淺析慢性咳嗽的中醫(yī)藥治療

周樂(lè)國(guó)

咳嗽是肺系疾病的主要證候之一。分別言之，有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽。一般多為痰聲并見(jiàn)，難以截然分開(kāi)，故以咳嗽并稱?！端貑?wèn)?咳論篇》既認(rèn)為咳嗽是由于“皮毛先受邪氣”所致，又說(shuō)“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，強(qiáng)調(diào)了外邪犯肺或臟腑功能失調(diào)，均能導(dǎo)致咳嗽。但無(wú)論外感或內(nèi)傷咳嗽，均屬肺系受病，其病機(jī)均是肺失宣肅、肺氣上逆所致，故《景岳全書(shū)?咳嗽》篇說(shuō)：“咳證雖多，無(wú)非肺病?！痹谥委熒弦灾畏螢橹?，外感咳嗽多邪實(shí)，如風(fēng)寒襲肺、風(fēng)熱犯肺、風(fēng)燥傷肺等，其病尚淺而易治，故以祛邪宣肺為重，一般醫(yī)者均能應(yīng)手解決；但因年老體弱或醫(yī)治不及時(shí)或辨證施治不當(dāng)，犯肺之邪不能及時(shí)外達(dá)，則可進(jìn)一步演變轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)風(fēng)寒化熱、風(fēng)熱化燥，燥熱熏蒸，肺熱煉液灼津?yàn)樘?，以致形成?nèi)傷咳嗽的重要致病因素“痰”與“火”。而他臟器有病時(shí)，也可能導(dǎo)致內(nèi)傷咳嗽，如肝火上炎，灼傷肺津成痰；脾失健運(yùn)，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反而聚為痰濁，上壅于肺，即所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”；反復(fù)病久，肺脾兩傷，可延及腎，而成咳喘。內(nèi)傷咳嗽多因燥與痰濕交互纏綿，日久致肺、脾、腎損耗，且易挾風(fēng)襲人，所以其多呈慢性反復(fù)發(fā)作過(guò)程，病較深，治療難以取得速效，故臨床上常見(jiàn)到很多難治性慢性咳嗽。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將持續(xù)8周以上，胸片或CT等提示胸部無(wú)明顯病灶的咳嗽稱為慢性不明原因咳嗽，簡(jiǎn)稱慢性咳嗽。研究表明，慢性咳嗽的常見(jiàn)病因包括咳嗽變異型哮喘、鼻后滴流綜合征（pnds）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（eb）、胃食管反流性咳嗽（gerc），以及其他慢性咳嗽如慢性支氣管炎（chb）、變應(yīng)性咳嗽（ac）、心理性咳嗽等。多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān)，無(wú)需使用抗菌藥物治療。筆者從事呼吸系統(tǒng)疾病診療工作已多年，在中醫(yī)藥治療慢性咳嗽尤其是以上方面的咳嗽取得了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)結(jié)合案例，略述如下。

1 案例一

涂某，女，44歲。2008年11月9日初診。反復(fù)咳嗽3年余，常因冷空氣、灰塵、油煙等刺激性氣味接觸后誘發(fā)或加重。每次發(fā)作咳嗽常持續(xù)3月余。此次因2月前受寒，咳嗽又作，為干咳，痰少而白，夜間和晨起咳嗽為重，聞到異味咳嗽加重，咽癢則咳，難以抑制，胃納尚可，夜寐欠安。舌淡、苔薄，脈弦緊。服感冒藥、抗菌素、止咳藥，療效欠佳。曾查血象、胸部X線等檢查未見(jiàn)異常發(fā)現(xiàn)，查肺功能及支氣管激發(fā)試驗(yàn)，示支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。西醫(yī)診為咳嗽變異性哮喘（cva）。中醫(yī)診為咳嗽，證屬久咳傷陰，肺失清潤(rùn)，復(fù)加風(fēng)寒犯肺，肺失宣降。治擬祛風(fēng)解痙止咳，佐以養(yǎng)陰潤(rùn)肺之法。處方：荊芥、防風(fēng)、杏仁、枇杷葉、紫草、茜草、地膚子、蒼耳子、地龍、炙紫苑、炙冬花、烏玄參、南沙參、北沙參各10g，蟬衣、桔梗各6g，鮮蘆根30g，甘草3g。囑飲食宜清淡為主，忌食生冷黏膩油炸之品，禁煙酒，避免煙塵異味。7劑后，咳嗽減輕，效不更方，再服14劑，咳嗽逐漸消失。

體會(huì)：咳嗽變異型哮喘，是近年來(lái)才被臨床重視的特殊類型的哮喘，也是慢性咳嗽的重要病因之一，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。中醫(yī)學(xué)上將本病歸屬于“咳嗽”、“肺痹”、“肺嗽”、“風(fēng)咳”、“痙咳”等范疇，本病常以風(fēng)邪為患，肺失宣降，邪阻肺絡(luò)，氣道攣急所致，臨床上表現(xiàn)出風(fēng)邪的特點(diǎn)，如“風(fēng)性善行數(shù)變”、“風(fēng)盛則攣急”及“風(fēng)邪為患可致癢”等。治療上若按一般的宣肺化痰止咳法，則療效常不佳。所以治療需重視祛風(fēng)，或?yàn)榍语L(fēng)解痙（外風(fēng)），或?yàn)槭韪纹礁危▋?nèi)風(fēng)），在辨證施治的基礎(chǔ)上加用搜風(fēng)通絡(luò)之品，使風(fēng)邪外達(dá)，肺氣得以宣發(fā)，清肅之令得行，氣道得以通利，故可取得較好的療效。當(dāng)然，在病情緩解期，宜重視益肺固表補(bǔ)腎?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病常因氣道存在變應(yīng)性炎癥及氣道高反應(yīng)，從而導(dǎo)致氣道對(duì)各種刺激反應(yīng)不一：如支氣管平滑肌痊攣，表現(xiàn)為喘息癥狀；如支氣管黏膜腫脹為主者，則表現(xiàn)咳嗽為主。藥理研究表明，地膚子、蒼耳子、地龍、辛夷、蟬衣等藥具有提高細(xì)胞免疫力，減輕機(jī)體對(duì)過(guò)敏因素的應(yīng)激反應(yīng)，拮抗組胺，抗過(guò)敏性炎癥等作用，故療效較好。

2 案例二

張某，男，57歲。2009年7月23日初診?；颊咦允?年前因外感后其“咳嗽”癥狀始終未緩解，每遇風(fēng)寒等后癥狀加重，咳嗽以晨起和白天為主，痰少難咯出，咽喉不適，咽后壁黏液附著感，時(shí)覺(jué)喉癢，清嗓后感緩解，時(shí)流濁涕，鼻塞、鼻癢、噴嗖時(shí)作。此次2月前因受寒諸癥加重，胃納尚可，二便尚調(diào)。舌質(zhì)紅，苔黃稍膩，脈滑。行胸部X線檢查未見(jiàn)異常發(fā)現(xiàn)，行鼻竇CT示：鼻黏膜增厚，竇腔模糊不清，考慮為鼻后滴流綜合征。中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬邪犯鼻竅，肺氣失宣。治以宣肺疏風(fēng)，清熱止咳法。處方：霍香、蘇葉、白芷、蒼耳子、辛夷、地龍、紫草、茜草、炙紫苑、炙冬花、黃芩各10g，魚(yú)腥草30g，木蝴蝶、蟬蛻各6g，杏仁、桔梗各10g，甘草3g。連用7劑。服藥后，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，鼻部癥狀較前減輕，咳嗽亦減，咽部仍不適，再服7劑，癥狀明顯減輕。續(xù)服14劑鞏固治療。

體會(huì)：鼻后滴流綜合征（pnds）是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征，其特點(diǎn)是病理性鼻分泌物分泌過(guò)多并伴有多種微生物、細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)等向鼻咽部、咽喉部下滴，其機(jī)制是上氣道內(nèi)的咳嗽反射傳入神經(jīng)受到了機(jī)械刺激而為咳。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺開(kāi)竅于鼻，喉接于氣道，與肺相通，為肺之所屬，故肺、氣道、喉、鼻共同構(gòu)成“肺系”，以維持人體呼吸正常生理活動(dòng)。正如《素問(wèn)?陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“肺……在竅為鼻”?！鹅`樞?脈度》曰：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣?！鹅`樞·本神》曰：“肺氣虛則鼻塞不利，少氣……”。因鼻肺相關(guān)，鼻竅不利，常引起肺之宣發(fā)肅降失常，而引起咳嗽。本例患者為邪犯鼻竅，肺氣失宣，而出現(xiàn)諸癥。上焦病位相對(duì)較表淺，用藥宜輕靈、輕揚(yáng)透達(dá)，利于宣暢肺氣，因勢(shì)利導(dǎo)，不可攻伐。方中以霍香、蘇葉、白芷、蒼耳子、辛夷、地龍 芳香宣竅祛風(fēng)，紫草、茜草涼血祛風(fēng)止咳，木蝴蝶、蟬蛻透風(fēng)利咽，黃芩、魚(yú)腥草清肺熱，紫苑、款冬花潤(rùn)肺化痰止咳，杏仁、桔梗宣降肺氣而利咽，甘草調(diào)和諸藥。全方切準(zhǔn)疾病的本質(zhì)，使鼻通、咳平、痰化，迅速控制癥狀，緩解病人的痛苦。是故病有三層，治有三法，層層護(hù)衛(wèi)，法法兼到。

3 案例三

鐘某，男，41歲。2010年9月22日初診?；颊呤?月前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，雖經(jīng)治療，然咳嗽仍在，以干咳為主，呈刺激性，偶爾咳少許黏痰，色黃，咽癢不適，以白天和夜間咳嗽較劇，每遇冷空氣、油煙、灰塵、異味等咳嗽常加重，時(shí)有頭身困重，胃納如常，二便無(wú)殊。舌質(zhì)淡紅、苔黃微膩，脈滑。曾在外院行胸部X線檢查未見(jiàn)異常，肺通氣功能及呼氣峰流速變異率（pefr）正常，痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸性粒細(xì)胞比例明顯增高，診斷為嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎。該證屬于痰熱挾風(fēng)型，方擬清熱化痰，祛風(fēng)止咳法。方藥：桑白皮、杏仁、枇杷葉、天竺黃、淡竹茹、厚樸、防風(fēng)、黃芩、烏玄參、浙貝母各10g，蟬蛻、桔梗各9g，薏苡仁、鮮蘆根各30g，甘草3g。7劑后，咳嗽減輕。再服14劑，咳嗽逐漸消失。

體會(huì)：嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（eb）是一種以氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因，它很像是以痰液中能測(cè)出嗜酸細(xì)胞為特點(diǎn)的哮喘，但與哮喘對(duì)比，沒(méi)有可逆性氣道阻塞或氣道高反應(yīng)性，可能發(fā)展成為慢性氣道的炎癥，也可能發(fā)展成為支氣管哮喘。因肺為嬌臟，易受邪侵，而風(fēng)為六淫之首，其他外邪多隨風(fēng)邪而侵襲入，故肺氣被郁，肺失宣肅，肺熱內(nèi)郁，蒸液成痰，痰濕犯肺，而致咳嗆。治療重在清熱化痰，祛風(fēng)止咳。方中桑白皮、杏仁、枇杷葉清降肺氣，天竺黃、淡竹茹化痰止咳，黃芩、鮮蘆根、烏玄參、浙貝母清肺生津、潤(rùn)燥止咳，防風(fēng)、蟬蛻祛風(fēng)抗過(guò)敏，薏苡仁除濕，厚樸、桔梗調(diào)暢氣機(jī)、以助化濕，甘草調(diào)和諸藥。

4 案例四

劉某，女，38歲。2010年7月4日初診?；颊呖人?、咳痰，咳嗽以日間較明顯，伴胃院部嘈雜不適，時(shí)感燒心、泛酸、噯氣、胸悶等不適，病證反復(fù)發(fā)作已有5年余。近3月來(lái)因飲食不慎，而致諸癥加重，痰黃質(zhì)黏，胃納欠佳，二便尚正常。舌色淡紅、苔黃稍厚膩，脈滑。既往有慢性淺表性胃炎、返流性食管炎史。曾查胸片示兩肺紋理增多。證屬胃熱氣逆，肺失肅降。擬降逆和胃、清熱化痰法。處方：旋覆花10g（包煎）、川連10g，吳萸3g，蒲公英30g，代赭石（先煎）、鍛瓦楞子（先煎）各15g，杏仁、枇杷葉、天竺黃、淡竹茹、前胡、蘇子各l0g，蟬衣6g，甘草3g。并囑患者少食多餐，避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料，避免飲用咖啡及吸煙。7劑后，諸癥狀明顯好轉(zhuǎn)，續(xù)服20余劑，即見(jiàn)諸癥逐漸消失。

體會(huì)：胃食管返流性咳嗽（gerc）是因胃酸和其他胃內(nèi)容物返流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。發(fā)生機(jī)制主要包括迷走神經(jīng)反射、氣道微吸入、返流物直接刺激等，常由酸與食管和氣管黏膜的化學(xué)感受器接觸而激發(fā)，進(jìn)而導(dǎo)致支氣管痙攣，發(fā)生咳嗽等。中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“胃食管返流”這一病名，其診斷和辨證論治可參照相關(guān)疾病如吞酸、嘈雜、胸痹、噎膈、梅核氣等，病變部位在食管。食管屬胃，為胃氣所主，因此脾胃升降失調(diào)，胃中濁氣上逆為其主要病機(jī)，正如《素問(wèn)?咳論》所說(shuō)：“聚于胃，關(guān)于肺”。此種咳嗽，先有胃腸疾患，后生咳嗽，既無(wú)表證，當(dāng)求內(nèi)因，所謂諸臟先傷，后傳于肺，標(biāo)見(jiàn)于肺，而其本在胃也。故治療上，當(dāng)以肺為標(biāo)，胃為本，止咳為標(biāo)，降逆為本。胃氣降則肺氣亦降，肺氣降而咳嗽自止。故上方以和胃降逆為大法，輔以宣降肺氣、止咳化痰之品。方選川連、淡吳萸、鍛瓦楞子和胃制酸，旋覆花、代赭石重鎮(zhèn)降逆，蒲公英清胃熱，枇杷葉和胃下氣，杏仁、蟬衣、前胡、蘇子宣降肺氣，天竺黃、淡竹茹等清化痰熱，甘草調(diào)和諸藥，共奏和胃降逆、化痰止咳之功。