我國(guó)基本藥物制度的漸進(jìn)主義改革框架

楊顯輝樊玉錄劉天峰于培明

我國(guó)基本藥物制度的漸進(jìn)主義改革框架

楊顯輝1*樊玉錄1劉天峰1于培明1

目的探討我國(guó)基本藥物制度的改革思路。方法運(yùn)用漸進(jìn)主義理論對(duì)我國(guó)基本藥物制度改革提出建議。結(jié)果與結(jié)論漸進(jìn)主義理論適用于我國(guó)基本藥物制度改革。我國(guó)基本藥物制度的改革應(yīng)確立其法律地位，保持制度的延續(xù)性；漸進(jìn)調(diào)整目標(biāo)和基本藥物目錄；綜合協(xié)調(diào)各利益集團(tuán)的利益，采用漸進(jìn)的思想對(duì)實(shí)施方案進(jìn)行調(diào)整。

國(guó)家基本藥物制度；漸進(jìn)主義；調(diào)整

漸進(jìn)主義是由林德布魯姆提出的，該理論認(rèn)為決策者在決策時(shí)應(yīng)在原有合法政策基礎(chǔ)上，采用漸進(jìn)方式對(duì)現(xiàn)行政策加以修改，通過(guò)一連串小的改變，逐漸實(shí)現(xiàn)決策目標(biāo)。該理論認(rèn)為政策決策應(yīng)堅(jiān)持按部就班、漸變調(diào)適和穩(wěn)重就變的原則，并協(xié)調(diào)多種政治力量達(dá)成某種調(diào)解，對(duì)原有政策的修改與補(bǔ)充[1]。一直被認(rèn)為是西方國(guó)家行政決策的基本模式，對(duì)中國(guó)的改革也具有顯著的適應(yīng)性[2]。自1979年以來(lái)，我國(guó)對(duì)基本藥物制度進(jìn)行了三十多年的漫長(zhǎng)探索。本文通過(guò)對(duì)基本藥物制度的分析，認(rèn)為漸進(jìn)主義適用于基本藥物制度改革，并基于漸進(jìn)主義的角度提出了我國(guó)基本藥物制度的改革框架。

1 我國(guó)基本藥物制度概況

“基本藥物”的概念是由WHO提出的，基本藥物行動(dòng)被作為基本醫(yī)療保健的主要內(nèi)容之一[3]。我國(guó)基本藥物制度的探索即開(kāi)始于1979年參加WHO的基本藥物行動(dòng)計(jì)劃。1992年，我國(guó)頒布了《制訂國(guó)家基本藥物工作方案》確立了基本藥物的遴選，其目的是滿足廣大人民群眾防病治病的基本需要。自1996年以來(lái)，我國(guó)的基本藥物目錄每?jī)赡旮乱淮危?997年，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》將基本藥物制度作為協(xié)調(diào)醫(yī)藥發(fā)展的重要手段。2007年，我國(guó)發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)城市社區(qū)農(nóng)村基本用藥定點(diǎn)生產(chǎn)、使用和價(jià)格管理的通知》，試行基本藥物定點(diǎn)生產(chǎn)和單獨(dú)定價(jià)的政策，并通過(guò)將藥品價(jià)格印在藥品最小包裝盒上來(lái)規(guī)范流通環(huán)節(jié)。

2 漸進(jìn)主義與基本藥物制度改革的適應(yīng)性

漸進(jìn)主義認(rèn)為政策決策與方案制定過(guò)程的漸進(jìn)性是由于受到政治、技術(shù)和現(xiàn)行計(jì)劃的制約。我國(guó)基本藥物制度改革同樣存在著這些制約。

漸進(jìn)主義認(rèn)為漸進(jìn)性也是由技術(shù)上的困難造成的。我國(guó)自1979年到2009年三十年的基本藥物制度一度被認(rèn)為“有目錄沒(méi)制度”[4]，即使后來(lái)的改革也被認(rèn)為“基本藥物制度比整個(gè)醫(yī)改的設(shè)計(jì)都復(fù)雜”[5]。正是由于在基本藥物制度設(shè)計(jì)上要受時(shí)間、信息等因素影響，不可能有足夠的時(shí)間和智慧或其他手段了解所有方案，洞悉其后果。因此，隨著基本藥物制度的深入開(kāi)展，其中的矛盾和困難會(huì)越多[5]，這也決定了基本藥物制度要堅(jiān)持邊執(zhí)行邊修正的漸進(jìn)主義。

決策的漸進(jìn)性也是由現(xiàn)行計(jì)劃的延續(xù)性所決定的。我國(guó)現(xiàn)行的基本藥物制度由于完全摒棄了原有的基本藥物目錄和實(shí)施方案，導(dǎo)致了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥缺乏[6]，地方主義保護(hù)嚴(yán)重[7]等新問(wèn)題的出現(xiàn)。因此，進(jìn)行基本藥物制度以后的調(diào)整必須重視原有政策的延續(xù)性，采取漸進(jìn)的方式去解決問(wèn)題，而不是采取激進(jìn)的方式衍生新問(wèn)題。

綜上所述，漸進(jìn)主義適合于我國(guó)的基本藥物制度改革。依據(jù)漸進(jìn)主義，結(jié)合我國(guó)的基本藥物制度狀況，筆者提出了以下調(diào)整框架。

3 我國(guó)基本藥物制度的漸進(jìn)主義調(diào)整框架

3.1 建立基本藥物制度漸進(jìn)調(diào)整的基礎(chǔ)

基本藥物制度漸進(jìn)調(diào)整的基礎(chǔ)是要確立其法律地位，保證政策的延續(xù)性。我國(guó)基本藥物制度的三十多年的探索中，其制度內(nèi)容在不斷的改變，盡管得到了相關(guān)部門的高度重視，但始終沒(méi)有上升到國(guó)家法律法規(guī)的層面，其執(zhí)行力度也就大打折扣[8]。即使最近的相關(guān)政策也是以文件的形式下發(fā)的，關(guān)于基本藥物制度的政策體系沒(méi)有以法律法規(guī)的形式進(jìn)行體現(xiàn)。

3.2 設(shè)定漸進(jìn)推進(jìn)的制度目標(biāo)

基本藥物制度的建立是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，其目標(biāo)的制定要考慮醫(yī)藥衛(wèi)生體系建設(shè)、地區(qū)的差異性和實(shí)施過(guò)程的復(fù)雜性。我國(guó)現(xiàn)行制度僅安排不到兩年的探索根本無(wú)法建立一套優(yōu)良的基本藥物制度體系，需要對(duì)基本藥物制度的目標(biāo)進(jìn)行漸進(jìn)的調(diào)整。基本藥物制度本身包括了多個(gè)環(huán)節(jié)，并與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障體系相銜接，設(shè)定簡(jiǎn)單的目標(biāo)不能保證制度目標(biāo)的明確性。省級(jí)的集中網(wǎng)上公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)和統(tǒng)一配送是相對(duì)獨(dú)立的基本藥物制度框架內(nèi)的措施，而全部配備使用和零差率銷售的措施要與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障體系相互制約。依據(jù)目前的制度目標(biāo)，“在2011年初步建立國(guó)家基本藥物制度”分解為具體目標(biāo)和階段目標(biāo)。具體目標(biāo)包括全部實(shí)施集中采購(gòu)配送以及基本藥物的遴選、定價(jià)、報(bào)銷和監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等其他環(huán)節(jié)；而階段目標(biāo)主要是針對(duì)使用環(huán)節(jié)，可設(shè)定為與醫(yī)改體系相適應(yīng)的配備使用目標(biāo)。

3.3 進(jìn)行基本藥物目錄的漸進(jìn)調(diào)整

基本藥物目錄分出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分，并由原來(lái)的2000余種縮減至307種后，非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物使用無(wú)章可循；各地區(qū)需要耗費(fèi)大量人力、物力進(jìn)行目錄的增補(bǔ)以滿足基層的用藥習(xí)慣。因此，應(yīng)盡快發(fā)布非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物目錄，以彌補(bǔ)基本藥物目錄調(diào)整中違背漸變調(diào)適原則帶來(lái)的問(wèn)題。在該目錄的制定中，應(yīng)參照原有的基本藥物目錄，按照一定的梯度進(jìn)行調(diào)整，依據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)以及基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄經(jīng)驗(yàn)對(duì)目錄漸進(jìn)進(jìn)行調(diào)整，最終調(diào)適為最佳的目錄。

3.4 推行利益協(xié)調(diào)的政策方案

一是逐步推行“帶量采購(gòu)”的招標(biāo)采購(gòu)。目前，各省依據(jù)各自的情況，實(shí)施了不同的招標(biāo)采購(gòu)方式，但實(shí)際的過(guò)程中不能收到預(yù)期的效果，而衍生了很多的招標(biāo)過(guò)程的問(wèn)題?！皫Я坎少?gòu)”通過(guò)一種藥物只選擇一家企業(yè)采購(gòu)，使該企業(yè)在投標(biāo)前就能比較準(zhǔn)確地計(jì)算供貨的數(shù)量及市場(chǎng)份額，便于計(jì)算成本并合理確定報(bào)價(jià)，有效地遏制了“藥價(jià)虛高”[9]。由于該采購(gòu)模式兼顧了生產(chǎn)企業(yè)、患者和決策部門的利益，符合漸進(jìn)主義的利益集團(tuán)協(xié)商妥協(xié)的決策理念。

二是將全部配備使用和零差率銷售的方案分步實(shí)施。目前，我國(guó)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的環(huán)境沒(méi)有得到改變，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診藥品收入接近80%[10]。在這樣的情況下全部配備使用和零差率銷售基本藥物無(wú)疑完全切斷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)來(lái)源，加上補(bǔ)償機(jī)制不完善，這些嚴(yán)重?fù)p害了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的利益。各地方政府和財(cái)政部門作為補(bǔ)償機(jī)制的主要協(xié)調(diào)者和執(zhí)行者，其有限的財(cái)政能力也與高需求的衛(wèi)生改革需求相矛盾。

4 結(jié)語(yǔ)

漸進(jìn)主義適應(yīng)于我國(guó)基本藥物制度改革，但在實(shí)踐中并不排除其他決策模式。就漸進(jìn)主義的角度來(lái)講，我國(guó)基本藥物制度建設(shè)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，保持制度的延續(xù)性，綜合協(xié)調(diào)各利益集團(tuán)的利益，采用漸進(jìn)的方法對(duì)實(shí)施方案和目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，尤其需要采取法律手段確立基本藥物制度的法律地位，適度調(diào)整基本藥物目錄，并對(duì)各種實(shí)施措施進(jìn)行漸進(jìn)調(diào)整，以協(xié)調(diào)相關(guān)集團(tuán)的利益訴求和適應(yīng)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生環(huán)境，切實(shí)推進(jìn)基本藥物制度改革。

[1] 胡象明. 公共部門決策的理論與方法[M]. 北京：高等教育出版社，2003：72-82.

[2] 曾婉玲. 論漸進(jìn)模式對(duì)我國(guó)行政決策的影響[J].學(xué)理論，2009(15):31-32.

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[4] 佚名. 加快推進(jìn)國(guó)家基本藥物制度的建立[EB/OL]. http:// www.m oh.gov.cn/pub licfiles/business/htm lfiles/m ohyw zc/ s357/200903/39381.htm,2009-03-10/2011-06-16.

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[6] 王文海. 推行國(guó)家基本藥物制度可能遇到的問(wèn)題和解決辦法[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2009,4(20):114.

[7] 山東藥品配送事件反映出醫(yī)藥行業(yè)官商勾結(jié)情況嚴(yán)重，中國(guó)企業(yè)新聞網(wǎng)[EB/OL].http://www.e23.cn 2010-5-20.

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National Essential M edicine System reform m entality based on increm ental theory YANG Xian-hui, FAN Yu-lu, LIU Tian-feng, YU Pei-m ing

Objective To re form the Nationa l Essentia l Medicine System in our country by increm enta l theory. Methods Using increm enta l theory to p ropose m easure in the p rocess o f constructing national essential medicine system. Resu lt and conclusion In the reform of national essential medicine system, we shou ld follow the incremental theory, maintain continuity of the system, coordinate the interests of various groups, and ad just the imp lementation p lan and goals gradua lly.

Essentia l Medicine System ; incremental theory; Ad justment

1 河南大學(xué)藥學(xué)院 河南開(kāi)封 475004

*楊顯輝，男，藥事管理碩士研究生，主要研究方向?yàn)樗幬镎吲c法規(guī)