社會保險法對社會保障權(quán)實現(xiàn)的影響:對“剖腹自醫(yī)”事件的反思

● 章惠琴

近年來，“為妻鋸?fù)取?、“自助透析”一類的悲壯之舉時有發(fā)生，而最震撼國人的要數(shù)吳遠碧的“剖腹自醫(yī)”。 重慶農(nóng)婦吳遠碧患“布查氏綜合癥”，八年前花掉了家里大部分積蓄才得以在醫(yī)院手術(shù)抽出50多斤腹水。當(dāng)她面對再次腹脹如鼓，因無力負擔(dān)五萬元的手術(shù)費，用菜刀剖開自己的肚子，放出腹部積水自醫(yī)。吳遠碧的事情經(jīng)媒體披露后，重慶市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度關(guān)注，要求全力救治。但最終還是沒有留住吳遠碧病弱的身軀，2011年6月2日她在作出揮刀自剖這一驚世舉動的第26天走到了生命的盡頭。有句古老的法諺說“遲來的正義不是正義”，對吳遠碧來說，事前的保障遠比事后的救助重要得多。

此事發(fā)生在《社會保險法》即將實施之際，讓人唏噓。憲法明文規(guī)定公民在疾病的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利，國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。那么吳遠碧有病難醫(yī)的制度根源何在？剖腹自醫(yī)又帶給我們怎樣的法律思考？

一、“剖腹自醫(yī)”事件的原因分析

吳遠碧剖腹自醫(yī)事件見報后媒體紛紛評論，有指責(zé)救助制度缺位，更多指責(zé)農(nóng)民工醫(yī)保制度的缺失。農(nóng)民工吳遠碧是否真的被排除在了醫(yī)療保障制度之外？

吳遠碧所在的重慶市已建立了較完整的醫(yī)療保險體系，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險 （2007年在九龍坡區(qū)等五區(qū)試點）三類，參保范圍是具有重慶市城鄉(xiāng)戶籍的農(nóng)村居民和不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民。對于像吳遠碧這樣的農(nóng)民工來說，可以選擇回家鄉(xiāng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險或者在城市參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險。

吳遠碧一家1989年在重慶市區(qū)打工，2007年開始就可參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，但是他們并沒有選擇參加。其原因主要有三方面：一是吳遠碧不愿辦理暫住證。重慶市規(guī)定辦理暫住證每人每月需繳5元“暫住人口治安管理費”，吳遠碧一家辦理暫住證一年要繳240元，比他們兩個月的房租還多，無疑是一筆巨款。二是吳遠碧無力繳納保險費。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的繳費標準是每人每年120元，須以家庭為單位參保。吳遠碧一家每年需繳納480元的保險費，他們無力承擔(dān)。三是吳遠碧不信任醫(yī)保制度。繳了這不菲的醫(yī)保錢，能否獲得有效救助，仍然是不盡如人意。不管是吳遠碧第一次手術(shù)的重慶西南醫(yī)院還是剖腹后被送進的重慶中醫(yī)院，都是三級甲等醫(yī)院，門診報銷比例為15%，住院報銷比例也只有40%。即便繳納了醫(yī)療保險，5萬元的手續(xù)費報銷了40%，其余60%又如何承擔(dān)？

吳遠碧可以參加醫(yī)療保險卻沒有參加，折射的是制度的合理性。

重慶為填補非就業(yè)居民沒有基本保險的制度空白，實現(xiàn)社會保險的全覆蓋，2007年實施了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，2009年實施了城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險制度。2011年7月我國實施的社會保險法新增居民保險制度，將吳遠碧所在的重慶的城鄉(xiāng)居保制度修改為城鎮(zhèn)居保制度后向全國推廣。

作為居民自愿參加的社會保險制度，不具有強制性，需要依靠制度本身的合理性來吸引社會成員參加。社會保險權(quán)權(quán)利與義務(wù)高度關(guān)聯(lián)的屬性決定了社會成員要想獲得 “福利”，必須先履行繳費義務(wù)，多投多得。因此，這樣的制度設(shè)計既無法吸引低收入群體參保，也無法滿足中高收入群體的社會保障需求。無固定職業(yè)、無穩(wěn)定收入的居民往往沒有足夠的繳費能力，不愿繳費。這就造成了全國各地象吳遠碧這樣的普通勞動者難以享受保險待遇。而對于經(jīng)濟富裕的居民如全職太太，可以選擇參加商業(yè)保險以取得較高的保障待遇。

同時，居保制度的繳費補貼安排也會造成潛在的不公。政府對于參保居民通過財政轉(zhuǎn)移支付的方式給予繳費補貼，但是像吳遠碧這樣無力參保卻更需要獲得補助、保障的居民，因為不投保而無法享受中央、地方政府的財政補貼，長期以往形成的“馬太效應(yīng)”將造成更大的不公平。

二、社會保險立法之爭：全國一統(tǒng)還是因地制宜

對于如何保障社會成員的社會保險權(quán)利，實現(xiàn)“全覆蓋”戰(zhàn)略目標，在實踐中一直存在爭議，焦點主要集中在兩種覆蓋方式的選擇上：“統(tǒng)派”主張全國一統(tǒng)，“分派”主張因地制宜。“統(tǒng)派”主張重構(gòu)當(dāng)前的社會保險制度，打破城鄉(xiāng)界限和職業(yè)界限，跨越戶籍制度的樊籬，建立基于國民身份的單一基本保險制度，即全國一個制度、一種規(guī)則?！胺峙伞敝鲝埍Ａ舾鞯匾虻刂埔说纳鐣ｋU制度，待將來條件成熟時再加以整合形成統(tǒng)一的保險制度。

（一）社會保險法立法初期：“因地制宜”占上風(fēng)

由于沒有法律的統(tǒng)一規(guī)定，給了地方創(chuàng)新模式以空間。就綜合保險制度而言，對于外來從業(yè)人員，要么完全將其排除在城鎮(zhèn)職工社會保險之外，實行無社會保障的超低成本用工；要么完全對外來從業(yè)人員實行市民待遇，享受與本地職工相同的社會保險標準，同時其負擔(dān)與本地職工相同的繳費義務(wù)。實踐中發(fā)現(xiàn)前者有害外來從業(yè)人員社會保障權(quán)的實現(xiàn)，后者普遍存在社會保險收繳率低的問題。

上海在這方面采取折中模式，對外來從業(yè)人員實行與本地職工有差別的社會保險制度，繳費水平、保障水平低于本地職工，雖然從社會公平角度看有妨礙公平之嫌，但是在權(quán)利義務(wù)對等原則下，充分平衡外來從業(yè)人員的就業(yè)能力與社會保險待遇。在當(dāng)前利益與長遠利益相結(jié)合基礎(chǔ)上設(shè)計的低繳費低待遇模式，實踐證明實現(xiàn)了低標準廣覆蓋，長期以來并沒有遭致外來從業(yè)人員群體的集體反對，相反參保率節(jié)節(jié)攀升。通過為不同類型勞動者設(shè)計有針對性的社保制度，先將他們覆蓋于制度下，時機成熟后提升待遇的做法，為實踐所肯定。

地方的成功實踐給了理論界和實務(wù)界信心，“分派”主張在社會保險法草案的一審稿中明顯占據(jù)上風(fēng)，“在首次提交全國人大審議的社會保險法草案中，延續(xù)以往“碎片化”的社會保險制度，保留不同社會群體的多種社?？蚣??！?/p>

（二）社會保險法頒布：“全國一統(tǒng)”奏凱旋

上海社保赤字日益嚴重，廣東社保盈余逐年累增，兩地模式形成鮮明對比。上海模式成為“統(tǒng)派”學(xué)者靶心，認為上海是養(yǎng)老保險制度“碎片化”程度最為嚴重的城市之一，主張統(tǒng)一的制度可以解決赤字困境?！敖y(tǒng)派”同時認為，如果保持各地模式，將會產(chǎn)生社會動蕩，“碎片化社保制度是導(dǎo)致法國和歐洲許多國家經(jīng)常出現(xiàn)動蕩的一個制度根源。”法國會出現(xiàn)動蕩是因為部分人福利過高，需要從高福利人身上剝離部分利益，“特殊制度”的繳費水平較低，待遇水平較高，這就需要降低“特殊制度”的待遇水平，提高他們的繳費標準。這當(dāng)然就觸犯這部分群體的切身利益。但事實上，中國并不存在這樣的問題，鐵道、煤炭、電力、銀行等基本養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌已逐步移交地方省級統(tǒng)籌管理，現(xiàn)在唯一的特殊制度就是機關(guān)、事業(yè)單位人員的社會保險制度。如果要去碎片化，應(yīng)該將這部分人納入城鎮(zhèn)職工社會保險中。這不存在技術(shù)難題或者理論上的障礙，關(guān)鍵在于中央政府的決心。恰恰相反，法國的罷工游行、由希臘引爆的歐洲主權(quán)債務(wù)危機啟示我們，福利一旦給了很難收回，待遇標準上去了，也將很難下降。

隨著草案的審議和向社會公開，“統(tǒng)派”主張逐漸成為草案修改主導(dǎo)思想。2008年社保法二審確立養(yǎng)老保險逐步全國統(tǒng)籌；2009年《農(nóng)民工參加基本養(yǎng)老保險辦法》和《城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》同時公開征求意見，后者于2010年起施行，而前者不了了之；社保法三審增加了新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險和城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險的相關(guān)規(guī)定。在社會保險法立法過程中，“統(tǒng)派”聲音占據(jù)了主導(dǎo)地位，社保法最終以整合“碎片”，大一統(tǒng)為目標，試圖通過針對城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的三種制度設(shè)計來解決社會成員社會保險的全覆蓋問題；而“分派”觀點在立法轉(zhuǎn)向、法律公布后于公開材料中銷聲匿跡，“分派”學(xué)者集體沉默，頗耐人尋味。

（三）社會保險法實施：冰火兩重天

社會保險法頒布反響熱烈，媒體好評如潮，但社保法的實施情況卻不盡如人意。各地紛紛取消各類保險制度，按社保法規(guī)定重構(gòu)地方社保體系。以上海為例，綜保、鎮(zhèn)保采取過渡政策，三到五年內(nèi)過渡為城保。這樣做的結(jié)果使企業(yè)社會保險成本上升，參保意愿降低，用工需求減少。據(jù)報道，上海郊區(qū)用人單位，企業(yè)承擔(dān)部分為每個月300至800元左右，個人承擔(dān)為每月100至200元左右。相對于之前每個月200元的綜合保險，企業(yè)用工成本提高，用工壓力增大。一些中小企業(yè)不堪重負，辭退現(xiàn)象集中。農(nóng)民工群體收入低，社保法把他們納入了高繳費高待遇的城鎮(zhèn)職工社會保險制度體系內(nèi)，勞動者由個人不繳費到繳納保險費，當(dāng)期收入下降，對本已艱難的生活來說無疑是雪上加霜，而遠期利益卻也因社?；鸪嘧?、個人賬戶空賬運行充滿了不確定因素。廣東的農(nóng)民工的高繳費高待遇，但“對社會保障制度心存疑慮，擔(dān)心繳納的養(yǎng)老保險金日后收不回來”，“退保潮”已持續(xù)多年。

無論是企業(yè)還是勞動者，社保法使他們壓力徒增，試想這樣的法律能得到他們的嚴格遵守嗎？當(dāng)我國的一些制度設(shè)計與現(xiàn)實生活相背離時，最終現(xiàn)實生活會對其加以改變。在勞動領(lǐng)域，我國許多法律制度都是以修正自己的方式向現(xiàn)實生活的客觀規(guī)律妥協(xié)。當(dāng)社保法選擇了高標準，最終的結(jié)果必然就是寬執(zhí)法，窄覆蓋。這從最高人民法院關(guān)于審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋 （三）中已經(jīng)可以窺見一斑，法院將因欠繳拒繳等引發(fā)的社保糾紛拒之門外。現(xiàn)代法治的一個基本命題是，司法是權(quán)利的最終救濟方式和法律爭議的最終解決方式，但是社會保險費欠繳拒繳糾紛將無法得到司法救濟，社會保險法的實施前景堪憂。

三、“剖腹自醫(yī)”事件的法律啟示

（一）社會保險法立法不能脫離國情

中國仍是發(fā)展中國家，立法必須立足現(xiàn)實，不能脫離實際去是追求大一統(tǒng)，盲目移植西方法律。2010年我國人均GDP4382美元，全球排名94位；至2009年，城鎮(zhèn)化率為46.4%；有1.5億人未達到聯(lián)合國一天一美元收入的標準。所以，我們現(xiàn)在脫離中國國情與發(fā)達國家接軌，應(yīng)當(dāng)認真反思當(dāng)下建立全國一統(tǒng)的社會保險制度條件是否成熟，時機是否恰當(dāng)。實際上，國外很多國家如美國，其社會保障的發(fā)展也是循序漸進的。

美國1935年頒布《社會保障法》，按當(dāng)時的美元價格，美國的人均GDP是6000美元。城鄉(xiāng)人口的比例約為56%和44%。不論經(jīng)濟指標還是城鎮(zhèn)化率都高于我國，但是1935年立法也只將所有商業(yè)和工業(yè)系統(tǒng)65歲以下工人納入社會保障的范圍，并非全部勞動者。1940年參加老年社會保障計劃的人數(shù)占勞動力總數(shù)的43.5%，直到1990年才確立了覆蓋城鄉(xiāng)的統(tǒng)一的社會基本養(yǎng)老保險制度，前后經(jīng)歷了55年。反觀我國，以養(yǎng)老保險為代表的社會保險制度建立僅有20年，其間又充滿坎坷與教訓(xùn)，社會保險制度的改革必須慎之又慎。

（二）社會保險法立法應(yīng)重視公民利益

作為社會保險中核心險種的養(yǎng)老保險，籌資模式為部分積累制，以支定收，略有結(jié)余。國家沒有承擔(dān)社保改革的轉(zhuǎn)制成本，“老人”所需的養(yǎng)老金和“中人”所需的過渡性養(yǎng)老金在資金來源上并沒有按照理論上所闡明的“由國家全額承擔(dān)”，因此一直以來都是通過不斷提高養(yǎng)老保險繳費比例來籌集資金。上海養(yǎng)老保險繳費比例已達30%，遠遠超出基本養(yǎng)老保險繳費20%的國際警戒線，依然無法緩解社?；鸪嘧謫栴}，歷史欠賬已導(dǎo)致社保基金問題相當(dāng)嚴重。因此，社保法首次明確了政府責(zé)任，規(guī)定國有企業(yè)、事業(yè)單位職工視同繳費年限期間基本養(yǎng)老保險費由政府承擔(dān)；養(yǎng)老保險基金出現(xiàn)支付不足時，政府給予補貼。這種做法值得贊賞，但也意味著政府面臨難以承受的財政壓力。以遼寧2001年改革為例，遼寧“做實”個人賬戶三年后，出現(xiàn)資金不足，為彌補當(dāng)期支付形成的支出缺口，國家和地方財政分別承擔(dān)缺口部分的75%和25%。自2001年至2003年中央財政每年定額補助遼寧14.4億元。但是此后這部分資金一直沒有到位。為了抗壓，遼寧各地只得繼續(xù)挪用個人賬戶資金，并進行大面積的“擴面征繳”。10年后，遼寧為了紓解社保資金壓力亦使進行的改革回歸原點。

政府在制定社保法時恐對此壓力早有預(yù)料，所以社保法并沒有規(guī)定政府需采取財政投入的方式彌補歷史欠賬，而是通過千方百計追求收支平衡來履行所承擔(dān)的社會保險債務(wù)的法定義務(wù)。主要表現(xiàn)為：在社會保險繳費方面，著力擴大社會保險范圍，將全民納入調(diào)整范圍，提高籌資能力。社保法擴面雖可以緩解當(dāng)前社保基金的支付危機，保障當(dāng)下城鎮(zhèn)退休職工的養(yǎng)老保險權(quán)利，但比城鎮(zhèn)退休職工生活更困難的農(nóng)民工群體卻面臨著當(dāng)期收入下降、遠期收益無保障，可能產(chǎn)生窮人補貼富人的效果，有“劫貧濟富”之嫌；在社會保險待遇方面，控制待遇水平，適當(dāng)提高小概率事件的保險待遇，比如喪葬補助金、供養(yǎng)直系親屬救濟金，原來規(guī)定只有退休人員由基金支付，社保法規(guī)定在職人員、退休人員均由基金支付等；在社會保險監(jiān)管方面加強監(jiān)管，加大對違法的處罰力度。

“中國改革中的一個基本模式，如同醫(yī)療體制的改革一樣，一些領(lǐng)域的改革事實上不是以建立一種新體制為目標，而是以減輕財政包袱為目標?！鄙鐣Ｕ蠙?quán)是憲法規(guī)定的公民權(quán)利，政府部門利益不能取代公民利益，應(yīng)被立法重視，反之，社會效果令人擔(dān)憂。

總之，統(tǒng)一的社保制度有著不可否認的重要意義，但制度設(shè)計必須講究科學(xué)性與可持續(xù)性。我國地區(qū)發(fā)展、城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡，貧富差距懸殊，試圖用統(tǒng)一的制度去覆蓋全體社會成員，公平將僅僅停留在紙面上，將使更多弱勢社會成員游離于社會保險制度之外。地方因地制宜的社會保險制度是在不同歷史時期，為解決特定人群的社會保險問題而設(shè)立的，這符合分階段、分步驟將所有人群納入社會保障體系的初衷，借助時間可以消化制度設(shè)計帶來的不公平。我國當(dāng)前最大的任務(wù)應(yīng)該是提升統(tǒng)籌層級，在省級統(tǒng)籌運行成熟時再考慮去碎片化問題，過早追求大一統(tǒng)將會危害社會成員社會保障權(quán)利的實現(xiàn)。

1.《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》。

2.王珊、李丹：《怪病磨人 用命賭一次！她舉起菜刀劃開自己的肚子》，載《重慶晨報》，2011年5月16日。

3.《關(guān)〈于調(diào)整重慶市九龍坡區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險實施細則（試行）〉的通知》。

4.鄭秉文、齊傳君“《社保制度走到十字路口：“大一統(tǒng)”還 是 “ 碎 片 化 ”》，http://finance.ifeng.com/roll/20090122/336626.shtml.

5.王玨磊：《社保法出臺 意在全國統(tǒng)籌》，《時代周報》，2010年11月4日。

6.孫國玉、耿樹艷、陳雷：《養(yǎng)老金制度變遷及碎片化探緣》，載《保險研究》，2010 年第 9 期。

7.鄭秉文：《從法國大罷工和解 談中國碎片化社保》，載《百度文庫》，2011年9月1日登錄訪問。

8.《珠三角遭遇農(nóng)民工“退保之困”》，http://finance.sina.com.cn/money/insurance/bxsb/20050623/10001715846.shtml，2011年10月29日登錄訪問。

9.董保華主編：《勞動合同研究》，中國勞動社會保障出版社，2005年版。

10.吳俊：《論司法最終解決原則——民事訴訟的視角》，載《法治論壇》，2008 年第 1 期。

11.胡務(wù)：《美國城鄉(xiāng)社會養(yǎng)老保險接續(xù)模式的演變》，載《中國社會保障》，2011年第4期。

12.李超民：《美國社會保障制度》，上海人民出版社。

13.黎然：《遼寧養(yǎng)老金改革受挫 十年重回原點》，載《經(jīng)濟觀察報》，2011年8月15日。

14.周克成：《現(xiàn)行社保制度的“劫貧濟富”效果》，載英國《金融時報》中文網(wǎng)，2011年09月22日。

15.孫立平：《醫(yī)改失敗 一場只有輸者的戰(zhàn)爭》，載《經(jīng)濟觀察報》，2005年9月7日。