直腸癌30例誤診分析

遲銘竹

（吉林省伊通滿族自治縣民族醫(yī)院消化內(nèi)科，伊通滿族自治縣130700）

直腸癌在臨床上常常發(fā)生誤診、漏診。我院2000年1月至2011年12月共收治直腸癌患者154例，誤診、漏診30例，現(xiàn)討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例，男18例，女12例；年齡23～81歲，平均56歲，40歲以上25例。排便習慣改變8例，血便26例，粘液血便10例，膿血便15例，便秘6例，里急后重10例，腹痛16例，大便變形8例，腹部包塊4例，下腹部壓痛15例。

1.2 誤診情況 誤診為痢疾13例，腸炎2例，腸梗阻6例，內(nèi)痔3例，闌尾炎1例，下消化道出血2例，壞死性腸炎1例，結腸癌1例，直腸息肉1例。其中患者自誤13例，基層醫(yī)院誤診12例，市級以上醫(yī)院誤診5例。誤診時間2個月至2年。

1.3 方法 本組30例行根治性切除術，切除標本經(jīng)病理學檢查確診為直腸腺癌。

2 結果

直腸指診：癌腫距肛緣3.0～10.0cm27例，11.0～15.0cm3例。癌腫呈1.5～7.0cm×2.0～5.0cm，形態(tài)不規(guī)則，多數(shù)呈菜花樣，少數(shù)為潰瘍狀，固定、質硬、易出血。位于直腸右側壁18例，左側壁10例，后位2例。

3 討論

直腸癌在整個消化道腫瘤中是僅次于胃癌的高發(fā)惡性腫瘤。在古代中醫(yī)文獻中就有相關于直腸癌的描述。清·祁坤云：“臟癰痔，肛門腫如饅頭，兩邊合緊，外堅而內(nèi)潰，膿水常流。此終身之疾，治之無益”。“鎖肛痔，肛門內(nèi)外如竹節(jié)緊鎖，形如海蟄，里急后重，便糞細而帶匾，時流臭水。此無治法?！彼霭Y狀體征與直腸癌相似。明·陳實功云：“蘊毒結于臟腑，火熱流注肛門，結而為腫，其患痛連小腹，肛門墜重，二便乖違，或瀉或秘，肛門內(nèi)蝕，串爛經(jīng)絡，污水流通直孔，無奈飲食不餐，作渴之甚，凡犯此未得見其有生”。描述了直腸癌進展過程。古代文獻多認為，本類病證由飲食起居不節(jié)、感受外邪及情志因素等多種原因綜合作用所引起［1］。

3.1 直腸癌誤診的原因 雖然部位淺表容易確診，但臨床上經(jīng)常出現(xiàn)誤診和漏診。

3.1.1 患者自己誤診 病人雖有排便習慣的改變，便血、粘液血便等易與腸炎、痢疾等消化道疾病相混淆，自己誤診為腸炎、痔瘡等。特別是中青年體質好的患者有麻痹、僥幸心理，未予以重視；病人不愿接受直腸指診，特別是女性畏懼、怕羞，致拖延而誤診；老年患者忍耐性強，反應差，不積極就診而拖延；病人因條件受限，于晚期就診。本組中有13例系因自己忽視而致誤診。

3.1.2 醫(yī)源性誤診漏診 ①對直腸癌認識不足：直腸癌雖發(fā)病率高，但早期病變僅限于粘膜層及粘膜下層時，臨床上多缺乏明顯癥狀和體征。直腸癌發(fā)展較慢，起病距出現(xiàn)典型癥狀可有相當長時間。早期癥狀為排便次數(shù)增多、混有粘液血便，與痢疾、腸炎、痔等癥狀相似。另外，醫(yī)生對直腸癌缺乏認識，對所出現(xiàn)的癥狀和體征未進行認真分析，做出錯誤判斷，如見便血就診為痔出血，見腹瀉、粘液血便則診為腸炎，見粘液膿血便就診為痢疾等。有報告，誤診為菌痢、腸炎、痔、阿米巴痢疾者占75.8%～91.2%。②詢問病史不仔細，體檢不認真：有的醫(yī)生對患者出現(xiàn)血便、粘液便、腹瀉等，僅憑大便常規(guī)有膿細胞、紅細胞、白細胞，即盲目診斷為腸炎、痔等。也有的并發(fā)感染，經(jīng)抗感染治療暫時緩解癥狀，便誤認為病已治愈，造成延誤診斷。③不重視直腸指診：有的雖做直腸指診，但方法不對，簡單從事，漏掉腫物；有的過分忽視年齡因素，對青少年忽略發(fā)生癌腫的可能性。

3.1.3 直腸癌缺乏特異性癥狀 直腸癌的直腸刺激癥與痢疾、腸炎等消化系疾病的癥狀易混淆，當癌腫破潰并發(fā)感染時更是如此。無特異性癥狀和體征，也是造成誤診的原因。

3.1.4 病理學檢查取材不當 主要是活檢時取材位置方法不對，又缺乏多次、多處復查。如本組有2例疑診者，取2～3次活檢后才確診為直腸癌。

3.2 提高直腸癌早期診斷率

3.2.1 加強防癌治癌的科普宣傳 普及防治直腸癌的基本知識，提高病人和醫(yī)生對直腸癌的認識水平，這對早期診斷直腸癌有重要意義。

3.2.2 加強醫(yī)生的責任心 詢問病史要仔細，查體要認真，臨床上發(fā)現(xiàn)病人有便血、粘液血便、腹瀉、腹痛時應加以認真鑒別，并結合輔助檢查幫助最后確診。

3.2.3 常規(guī)做直腸指診檢查 臨床上對有直腸刺激癥狀及直腸梗阻癥狀的病人，要常規(guī)做直腸指診檢查，這對確診直腸癌有重要意義。直腸指診檢查 （下稱指診）對低位直腸癌 （距肛緣10.0cm以內(nèi)）及中位直腸癌 （距肛緣10.0～12.0cm）容易捫及，診斷率可達80%～90%；指診還可直接了解腫瘤的大小、范圍、形態(tài)、浸潤程度等情況。指診捫及癌腫，對設計手術方式及估計預后有相當大的實用價值；指診對直腸癌與泌尿外科、腹部外科、婦產(chǎn)科等其他疾病的鑒別診斷有重要作用；指診疑為直腸癌者，應充分利用輔助檢查，如高位直腸癌可應用直腸鏡、乙狀結腸鏡、結腸鏡及細胞學涂片及病理活檢等，進一步確診；對患 “痔”多年的中老年患者，更應明確診斷，排除直腸癌的可能。指診是肛腸科疾病的基本檢查方法，無絕對禁忌癥，簡單、可靠、易行，確診率高。

直腸指診時應注意以下幾點：檢查前認真詢問病史，結合病史仔細進行檢查，不漏掉陽性腫物；指診時注意直腸各壁，有次序地從右→前→左→后一周反復觸診。特別注意檢查后壁，否則易漏掉高位或后位直腸癌。當指診懷疑有癌變時，可變換體位進行檢查，有時在增加腹壓時，方可觸到高位直腸癌。指診時若指套上有血跡，但各位置觸不到病變時，可采用其他措施進一步檢查，或反復多次指診檢查。臨床醫(yī)生對不明原因的便血、腹瀉、貧血及大便習慣改變者，要及早進行直腸指診、直腸鏡、乙狀結腸鏡及病理學檢查。

3.2.4 病理學檢查應注意的問題 在腫塊邊緣和基底部各取1塊組織，或在4邊取4塊基底部組織。有時可多次 （2～5次）和多處取活檢。本組2例取活檢2～3次，最后腫塊定性為直腸癌。如指診或鏡檢中發(fā)現(xiàn)新生物或腸粘膜異常，應做病理活檢，單憑咬取活檢的陽性率只有40%～60%，且不能判斷癌的侵犯深度。因此主張對可疑隆起型病變做腫瘤全切除，切除范圍深達固有肌層，并將切除標本的連續(xù)切片送病理檢查。

3.2.5 常規(guī)做鋇灌腸檢查 對已確診或可疑高位直腸癌者及對某些癥狀仍不能作滿意解釋時，都應常規(guī)做鋇灌腸檢查。此項檢查不但可確診低、中、高位直腸癌，還可及時發(fā)現(xiàn)全結腸的腫瘤及畸形等疾病。

［1］江濱，丁義江.中醫(yī)文獻對直腸癌病因病機的探討［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2009，11（4）：5－7.