健脾；濕聚為痰，痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)瘀阻，配以陳皮、半夏化痰祛濕，通經(jīng)活絡(luò)為佐藥；使以炙甘草甘緩和中。諸藥合用，共奏益氣補中，健脾養(yǎng)胃，化痰除濕，通經(jīng)活絡(luò)之效。脾胃健、痰濕除、經(jīng)絡(luò)通，諸癥自愈。

5.2 祛痰通痹巧用溫膽鄧?yán)险J(rèn)為，本病的成因乃“痰瘀相關(guān)，以痰為主”。而治療冠心病一般多重視瘀血，而對痰濁這一病理因素關(guān)注不足。鄧?yán)细鶕?jù)臨床實踐，最早提出了“痰瘀相關(guān)”的理論，并認(rèn)為痰為先導(dǎo)，由痰致瘀，以痰為主。津液停聚而為痰，血液滯澀則成瘀。津液與血液，二者同源，可分而不能分。痰和瘀相比，瘀為血分，痰則多屬氣分，因痰隨氣升，無處不到，而瘀血則相關(guān)固定。故痰瘀相兼，以治痰為先。所以，鄧?yán)显诜街腥啬憸猓ò胂?、橘紅、茯苓、甘草、竹茹、枳實易枳殼）加膽南星。方中半夏辛溫而燥，最善燥濕化痰，陳皮辛苦溫理氣燥濕化痰，使氣順而痰消，共為主藥；輔以茯苓、薏苡仁健脾滲濕，俾濕無所聚，則痰無由生，是兼顧其本之法；竹茹甘苦微寒，清熱滌痰，膽南星味苦性涼，清熱化痰；枳殼味辛苦性寒，寬中行氣，消痰降痞。此三味藥物共為方中佐藥。這三味藥物的配伍使用，鄧?yán)显⒁庥壬?，一則考慮南方地域多濕熱，其痰以濕熱交熾為多；二則可制約其它溫燥化痰藥之熱性，以成“溫和滌痰”之意。使以甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏燥濕化痰，理氣和中，通經(jīng)和絡(luò)之功。組方貴在行而不竣，破不傷正，溫而不熱，涼而不寒。故全方溫和暢利，輕靈通達(dá)，對痰濕痹阻心脈頗為適合。痰濕祛，經(jīng)絡(luò)通，百脈利，氣血和，諸癥自愈。

5.3 活血化瘀丹參收功鄧?yán)险J(rèn)為，冠心病患者之痰濁，往往出現(xiàn)較早，其后影響及血，方成痰瘀互結(jié)之局。從二者的因果關(guān)系來看，常常痰濁在前，為因；而瘀后在后，為果。因此，論治之時更要強調(diào)痰濁的先導(dǎo)作用，突出化痰為主，佐以祛瘀，二者有所偏重，而非等量齊觀。據(jù)此觀點，鄧?yán)显诮M方用藥時用了大量的化痰藥，而只用了一味丹參祛瘀藥。這也是鄧?yán)辖?jīng)過多年臨床觀察和治療反饋而形成的。就廣東地區(qū)冠心病所見，脾虛痰盛者占有相當(dāng)大比例，瘀血雖均有不同程度存在，但治療時如果過用活血祛瘀藥，往往脾胃更傷，痰不易化，而健脾化痰為主佐用活血，則可避免此弊。正因為如此，鄧?yán)喜胖鲝堉委熖叼鐾r重在化痰，輔以祛瘀。故在本方中在用多味化痰藥的同時，只配用了一味丹參。本品降而行血，善入血分，能通血脈，化瘀滯、消癥積，去瘀生新，行而不破，活中有養(yǎng)，故有“一味丹參飲，功同四物湯”之說。如此與祛痰藥配伍，雖各有所偏，卻相輔相成，共成祛痰化瘀，痰瘀同治，通經(jīng)活絡(luò)，宣痹止痛之劑。瘀血祛，經(jīng)絡(luò)通，心脈暢，其癥自愈。

綜上所述，可以看出，鄧?yán)险{(diào)治此案，辨證精心，立法嚴(yán)謹(jǐn)，配伍縝密，用藥巧妙入微，故方簡效宏。如此之沉疴重癥，用藥僅7劑諸癥大減，后稍事調(diào)理月余而愈。鄧?yán)厦钍只卮褐g(shù)，足資借鑒。

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[20]李劍穎,趙丹丹,楊建宇.國醫(yī)大師驗案良方·心腦卷[M].北京:學(xué)苑出版社,2010:13-14.

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2011年12月8日

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1672-2779（2012）-12-0005-03

：韓世輝

2012-04-30）

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