社區(qū)衛(wèi)生服務存在的問題及對策研究

秦福芳

社區(qū)衛(wèi)生服務存在的問題及對策研究

秦福芳*

社區(qū)衛(wèi)生服務；全科醫(yī)師；問題；對策

社區(qū)衛(wèi)生服務誕生于20世紀60年代，20世紀80年代后期由西方國家傳入中國。世界衛(wèi)生組織(WHO)將衛(wèi)生服務研究定義為：衛(wèi)生服務研究是系統(tǒng)開發(fā)和分析各種影響衛(wèi)生服務利用的因素，重點研究覆蓋面和服務可及性、醫(yī)療需求、衛(wèi)生資源和服務利用等因素之間的相互關系，研究這些因素對衛(wèi)生服務系統(tǒng)的影響，是一門介于社會科學范疇的交叉學科。衛(wèi)生服務的主要任務是應用社會科學和生物科學的成就，分析與評價衛(wèi)生部門為增進人群健康而使用衛(wèi)生資源向居民提供所需的醫(yī)療、預防、保健及康復等服務的整個過程。因此，衛(wèi)生服務研究對于充分利用衛(wèi)生資源，更好地滿足人民對衛(wèi)生服務的需要，提出衛(wèi)生服務的重點與發(fā)展方向，制定衛(wèi)生事業(yè)規(guī)劃具有十分重要的意義。

1 發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的必然性與重要性

我國的社區(qū)衛(wèi)生服務是為了滿足人們日益增長的健康需求，而產生的一種全新的衛(wèi)生服務模式。它是在政府領導、社區(qū)參與及上級衛(wèi)生機構指導下，以基層衛(wèi)生機構為主題、全科醫(yī)師為骨干，合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務需求為目的，集預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育指導等“六位”為一體的有效、經濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務。

隨著我國經濟漸進發(fā)展，人民收入提高，人們對健康也越來越關注，“就好醫(yī)，好就醫(yī)”成為人們的一個迫切要求的需要，所以社區(qū)衛(wèi)生服務體系的建立就顯得十分必要。而社區(qū)衛(wèi)生服務是緩解我國當前“看病難”、“看病貴”問題的重要途徑，對推動我國醫(yī)療體制改革和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有重要意義。“看病難”、“看病貴”問題形成的原因較為復雜，總體看，既與醫(yī)療衛(wèi)生服務供給能力不足、社會醫(yī)療保障制度不健全、藥品生產流通秩序不夠規(guī)范、部分群眾特別是低保對象收入較低等因素有關，也與醫(yī)療衛(wèi)生服務提供和醫(yī)藥衛(wèi)生資源利用的方式不當密切相關。據有關研究資料表明，在保證醫(yī)療質量的前提下，城市三級醫(yī)院門診患者可分流到區(qū)、街道醫(yī)院的占65%；城市三級醫(yī)院住院患者可分流到區(qū)、街醫(yī)院的占77%。由此可見，僅僅是“小病”進社區(qū)就可以讓群眾節(jié)省大筆醫(yī)藥費開支，如果再做好社區(qū)預防保健，使群眾少生病、少生“大病”，節(jié)省的醫(yī)藥費還會更多。從衛(wèi)生經濟學角度講，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務是低投入、高產出的一項事業(yè)。

發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)是解決城市衛(wèi)生服務體系結構失衡問題，建立與社會主義初級階段國情相適應的衛(wèi)生服務體系的根本途徑。我國處于并將長期處于社會主義初級階段。就衛(wèi)生工作來說，我國的衛(wèi)生資源僅占世界的2%，卻要支撐占世界22%人口的醫(yī)療衛(wèi)生服務。這種國情決定了在城市衛(wèi)生工作中必須尋找一種成本低、效果好的衛(wèi)生服務提供方式，用有限的資源為人民的健康辦更多更好的實事。國內外長期的實踐證明，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎，形成社區(qū)衛(wèi)生服務與區(qū)域衛(wèi)生服務合理分工的衛(wèi)生服務體系，是提高衛(wèi)生服務整體效能、節(jié)省成本支出的重要途徑。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務的現(xiàn)狀

改革開放以來，我國的衛(wèi)生事業(yè)得到了長足的發(fā)展，傳染性疾病得到有效的控制，人均期望壽命大幅度的提高，總體健康水平有了很大改善。隨著社會經濟發(fā)展，我國城市化及人口老齡化進程加快、疾病譜和死亡譜發(fā)生變化、醫(yī)學模式的轉變，從以疾病為中心到以病人為中心，從生物學模式轉向為生物-心理-社會模式，也導致衛(wèi)生服務發(fā)生了人口結構與健康需求的轉變。因此，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的需求也越來越迫切。目前社區(qū)衛(wèi)生服務已在很多城市蓬勃開展，并取得了一定經驗，基本做到了“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”，降低了居民就醫(yī)的直接和間接成本及疾病負擔，在一定程度上改善了城市衛(wèi)生服務體系。

社區(qū)衛(wèi)生服務工作起步不久，各項功能正在逐步完善，新的觀念理論也逐步成熟，社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展取得了長足的進步。社區(qū)衛(wèi)生服務在運行過程中取得了一些可喜的進步，但也暴露了一些不足。現(xiàn)對中原區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的現(xiàn)狀進行調查、分析、評價。

2.1 對社區(qū)衛(wèi)生服務認識不足

部分政府部門沒有認識到加快社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的重要性和緊迫性，相關政策雖已出臺，但是離具體落實還有一定差距，政府的工作重點尚停留在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務機構數(shù)量上，對于深層次的一些管理體制和運行機制的問題尚處于試點階段，導致社區(qū)衛(wèi)生服務工作缺乏統(tǒng)一的領導，而有的只是形式上的支持，內容上不支持；由“政府領導、部門協(xié)調、街道負責、居委會參與、衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理”的社區(qū)衛(wèi)生服務管理體制雖已明確，但在實際操作中，職責、相互關系尚未全部理順，出現(xiàn)了“上令下不效”的現(xiàn)象。諸如“片醫(yī)進單位”的落實，這項工作提議非常新穎，也非常合理，目的是實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務促進全民健康的任務，可在實際工作中遇到了很多問題，政策落實不到位，執(zhí)行力度的強度薄弱，使醫(yī)院和單位的共同協(xié)商遇到了死角，工作難以開展，服務流于形式；“街道負責、居委會參與”從側面說明了社區(qū)衛(wèi)生服務是基層的衛(wèi)生服務，需要街道、居委會的共同參與，共同保障廣大居民的健康需求，可實際上醫(yī)院和居委會分屬兩個部門，沒有業(yè)務上的聯(lián)系，這也造成了最基層的社區(qū)衛(wèi)生服務機構和基層的政府機構脫節(jié)，一些政策和信息得不到及時的反饋，甚至一些政府部門沒有認識到社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性，把發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務作為增加經濟收入的有效手段，以彌補社區(qū)衛(wèi)生服務機構的財政支出。

社區(qū)衛(wèi)生服務“三低一高”現(xiàn)象嚴重，即居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的知曉度低、利用度低、認同度低和需求度高。居民對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的性質、收費、技術等持懷疑態(tài)度，認為社區(qū)衛(wèi)生服務很簡單，就是小醫(yī)院門診和“片醫(yī)”下社區(qū)走街串戶，不相信社區(qū)衛(wèi)生服務機構所提供的醫(yī)療條件和醫(yī)務人員的技術水平，就診時仍傾向于選擇大醫(yī)院；此外，居民尚未樹立起預防、保健、康復等健康觀念仍普遍存在著“重醫(yī)輕防輕?！钡腻e誤思想，居民習慣于病后就醫(yī)，而對于花錢買健康的預防和保健服務則不能接受和認同，不愿將錢花在非醫(yī)療以外的支出上。還有人一味的追求無償衛(wèi)生服務。

2.2 基本衛(wèi)生服務設施落后

政府投入不足成為當前制約社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的最大困難。中原區(qū)有社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）44個，自負盈虧的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）42個，收支兩條線的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）2個，政府的投入不足驅使衛(wèi)生服務機構向營利方向發(fā)展，制約了社區(qū)衛(wèi)生服務的功能定位，不利于社區(qū)衛(wèi)生服務公益功能發(fā)展。中原區(qū)共有企業(yè)醫(yī)院轉型的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）40個，區(qū)屬醫(yī)院領辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）3個，多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）都面臨業(yè)務用房困難和設備落后等情況，嚴重影響了居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的信心，設備的缺乏導致了居民就診的不方便，違背了社區(qū)衛(wèi)生服務便民的主旨，使居民的滿意度受到了很大影響。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務機構生存、發(fā)展經費不足

目前，我國社區(qū)衛(wèi)生服務資金還十分匱乏，出現(xiàn)了諸多籌資與補償?shù)膯栴}，需要形成多方籌資的有效籌資機制與完善的經濟補償機制予以支撐。政府對社區(qū)衛(wèi)生服務機構經費投入不足，而且缺乏穩(wěn)定性。對社區(qū)衛(wèi)生沒有專項投入，或只給予啟動資金，無后續(xù)補充資金，或補充資金遠遠不能滿足當前社區(qū)衛(wèi)生服務內容的需求。社區(qū)衛(wèi)生機構除醫(yī)療服務項目有經濟收益外，還有衛(wèi)生防疫、健康促進、健康教育、健康普查以及建立健康檔案等無償服務，大量的人力物力消耗得不到有效補償，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）收不抵支現(xiàn)象嚴重，使社區(qū)衛(wèi)生服務工作難以為繼。

2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務工作人才匱乏

社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員是居民健康的“守門人”，是整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的樞紐，要求有寬廣的知識面，集預防、醫(yī)療、健康指導為一體的綜合性人才。目前由于多方面原因，社區(qū)衛(wèi)生服務機構缺乏吸引人才的必要條件。再加上社區(qū)衛(wèi)生服務人員還沒有實現(xiàn)優(yōu)化重組，醫(yī)生轉崗培訓缺乏師資和培訓基地，全科醫(yī)學教育體系不夠完善，從而導致全科醫(yī)學學科帶頭人匱乏，人力資源不能滿足居民的實際健康需求，嚴重阻礙了社區(qū)衛(wèi)生服務的進一步發(fā)展。截至2011年，中原區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構注冊醫(yī)生326人，注冊護士262人，其中全科醫(yī)生197人，公衛(wèi)醫(yī)生18人，中高級職稱醫(yī)生136人；中原區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構44個，平均全科醫(yī)生4.5人，公衛(wèi)醫(yī)生0.4人，中高職稱醫(yī)生3人。衛(wèi)生部規(guī)定，全科醫(yī)生規(guī)范培訓需脫產4年，轉型培訓需脫產5個月或半脫產2年，由于各社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員缺乏，工作繁重，時間緊張，經濟效益降低等因素，導致當前全科醫(yī)生培訓時間壓縮，培訓過程形式化。按照公共衛(wèi)生人員的配備要求，要達到每萬服務人口配備3名專職社區(qū)公共衛(wèi)生人員，每名全科醫(yī)生最少配備1名專業(yè)護士的標準，社區(qū)衛(wèi)生服務機構遠遠沒有達到此標準。中高級職稱醫(yī)生的匱乏，導致了居民對衛(wèi)生服務機構的醫(yī)療水平的懷疑，降低了可信度，也是制約衛(wèi)生服務機構發(fā)展的重要因素。還有很多醫(yī)院轉型的社區(qū)衛(wèi)生服務機構，因為工作人員不足，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）與醫(yī)院業(yè)務工作上有著形式上獨立，內容上的聯(lián)系，衛(wèi)生服務人員身份不明等現(xiàn)象。

2.5 服務功能不全面，管理制度不健全

社區(qū)衛(wèi)生服務的主要內容是“六位一體”的衛(wèi)生服務，是集“防、治、保、康、教、計劃生育”服務，服務的重點人群是婦女、兒童、老年人、慢性病患者、殘疾人等，服務特點是以人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導向，服務的形式是開展多樣化服務，提供人性化、綜合性、持續(xù)性、協(xié)調性、可及性的服務，服務目標是一級預防、二級預防，減少三級預防。現(xiàn)中原區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務仍是以門、急診等基本醫(yī)療服務為主?！傲灰惑w”的服務沒有開展起來，也導致了“六位一體”服務功能的不平衡。社區(qū)衛(wèi)生服務的所有工作不是任何一種類型的衛(wèi)生人員可以單獨完成的，是需要采取團隊合作的方式，由全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生、康復醫(yī)生、護士和其他護理人員等共同完成的。

2.6 相關政策制度落實不到位

在我國，由于社區(qū)衛(wèi)生服務工作開展較晚，目前尚沒有成文的法律約束，相關政策不配套，醫(yī)保政策不完善，沒有解決好社區(qū)衛(wèi)生服務與門診醫(yī)療報銷的接軌的問題。完善的政策和法規(guī)體系是社區(qū)衛(wèi)生服務健康發(fā)展的保障，社區(qū)衛(wèi)生服務機構沒有嚴格的承辦標準和工作人員準入標準，很多社區(qū)衛(wèi)生服務機構的承辦是為了國家的服務經費，衛(wèi)生服務工作人員參差不齊。區(qū)政府為了響應中央政府發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的號召，多數(shù)都制定和發(fā)布了相應的文件或通知，但在真正的落實和實施上進展并不大，特別是經費與社區(qū)衛(wèi)生服務機構業(yè)務用房的落實。雙向轉診制度落實力度差，只有向上轉診，向下轉診無法開展；藥物零差價的實施，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務機構的財政收入，而政府補償遲遲不到位，使藥物零差價名存實亡；家庭病床、家庭治療等制度迫切需要政府政策出臺，以緩解居家治療過程中的醫(yī)患關系。資源配置等方面政策的落實不到位，衛(wèi)生資源向社區(qū)轉移力度不夠。衛(wèi)生資源配置明顯不均衡，導致大醫(yī)院資源配置充足，利用效率也高，而社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）資源配置則相對匱乏，同時利用效率也不高，造成了較為嚴重的衛(wèi)生資源的浪費，嚴重阻礙社區(qū)衛(wèi)生服務的進一步發(fā)展。

3 社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的幾點建議

3.1 加強政府功能，提高認識

社區(qū)衛(wèi)生服務提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生，提供的是公共產品，這是政府的職能，因此發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生一定要堅持政府主導。落實社區(qū)衛(wèi)生服務的建設，突出政府責任，充分重視社區(qū)衛(wèi)生服務在社區(qū)建設和管理中的地位與作用，完善籌資和經濟補償機制，使社區(qū)衛(wèi)生服務健康而持續(xù)的發(fā)展。一方面要根據當?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，制定當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。二是加強領導，組織有關部門盡快落實相關政策措施。三是要保障投入，落實財政補助優(yōu)惠政策。四是要加強監(jiān)督管理力度，建立有效的評價、監(jiān)督體制。社區(qū)衛(wèi)生服務機構的功能定位決定社區(qū)衛(wèi)生服務順利開展需要政府各部門的有效配合，確保各部門分工明確，各司其職，功能互補、信息共享，真正實現(xiàn)防治結合。衛(wèi)生部門通過業(yè)務考核、項目評估、衛(wèi)生檢查等方面來加強對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的監(jiān)管，包括中心的人員招錄、公共衛(wèi)生服務經費的開支、基本醫(yī)療的收入等方面。

3.2 提高社區(qū)衛(wèi)生服務綜合能力，完善服務體系

社區(qū)衛(wèi)生服務機構不僅要做好門、急診的基本醫(yī)療服務，還要做好以健康教育、計劃免疫、婦幼保健為主要內容的預防保健工作和慢性病管理工作，也要做好計生指導體檢、口腔保健、大病后康復、殘疾人康復、臨床關懷等工作。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的最終目的是為社區(qū)居民健康服務，讓群眾受益，這是社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的著力點和落腳點。強化綜合服務，推進社區(qū)衛(wèi)生服務機構尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務站從主要從事醫(yī)療轉變?yōu)橹饕峁╊A防、保健、健康教育、計生指導和康復等公共衛(wèi)生服務，真正做到預防、保健、基本醫(yī)療、健康教育、康復、計劃生育等六項服務的“六位一體”。

3.3 加強全科隊伍建設，提高服務水平

人才隊伍是社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的重要保障。當前，人才匱乏是社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的瓶頸，各地要堅持不懈地研究在社區(qū)衛(wèi)生機構中如何吸引人才、使用人才和培養(yǎng)人才的措施和辦法。可由政府牽頭提供社區(qū)衛(wèi)生服務人才平臺，采取多種有效政策措施，提高吸引人才的必要條件，吸引醫(yī)學院校新畢業(yè)的大學生和退休醫(yī)生到社區(qū)工作，充實社區(qū)衛(wèi)生服務力量。強化培訓制度，建立培訓基地，強化對現(xiàn)有人員的崗位培訓，盡快提高其業(yè)務素質和服務能力。建立全科醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，實現(xiàn)專科向全科的業(yè)務技能的轉換。

3.4 加大社區(qū)衛(wèi)生服務的宣傳力度

政府、媒體和社區(qū)衛(wèi)生服務機構，要經常開展形式多樣、內容豐富的宣教活動（如：電視、廣播媒體、健教宣傳欄、義診、發(fā)放宣傳單、舉辦健康教育講座等），擴大知名度，引導群眾進行正確的醫(yī)療消費，讓廣大市民了解、理解社區(qū)衛(wèi)生服務，增強市民對社區(qū)衛(wèi)生服務的認知度和信任度，從而改變群眾傳統(tǒng)的就醫(yī)模式，自愿接受社區(qū)衛(wèi)生服務。

3.5 加強資源整合

打破衛(wèi)生資源的界限，推倒圍墻，資源共享，依托三級醫(yī)院領辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構，整合三級醫(yī)院在人才、技術、資源、信息等方面的資源，提高社區(qū)衛(wèi)生服務水平，使“雙向轉診”真正得以實現(xiàn)，提高醫(yī)療資源的利用效率。

[1] 劉汝衛(wèi)，劉芳. 社區(qū)衛(wèi)生服務存在的問題與對策[J].泰山衛(wèi)生，2009,22.

[2] 張鶴，田慶豐，陸維權. 我國社區(qū)衛(wèi)生服務存在的問題及對策[J].河南預防醫(yī)學雜志，2004,15(5):317-318.

[3] 黃存瑞，陳金華，彭曉明，等. 社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展現(xiàn)狀及存在問題思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2004,20(5):290.

鄭州人民醫(yī)院特需病房 河南鄭州 450003

*2011河南省政府決策研究課題招標立項，立項號：2011B805