ICU患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防

白利娜

留置中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)目前已成為重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive cure unit，ICU)中最重要的治療與監(jiān)測(cè)措施之一，較留置外周靜脈導(dǎo)管具有可進(jìn)行快速輸液、使用血管活性藥物、監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)等優(yōu)勢(shì)。而長(zhǎng)期留置可能會(huì)發(fā)生感染、血栓形成、穿刺處皮膚壞死等并發(fā)癥，其中導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter-related bloodstream infec-tion，CRBSI)最常見(jiàn)且最嚴(yán)重［1］。CRBSI一旦發(fā)生即可能導(dǎo)致患者住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)和病死率增加等嚴(yán)重后果。因此，預(yù)防CRBSI的發(fā)生始終是臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。

1 CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床上CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)為:留置靜脈導(dǎo)管的患者有感染的表現(xiàn)，至少有一次外周血培養(yǎng)陽(yáng)性，排除其他感染來(lái)源。

2 CRBSI的相關(guān)危險(xiǎn)因素

CVC表面因存在包括纖維蛋白、膠原蛋白、血小板等在內(nèi)的薄膜覆蓋而易致細(xì)菌定植。導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌感染來(lái)源分為腔內(nèi)、腔外，分別是短期(＜15 d)、長(zhǎng)期導(dǎo)管感染的主要原因。細(xì)菌可分泌多糖、蛋白質(zhì)而形成菌膜，逃避抗生素的殺傷和機(jī)體免疫的清除。菌膜脫落還可致細(xì)菌血流播撒。此外，患者的危重程度、免疫等因素，導(dǎo)管類(lèi)型、置管操作及護(hù)理等均為CRBSI的影響因素。

2.1 導(dǎo)管相關(guān)因素

2.1.1 置管部位CVC最常見(jiàn)的置管部位有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。不同部位皮膚表面菌群密度差異可能是影響CRBSI發(fā)生率的原因之一，故選擇置管部位時(shí)需考慮并發(fā)癥發(fā)生率及患者自身。如有無(wú)心血管疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況等。頸內(nèi)靜脈的機(jī)械并發(fā)癥較少，常用于機(jī)械通氣或存在肺部基礎(chǔ)疾病的患者［1］。一般認(rèn)為，導(dǎo)管相關(guān)性局部感染及CRBSI的發(fā)生率為股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈。鎖骨下靜脈導(dǎo)管的感染率最低仍是得到公認(rèn)的，可作為留置CVC的首選。

2.2.2 導(dǎo)管結(jié)構(gòu) CVC包括單腔、雙腔、多腔、隧道式、漂浮式肺動(dòng)脈導(dǎo)管等。使用雙腔、多腔CVC可同時(shí)輸注各種不可混合的藥物或用于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等。與單腔CVC相比，導(dǎo)管管腔數(shù)目越多，CRBSI的發(fā)生率就越高，這可能與增加導(dǎo)管感染途徑有關(guān)。選擇CVC時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者不同情況考慮是否需雙腔、多腔導(dǎo)管，以盡量減少發(fā)生CRBSI的可能。

2.1.3 導(dǎo)管材質(zhì)CVC的材料需有良好的生物相容性、化學(xué)穩(wěn)定性、可變形性，且對(duì)X線不透光。為減少細(xì)菌定植與感染的發(fā)生，抗生素導(dǎo)管已越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，2002年美國(guó)疾控中心關(guān)于預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的指南也提出，成人CVC置管時(shí)間超過(guò)5 d則建議使用抗生素導(dǎo)管。

2.2 操作與護(hù)理的集束化預(yù)防措施置管過(guò)程和日常護(hù)理既是預(yù)防CRBSI的重要環(huán)節(jié)，也是最易發(fā)生局部或?qū)Ч芪廴镜牟僮鳌Ｒ虼擞袑W(xué)者提出了“集束化預(yù)防”的概念，包括嚴(yán)格的手衛(wèi)生，應(yīng)用2%氯己定和 70%乙醇混合液消毒皮膚，最大消毒屏障，及時(shí)定期更換輔料，無(wú)菌不接觸原則，每日評(píng)估以及時(shí)拔除無(wú)需留置的導(dǎo)管等，可使CRBSI的發(fā)生率下降54.1%～78.0%。

手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防患者與患者之間及醫(yī)護(hù)人員與患者之間發(fā)生交叉感染的重要環(huán)節(jié)，是控制包括CRBSI在內(nèi)的院內(nèi)感染的基礎(chǔ)。但常因工作量過(guò)大、重視程度不夠等原因而被忽視。對(duì)ICU人員定期針對(duì)手衛(wèi)生進(jìn)行強(qiáng)化教育和培訓(xùn)后，手衛(wèi)生的依從性從35.1%明顯升高至60.7%，可顯著降低CRBSI的發(fā)生率［3］。

2.3 置管技術(shù)與導(dǎo)管更換操作者置管技術(shù)的熟練程度與CRBSI直接相關(guān)。對(duì)操作者有針對(duì)性地多次培訓(xùn)也可降低CRBSI的發(fā)生率，相比之下，單次的培訓(xùn)只能起到短暫的作用。

2.4 抗生素封管為避免長(zhǎng)期留置的CVC因血液凝固而阻塞，在閑置時(shí)常規(guī)使用抗凝試劑進(jìn)行導(dǎo)管封閉。肝素是多年來(lái)最常用的封管藥物，而近年來(lái)發(fā)現(xiàn)同時(shí)使用抗生素封管可降低CSBSI的發(fā)生率。目前有慶大霉素、頭孢菌素、萬(wàn)古霉素封管方法。一般使用較高濃度的抗生素封管以維持最大的抗菌活性及穿透菌膜。抗生素封管對(duì)減少導(dǎo)管感染、菌血癥、膿毒血癥有明顯優(yōu)勢(shì)?？股胤夤芤灿斜锥?，如產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性、藥物過(guò)敏及不良反應(yīng)。在嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作的前提下，對(duì)反復(fù)感染的患者推薦使用抗生素封管，但不推薦常規(guī)使用抗生素封管預(yù)防CRBSI。目前使用抗生素封管治療CRBSI還需更多的研究進(jìn)一步探索其有效性及安全性。CRBSI是ICU中院內(nèi)感染的主要原因之一。使用集束化預(yù)防措施，盡可能選擇鎖骨下靜脈置管及使用單腔導(dǎo)管，可減少CRBSI的發(fā)生率。合理地選擇抗生素涂層導(dǎo)管及使用抗生素封管也可對(duì)預(yù)防CRBSI起到一定作用。CRBSI不但危及患者生命安全，也增加醫(yī)療成本，需引起ICU醫(yī)師及包括所有護(hù)理人員在內(nèi)的整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的重視，不斷提高防范意識(shí)才能更好地預(yù)防CRBSI。

[1]Paoletti F,Ripani onelli M,et al.Central venous catheters.Observations on the and its complications[J].Minerva Anestesiol,2005,71(9):555-560.

[2]管軍,張群,林兆奮.綜合性ICU導(dǎo)管相關(guān)性醫(yī)院感染及相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(12):1692-1694.

[3]耿賀梅,馮敏,劉向欣,等.2008-2009年ICU醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)分析與控制對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(14):2030-2032.