醫(yī)學(xué)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和醫(yī)患關(guān)系認(rèn)識(shí)的調(diào)查與改進(jìn)嘗試

張海鄰，鄭亞兵，傅優(yōu)揚(yáng)，梁志強(qiáng)

(溫州醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 溫州 325027)

·教育教學(xué)管理·

醫(yī)學(xué)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和醫(yī)患關(guān)系認(rèn)識(shí)的調(diào)查與改進(jìn)嘗試

張海鄰，鄭亞兵，傅優(yōu)揚(yáng)，梁志強(qiáng)

(溫州醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 溫州 325027)

目的：了解醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和醫(yī)患溝通知識(shí)掌握的現(xiàn)狀，為教學(xué)醫(yī)院制定相應(yīng)的措施提供依據(jù)。方法對(duì)132名醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和醫(yī)患溝通認(rèn)識(shí)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果大部分醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生認(rèn)為醫(yī)療是個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，目前醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患溝通是改善醫(yī)患關(guān)系的重要方法，期待學(xué)校能加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和醫(yī)患溝通教育。結(jié)論醫(yī)學(xué)院校應(yīng)將醫(yī)患溝通學(xué)列入必修課，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范教育，在實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中注重醫(yī)患溝通模擬教育和考核。

醫(yī)患溝通；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)學(xué)生

Abstract: [Objective] To realize current situation about medical students’ cognition of medical risk prevention and mastery of physician-patient communication skill. [Method] A questionnaire survey was carried out in132 medical internship about cognition with medical risk prevention and physician-patient communication. [Result] Majority of the surveyed internship believed that health care was a high risk profession. At present, there is a trouble relationship between physician and patient. So, communication is an important way to improve this strained relationship. Medical colleges are required to strengthen the education in terms of medical risk prevention and physician-patient communication. [Conclusion] Physician-patient communication study should become a required course in medical college. Teaching hospital should enhance medical risk prevention education and pay attention to physician-patient communication mock training and test.

Keywords: physician-patient communication；medical risk prevention；medical students

隨著社會(huì)的進(jìn)步和人們道德觀念、價(jià)值觀念的變化，醫(yī)患關(guān)系面臨著新的考驗(yàn)。面對(duì)醫(yī)患關(guān)系堪憂的現(xiàn)狀,對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)教育就顯得尤為重要[1]。對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行正面引導(dǎo)和教育，是防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵，也直接關(guān)系到來(lái)來(lái)的醫(yī)患關(guān)系[2-3]。為了解醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和醫(yī)患溝通知識(shí)掌握的現(xiàn)狀，為教學(xué)醫(yī)院制定相應(yīng)的措施提供依據(jù)，我們對(duì)132名醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和醫(yī)患溝通知識(shí)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，分析報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2011年7月在溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)本科生150名，其中臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)95名，醫(yī)學(xué)影像20名，眼科學(xué)10名，中醫(yī)10名，麻醉10名，預(yù)防醫(yī)學(xué)3名、法醫(yī)2名。

1.2 調(diào)查方法

采用問(wèn)卷調(diào)查法。教研室統(tǒng)一制定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和醫(yī)患溝通認(rèn)識(shí)問(wèn)卷調(diào)查表，隨機(jī)發(fā)給在我院實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生，請(qǐng)他們按照統(tǒng)一要求回答相應(yīng)的問(wèn)題。調(diào)查內(nèi)容包括：對(duì)執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)、醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)識(shí)、醫(yī)患溝通的看法、對(duì)目前學(xué)校醫(yī)患溝通教育的建議等共18個(gè)問(wèn)題。

2 結(jié)果

共發(fā)出問(wèn)卷150份，回收145份，有效問(wèn)卷132份，有效回收率88%。

2.1 關(guān)于執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)

被調(diào)查的學(xué)生中，73名(55.5%)認(rèn)為醫(yī)生和護(hù)士均為執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高的職業(yè)，50名(37.8%)認(rèn)為醫(yī)生是高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)；各有53名(40.2%)和54名(40.9%)學(xué)生認(rèn)為外科和兒科是執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)最高的科室；有47名學(xué)生(32.9%)曾經(jīng)在實(shí)習(xí)期間遇到醫(yī)療糾紛；130名學(xué)生(98.5%)認(rèn)為醫(yī)療糾紛會(huì)不同程度影響醫(yī)院及醫(yī)護(hù)工作者的正常工作和生活。

2.2 關(guān)于醫(yī)患關(guān)系

被調(diào)查的132名學(xué)生中，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系有點(diǎn)緊張和很緊張的分別為68名(51.5%)和23名(17.4%)；在導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因上，認(rèn)為患方為主要因素僅有9名(6.8%)，35名學(xué)生(26.4%)認(rèn)為醫(yī)院或醫(yī)生是主要原因，另有88名(66.7%)學(xué)生認(rèn)為其中最主要的原因是政府和媒體。其中有100名(占75.8%)學(xué)生認(rèn)為影響醫(yī)患關(guān)系的主要醫(yī)方因素是醫(yī)護(hù)人員缺乏溝通意識(shí)和技巧，其他還有醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，沒(méi)有遵守醫(yī)療規(guī)章制度和操作規(guī)程(35.6%)、法制觀念淡薄，忽視了患者的知情權(quán)和隱私權(quán)(26.5%)等；非醫(yī)方因素則包括：政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入不足(65.2%)、媒體輿論對(duì)醫(yī)患關(guān)系的負(fù)面報(bào)道(62.1%)、醫(yī)患之間的信任度降低(61.4%)等。

2.3 關(guān)于醫(yī)患溝通

132名學(xué)生中，59名(44.7%)認(rèn)為醫(yī)生很少主動(dòng)開(kāi)展醫(yī)患溝通，51名(38.6%)認(rèn)為醫(yī)生溝通不足；53名(40.2%)認(rèn)為醫(yī)生開(kāi)展的醫(yī)患溝通不是非常有效，48名(36.4%)則認(rèn)為醫(yī)生存在醫(yī)患溝通方法欠缺、溝通不良的情況；只有9名(6.8%)學(xué)生認(rèn)為醫(yī)患溝通和實(shí)習(xí)生無(wú)關(guān)，卻有50名(37.9%)學(xué)生認(rèn)為自己會(huì)比老師更有耐心和親和力。

95名(72%)學(xué)生認(rèn)為學(xué)校雖有醫(yī)患溝通教育，但和實(shí)際有出入；有59名(44.7%)認(rèn)為應(yīng)將醫(yī)患溝通教育列入必修課，只有9名學(xué)生(4.1%)認(rèn)為學(xué)校開(kāi)展醫(yī)患溝通教育不重要或無(wú)所謂；關(guān)于醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力是否應(yīng)被列入各級(jí)考核，55名學(xué)生(41.7%)認(rèn)為很有必要，29名(22%)認(rèn)為沒(méi)有必要。

2.4 其他

關(guān)于醫(yī)療文書(shū)，只有40名(30.3%)學(xué)生認(rèn)為很有必要，有助于診療與病例分析，30名(22.7%)學(xué)生認(rèn)為大部分都沒(méi)有必要，只是醫(yī)方為保護(hù)自己的無(wú)奈之舉；關(guān)于各種檢查，89名(69.4%)學(xué)生認(rèn)為并不是全部有必要，應(yīng)該根據(jù)病人情況調(diào)整，減少病人費(fèi)用。在回答“如果再做一次選擇，你是否仍愿意學(xué)醫(yī)”時(shí)，僅有11名(8.3%)學(xué)生回答“十分愿意”，而有45名(34.1%)回答“不會(huì)”。

3 分析和討論

3.1 關(guān)于執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)患關(guān)系

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生對(duì)醫(yī)療工作的高風(fēng)險(xiǎn)有著清醒的認(rèn)識(shí)，并認(rèn)為執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)可能帶來(lái)醫(yī)療糾紛。這就要求我們?cè)卺t(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段要特別重視執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療安全教育。但本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)的兩個(gè)問(wèn)題同樣值得關(guān)注：一是很多學(xué)生對(duì)學(xué)醫(yī)的選擇產(chǎn)生動(dòng)搖或懷疑，這可能和目前就業(yè)和考研壓力有關(guān)，但也提醒我們要客觀分析行業(yè)現(xiàn)狀，不要過(guò)度強(qiáng)調(diào)執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，要注意適度引導(dǎo)；二是雖然大家認(rèn)為醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)較大，但對(duì)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)和必要的輔助檢查認(rèn)識(shí)尚不一致，要求我們對(duì)實(shí)習(xí)生要加強(qiáng)法律意識(shí)和法律文書(shū)的教育。

在造成醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因上，有66.7%的學(xué)生認(rèn)為是政府和媒體，這樣的結(jié)果引人思考。目前資訊發(fā)達(dá)，各種信息也是良莠不齊，如何正確引導(dǎo)應(yīng)該引起學(xué)校的重視。26.4%的實(shí)習(xí)生認(rèn)為醫(yī)方是醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因，其中醫(yī)患溝通不良是最主要的因素，其中包括醫(yī)生的主動(dòng)性不夠、缺乏有效溝通等，說(shuō)明要強(qiáng)化及重視醫(yī)學(xué)生的溝通技巧培訓(xùn)。

3.2 關(guān)于醫(yī)患溝通教育

醫(yī)學(xué)生是未來(lái)的醫(yī)生，必然要面臨與病人溝通的問(wèn)題。良好溝通的能力是醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生成為一名合格醫(yī)生不可缺少的條件[4]。美國(guó)醫(yī)學(xué)院校十分重視醫(yī)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)，把它列為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)生教育課程重點(diǎn)加強(qiáng)的9項(xiàng)內(nèi)容之一。美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)、美國(guó)醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會(huì)等組織要求醫(yī)學(xué)教育工作者在培養(yǎng)未來(lái)醫(yī)生時(shí)，仔細(xì)講解、傳授、評(píng)估其交流技能，使每一位醫(yī)生不僅具備精湛的醫(yī)術(shù),更具有良好的溝通能力[5]。然而，現(xiàn)今我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育大部分仍停留在對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳授，在培養(yǎng)學(xué)生與患者交流能力方面尚無(wú)相關(guān)系統(tǒng)課程。我校雖然從2008年開(kāi)始開(kāi)設(shè)醫(yī)患溝通選修課，但覆蓋面還不十分廣泛，尤其是選修課主要面對(duì)1～3年級(jí)的學(xué)生，臨床老師的參與性不夠。因此本次調(diào)查中72%的學(xué)生認(rèn)為學(xué)校的醫(yī)患溝通教育理論性過(guò)強(qiáng)，解決實(shí)際問(wèn)題的能力不足，有44.7%的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)將醫(yī)患溝通教育列入必修課，因此醫(yī)學(xué)院校在醫(yī)患溝通教育方面仍有大量的工作要做。

3.3 我們的嘗試

作為醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院，能為醫(yī)學(xué)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和醫(yī)患溝通教育做些什么？我們將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)教育納入醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的教學(xué)內(nèi)容，取得了一些經(jīng)驗(yàn)。

3.3.1 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范教育和溝通知識(shí)培訓(xùn) 在實(shí)習(xí)生進(jìn)點(diǎn)的一周內(nèi)集中培訓(xùn)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科講解醫(yī)患糾紛及其對(duì)策、我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)成因分析方法及常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素、醫(yī)療事故的認(rèn)定和法律責(zé)任、《醫(yī)師法》、《侵權(quán)責(zé)任法》解讀、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、知情同意等內(nèi)容。在實(shí)習(xí)階段的前2個(gè)月邀請(qǐng)學(xué)校社科部等老師講授人際溝通知識(shí)、醫(yī)患溝通能力、醫(yī)患溝通的方法，請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)臨床科主任講解醫(yī)患溝通實(shí)踐和技巧并展開(kāi)討論等。上述教學(xué)內(nèi)容采用授課、自學(xué)和討論結(jié)合的方法，集中培訓(xùn)6學(xué)時(shí)，小講課8個(gè)學(xué)時(shí)，實(shí)踐課6個(gè)學(xué)時(shí)合計(jì)20個(gè)學(xué)時(shí)。經(jīng)過(guò)在兒科實(shí)習(xí)學(xué)生中2年的試行，制定了一份《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和醫(yī)患溝通》教學(xué)大綱與學(xué)習(xí)指導(dǎo)(草案)，準(zhǔn)備在全院推行。

3.3.2 醫(yī)患溝通帶教模式的改革 醫(yī)學(xué)生入科后帶教老師及時(shí)講解相關(guān)規(guī)章制度，介紹規(guī)范的醫(yī)療流程。在實(shí)習(xí)過(guò)程中，帶教老師在和病人進(jìn)行溝通時(shí)讓醫(yī)學(xué)生在場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)溝通的意識(shí)和內(nèi)容，了解病人及其家屬的心理需求。同時(shí)我們嘗試場(chǎng)景模擬的教育模式加強(qiáng)實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)。所謂場(chǎng)景模擬的教育模式，就是將學(xué)生分成2個(gè)小組，一組扮演醫(yī)生方，另一組扮演病人方，并將診療過(guò)程分為3個(gè)階段。第一階段為入院階段。醫(yī)生向病人詢問(wèn)病情，病人配合醫(yī)生主動(dòng)描述癥狀并提出擔(dān)心的問(wèn)題。醫(yī)生初步分析病情，告知病人所需檢查及初步治療方案，并回答病人疑問(wèn)。在這個(gè)階段，病人方的癥狀和體征由教師提供，但所問(wèn)問(wèn)題由學(xué)生自行準(zhǔn)備。作為醫(yī)生方的學(xué)生則對(duì)癥狀體征進(jìn)行相關(guān)的準(zhǔn)備，進(jìn)一步向病人提出需要補(bǔ)充了解的內(nèi)容，給出初步診斷和初步治療方案，并告知確診所需要的檢查。第二階段為住院階段。在這個(gè)階段，病人的診斷已明確，由教師給出疾病名稱(chēng)。由醫(yī)生方向病人方解釋該病的常見(jiàn)病因、轉(zhuǎn)歸、治療方案、藥物的副作用或手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后等。病人方可提出關(guān)心和擔(dān)憂的問(wèn)題，醫(yī)生方再進(jìn)一步解釋。第三階段，若治療有效，由醫(yī)生方告知病人方出院后的注意事項(xiàng)及隨訪的要求。若治療無(wú)效或病情惡化，醫(yī)生方告知病人方理由并采取補(bǔ)救措施或改變治療方案。病人方可以提出疑問(wèn)，由醫(yī)生方解釋。在整個(gè)過(guò)程中，帶教教師負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)點(diǎn)雙方的表現(xiàn)，并給出評(píng)價(jià)和改進(jìn)意見(jiàn)[6]。

3.3.3 醫(yī)患溝通考核的嘗試 在兒科出科考試中嘗試增設(shè)醫(yī)患溝通技巧的考核，同樣采用模擬場(chǎng)景，學(xué)生扮演醫(yī)生，老師扮演家屬。模擬家屬向醫(yī)生詢問(wèn)病情的方式，老師在詢問(wèn)過(guò)程中穿插需要學(xué)生掌握的知識(shí)點(diǎn)如診斷依據(jù)、治療方案、住院時(shí)間、化驗(yàn)單解讀等，并考察學(xué)生的溝通、協(xié)調(diào)和語(yǔ)言表達(dá)能力，老師予以點(diǎn)評(píng)并將分?jǐn)?shù)計(jì)入出科考總分。模擬溝通環(huán)節(jié)不僅能考察學(xué)生的知識(shí)點(diǎn)，還能使考核更接近臨床實(shí)際，加深對(duì)知識(shí)的理解和記憶。同時(shí)，模擬的溝通環(huán)節(jié)還能臨時(shí)設(shè)置不同的情況，檢驗(yàn)學(xué)生的反應(yīng)、協(xié)調(diào)和語(yǔ)言表達(dá)能力，有利于增強(qiáng)學(xué)生的交流信心。這種體驗(yàn)對(duì)學(xué)生日后走上工作崗位、面臨真正的醫(yī)患溝通有很大的幫助，學(xué)生也普遍反映良好。

3.4 我們的建議

一是將醫(yī)患溝通學(xué)列入必修課，使每個(gè)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生都能接受醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和醫(yī)患溝通教育。在課程上融合相關(guān)學(xué)科知識(shí)，吸納來(lái)自不同學(xué)科領(lǐng)域的專(zhuān)家共同備課和講課；適當(dāng)安排見(jiàn)習(xí)，注重理論與實(shí)踐緊密結(jié)合；教學(xué)方法采用PBL教學(xué)方法，增加互動(dòng)環(huán)節(jié)。

二是強(qiáng)調(diào)對(duì)帶教師資的培訓(xùn)。應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的特殊性與重要性，加強(qiáng)教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)功能，提高師資隊(duì)伍素質(zhì)，加強(qiáng)教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控。教學(xué)醫(yī)院應(yīng)具有統(tǒng)一規(guī)范的帶教理念，不應(yīng)因?qū)I(yè)的不同或帶教老師的差異而有所區(qū)別，這樣實(shí)習(xí)生在輪轉(zhuǎn)中可不斷強(qiáng)化規(guī)范的醫(yī)療行為的概念，培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣。

三是讓醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床，這是當(dāng)前世界各國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育課程改革的趨勢(shì)。早期接觸臨床不僅對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)素質(zhì)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣有很大的作用，也能使醫(yī)學(xué)生盡早認(rèn)識(shí)到防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要性。

學(xué)?？刹捎檬钇趯?dǎo)醫(yī)、社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理實(shí)踐等方式讓醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床，并在教師培訓(xùn)、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)組織上加強(qiáng)管理，保證效果。

四是在學(xué)生出科考試中增加醫(yī)患溝通技能考核?？己诵问娇梢圆捎媚M病例進(jìn)行考核，也可選用經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行考核，制定與患者交流的量化表格以及患者評(píng)價(jià)表，用于考核或反映醫(yī)學(xué)生在見(jiàn)習(xí)或?qū)嵙?xí)中與患者交流溝通的情況，考核分?jǐn)?shù)以一定的比例納入出科考試總成績(jī)。同時(shí)創(chuàng)造條件逐步在醫(yī)學(xué)生上崗前的執(zhí)業(yè)資格考試，畢業(yè)考試以及執(zhí)業(yè)考試中增加醫(yī)患溝通考核。

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[2] 張少華，呂波，馬德奎，等.實(shí)施醫(yī)學(xué)生醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)教育必要性的思考[J].醫(yī)學(xué)教育，2005，5：53-55.

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A survey of cognition about medical risk prevention and physician-patient relations in medical students and possible ways for improvement

ZHANG Hailin, ZHEMG Yabin, FU Youyang, LIANG Zhiqiang

(The Second Clinical College, Wenzhou Medical College, Zhejiang 325027, China)

G642.0

B

1672-0024(2012)02-0007-04

張海鄰(1971-)，男，浙江慈溪人，碩士，主任醫(yī)師，副教授。研究方向：兒科呼吸，兒科醫(yī)學(xué)教育