推進家庭責任醫(yī)生制度改革的理論探討與政策建議

賀小林 梁 鴻

復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433

隨著我國覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的逐步建立，新醫(yī)改方案對進一步健全以全科團隊為基礎(chǔ)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，建立家庭醫(yī)生制度，加強對社區(qū)居民的健康管理，逐步實施家庭醫(yī)生首診、定點醫(yī)療和轉(zhuǎn)診制度等提出了更為明確的意見。[1]從公共政策的視角來看，新醫(yī)改最難的問題在于如何找到推進改革的路線圖。我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)經(jīng)歷了三個階段性政策周期的改革：即以標準化建設(shè)為標志的形態(tài)機制建設(shè)，以收支兩條線為核心的運行機制改革，以全科服務(wù)團隊為核心的服務(wù)模式改革。目前各地正在進一步深化城市社區(qū)衛(wèi)生體制改革，而家庭責任醫(yī)生制度作為此項改革的突破口也在不斷積極探索。

然而，由于我國全科醫(yī)學(xué)教育滯后，為解決全科醫(yī)生缺乏的問題，許多地區(qū)采用了組建全科服務(wù)團隊這樣一種人才疊加的方式來提供全科服務(wù)。雖然服務(wù)人員在上崗前實行了全科培訓(xùn)，但由于醫(yī)療技能培訓(xùn)、服務(wù)理念轉(zhuǎn)變和服務(wù)能力提升需要一個過程，因此，短時間內(nèi)改革效果難以顯現(xiàn)。而全科服務(wù)團隊醫(yī)防分開的弊端在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革過程中不斷暴露，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”的功能難以真正發(fā)揮，影響了全科團隊的服務(wù)效率與服務(wù)效果。

本文認為，家庭責任醫(yī)生制度是在全科服務(wù)團隊模式的基礎(chǔ)上，從社區(qū)居民健康服務(wù)需求出發(fā)，以健康管理為服務(wù)理念，以責任區(qū)為管理范圍，以重點人群家庭為主要服務(wù)對象，使全科醫(yī)生與責任區(qū)內(nèi)的居民家庭之間互信、互動，成為其健康“守護人”，使社區(qū)居民能逐步享受經(jīng)濟、適宜、連續(xù)、全程的健康照顧服務(wù)。家庭責任醫(yī)生制度是全科服務(wù)團隊模式的深化和發(fā)展，已經(jīng)成為推進深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革發(fā)展路線圖中的一個非常重要的政策環(huán)節(jié)，是深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)的重要標志。因此，為解決現(xiàn)階段我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵深化的困惑，需要家庭責任醫(yī)生制度試點較早的典型地區(qū)通過經(jīng)驗總結(jié)和制度模式化來引領(lǐng)改革的發(fā)展。

1 家庭責任醫(yī)生制度改革具有重要的政策意義

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)需要具有明確的責任主體來提供更為個性化、連續(xù)性和綜合性的服務(wù)，要求全科醫(yī)生對居民健康的責任細化到家庭和個人。從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展進程來看，家庭責任醫(yī)生制度改革具有以下三方面意義。

1.1 家庭責任醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)的載體

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)要求家庭責任醫(yī)生向著“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療”的方向發(fā)展，提供基礎(chǔ)性、連續(xù)性和全程性的健康服務(wù)。要實現(xiàn)這一轉(zhuǎn)變，需具備兩個基本條件：一是家庭責任醫(yī)生對社區(qū)居民的需求有充分了解，只有這樣才能主動提供基礎(chǔ)性、連續(xù)性和全程性的健康服務(wù)；二是家庭責任醫(yī)生和社區(qū)居民必須相互熟悉和相互理解，只有相互信任，才有可能構(gòu)建起相互依賴的伙伴關(guān)系。因此，家庭責任醫(yī)生的服務(wù)人群一定是有限的。如果家庭責任醫(yī)生服務(wù)的目標人群過大,難以滿足有限服務(wù)人群這一基本條件，將出現(xiàn)“人人負責等于沒人負責”的尷尬局面，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的政策目標也難以真正實現(xiàn)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)關(guān)鍵需要深化家庭責任醫(yī)生服務(wù)。過去對于社區(qū)居民的服務(wù)需求主要是通過各種?？苹?、條線型的服務(wù)體系來滿足的，這種條線化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)只能針對居民的基本醫(yī)療，并不能很好地契合居民健康管理的多樣化需求，基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)割裂會導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率下降，而個性化、綜合性、連續(xù)性的居民健康服務(wù)需求需要通過家庭責任醫(yī)生的全科服務(wù)來加以滿足。從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給者角度來看，只有在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實踐中有這樣的需求，才能夠轉(zhuǎn)化為深化服務(wù)模式的內(nèi)在動力。所以，家庭責任醫(yī)生服務(wù)做得越好，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)才能夠越深化。

1.2 家庭責任醫(yī)生服務(wù)模式是全科團隊服務(wù)模式的深化

家庭責任醫(yī)生服務(wù)模式較之全科服務(wù)團隊更為深化主要體現(xiàn)在以下三個方面：

首先，過去全科團隊服務(wù)的場所主要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，是一種針對社區(qū)面上的服務(wù)。居民到社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)來也主要是為了看病，很難真正達到全科服務(wù)所期望的目標。因此，全科團隊服務(wù)人群有限，這客觀要求全科團隊服務(wù)從社區(qū)細化到家庭，為居民提供個性化、連續(xù)性的服務(wù)。

其次，全科團隊服務(wù)模式要求一個全科團隊負責一個或幾個社區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，通過設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生站點的方式提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。全科團隊內(nèi)部實行專業(yè)分工，并不具體明確某個醫(yī)生負責某個社區(qū)或家庭的服務(wù)，總體上還是一種團隊負責制，對社區(qū)群眾承擔面上的責任。而家庭責任醫(yī)生制主要是以家庭醫(yī)生的責任為基礎(chǔ)，強調(diào)綜合服務(wù)，由家庭責任醫(yī)生承擔簽約服務(wù)對象的健康責任，強調(diào)的是點對點的責任。

再次，家庭責任醫(yī)生服務(wù)是以全科團隊為基礎(chǔ)的協(xié)同服務(wù)，公共衛(wèi)生醫(yī)師和全科護士幫助家庭責任醫(yī)生來完成所承擔的社區(qū)居民健康管理的服務(wù)。同時通過縱向資源的聯(lián)絡(luò)和整合，由二、三級醫(yī)院的專家為其提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生的技術(shù)支持。

1.3 家庭責任醫(yī)生制是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織管理的再創(chuàng)新

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)承擔基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)兩個網(wǎng)底的基本功能，強調(diào)全科服務(wù)團隊下社區(qū)服務(wù)。在過去的改革中，全科服務(wù)團隊下社區(qū)依然是自上而下的行政動員式的改革，提供的服務(wù)是行政指令式的，實質(zhì)上只是把管理中心下移而已，因此，全科團隊工作依然是被動式服務(wù)。

家庭責任醫(yī)生制下全科醫(yī)生承擔的對于社區(qū)居民健康管理的責任是由自下而上的居民需求來激發(fā)的。責任主體的轉(zhuǎn)變促使組織管理發(fā)生了變革，也改變了社區(qū)服務(wù)的提供模式。以家庭責任醫(yī)生個人工作量為考核標準的激勵機制的改變給家庭責任醫(yī)生的工作帶來了新的動力和挑戰(zhàn)，改變了以往從上到下的行政化的服務(wù)提供方式。新的激勵機制督促家庭責任醫(yī)生提供有價值的服務(wù)，以更好地滿足居民需求。

2 家庭責任醫(yī)生制度改革的政策目標與考核標準

2.1 政策目標演進

從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革進程來看，有三個階段性政策目標：一是形態(tài)機制建設(shè)階段的政策目標。形態(tài)機制建設(shè)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的第一個發(fā)展階段，其政策目標是“做大做強”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。為了配合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的改革，國家加大了對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入，通過衛(wèi)生部發(fā)文的政策形式明確規(guī)定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改造的標準化建設(shè)。醫(yī)保政策也對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)傾斜，加大了對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的扶持力度。同時通過門診掛號免費，治療費用減免，取消用藥級別限制，以及大型綜合性醫(yī)院對口支援等政策來促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)做大做強。

二是體制機制建設(shè)階段的政策目標。體制機制建設(shè)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的第二個發(fā)展階段，其政策目標是“做全做好”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。為了充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)兩個“網(wǎng)底”的功能，這一階段的改革在強化基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上更為注重公共衛(wèi)生服務(wù)。由于衛(wèi)生資源的有限性和健康需要的無限性之間存在永恒矛盾，衛(wèi)生發(fā)展必須優(yōu)先鼓勵那些具有良好成本效果的服務(wù)和干預(yù)措施在公眾中得到普遍應(yīng)用，并首先向預(yù)防性措施傾斜。[2]因此，為了推行公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，強調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性，推出了收支兩條線、基本藥物制度、中醫(yī)治未病等一系列的改革措施來促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

三是深化內(nèi)涵建設(shè)階段的政策目標。深化內(nèi)涵建設(shè)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的第三個發(fā)展階段，其政策目標是“做深做實”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，即以家庭責任醫(yī)生制為核心的內(nèi)涵建設(shè)階段。一方面通過定點醫(yī)療，簽約式服務(wù)；預(yù)約門診，綠色轉(zhuǎn)診；慢病管理和健康指導(dǎo)等服務(wù)形式來吸引居民到社區(qū)就診。另一方面，通過探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效工資制度改革，進行全科醫(yī)生的規(guī)范化培養(yǎng)，實施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化、實行按人頭預(yù)付的醫(yī)保支付方式改革等制度來幫助做深做實社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。內(nèi)涵建設(shè)階段的最大特征在于其對過去的形態(tài)機制、服務(wù)模式和體制機制重新再造的過程?，F(xiàn)階段家庭責任醫(yī)生制改革需要基于以往漸進改革階段的經(jīng)驗積累，更為重要的是對于社區(qū)衛(wèi)生全科團隊服務(wù)的重塑。毫無疑問，這一階段的核心政策目標是家庭責任醫(yī)生制度為社區(qū)居民提供有價值的服務(wù)。

2.2 考核標準

從公共政策的目標設(shè)定和邏輯發(fā)展來看，要實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革“社區(qū)首診、分級診療、梯度就診”的政策目標，一定要把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)做得更有價值，只有這樣才能夠提高政府財政投入的產(chǎn)出效益。而由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革是一項典型的由政府自上而下推動的政策變革，過去幾個改革階段的考核指標也都是按照布置任務(wù)的形式去考核，容易產(chǎn)生為達到改革指標而改革的形式主義。雖然從表面上看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本完成了政府期望完成的指標任務(wù)，但很難檢驗其服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)的內(nèi)在價值。因此，在深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革內(nèi)涵的階段，需要圍繞和強調(diào)為居民提供有價值的服務(wù)這一核心政策目標。檢驗政策目標是否實現(xiàn)的標準就在于能否建立家庭醫(yī)生和居民長期穩(wěn)定的伙伴關(guān)系。例如，社區(qū)衛(wèi)生簽約服務(wù)實際上是一種形式上的改革，而改革形式背后的政策目標在于能否建立起長期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系。

實踐證明，家庭醫(yī)生和患者的關(guān)系是建立在重復(fù)多次的就醫(yī)以及醫(yī)療服務(wù)之上的。[3]家庭責任醫(yī)生只有為百姓提供有價值的服務(wù)，才能夠贏得社區(qū)居民的信任；只有贏得了社區(qū)居民的信任，才有可能建立起具有高度依存性的穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，而只有建立了高度依存性的家庭醫(yī)生服務(wù)關(guān)系，才有可能充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生“防治結(jié)合”的服務(wù)優(yōu)勢，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。因此，在現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展過程中一定要警惕績效目標追求下的形式主義改革，最為重要的是要把握改革的政策目標邏輯和考核標準，否則為了完成考核指標而改革一定是形式主義的改革。

3 家庭責任醫(yī)生制度改革需要重視的幾個問題

衛(wèi)生政策制定的關(guān)鍵是確定問題，選擇路徑，明確措施，即明確什么是需要優(yōu)先解決的問題？解決問題的途徑與辦法是什么？[4]圍繞有價值的服務(wù)提供和建立家庭醫(yī)生與居民長期穩(wěn)定的伙伴關(guān)系，當前家庭責任醫(yī)生制度探索需要在明確一些基本問題的基礎(chǔ)上來開展。關(guān)于家庭責任醫(yī)生制度在整個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革中的定位，改革涵蓋哪些主要內(nèi)容，需要哪些相應(yīng)的制度支撐是當前改革需要解決的三個主要問題。

3.1 改革定位

許多人不明確全科服務(wù)團隊在深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革過程中是起階段性作用還是發(fā)揮永久性作用。因為從全球社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的趨勢來看，單個的家庭責任醫(yī)生是越來越少，發(fā)達國家的全科醫(yī)生都出現(xiàn)了向團隊發(fā)展的趨勢。因此，如何優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)流程來提供有價值的服務(wù)？是發(fā)展家庭責任醫(yī)生還是全科服務(wù)團隊成為當前改革的一大困惑。但任何一項改革都是反復(fù)推進、螺旋上升的。從我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的改革來看，推行全科服務(wù)團隊的目的在于將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重心下移。而當前改革中家庭責任醫(yī)生不僅不能消亡，還需要不斷強化。因為只有強化家庭責任醫(yī)生制度，實現(xiàn)家庭責任醫(yī)生制度主體責任的轉(zhuǎn)變和組織制度的創(chuàng)新，才能夠?qū)崿F(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中權(quán)益架構(gòu)的重新調(diào)整和利益機制的重新建構(gòu)。

具體而言，從全科服務(wù)團隊轉(zhuǎn)向家庭責任醫(yī)生體現(xiàn)的是主體責任的轉(zhuǎn)變。全科服務(wù)團隊模式下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提供主要依靠的是自上而下的行政指令，體現(xiàn)為一種任務(wù)的執(zhí)行。而在家庭責任醫(yī)生制度下，家庭責任醫(yī)生將逐步承擔起社區(qū)居民健康管理的責任，是由自下而上的居民需求所激發(fā)的服務(wù)形式，服務(wù)內(nèi)容也不再完全依據(jù)行政指令來確定。自下而上的服務(wù)需求變化必將改變以往自上而下的行政化服務(wù)提供方式，從而引發(fā)社區(qū)衛(wèi)生組織管理關(guān)系的制度創(chuàng)新和變革。因此，當前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革階段需要從全科團隊的基礎(chǔ)上繼續(xù)深化，實行家庭責任醫(yī)生制度。而只有在家庭責任醫(yī)生能夠提供有價值的服務(wù)，做到社區(qū)首診之后，再從承擔居民健康管理與醫(yī)保費用守門人的目標出發(fā)，轉(zhuǎn)向家庭醫(yī)生主體責任基礎(chǔ)上的全科服務(wù)或團隊協(xié)作。

3.2 改革的主要內(nèi)容

當前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展面臨著的內(nèi)外環(huán)境主要體現(xiàn)為全科醫(yī)學(xué)社會基礎(chǔ)薄弱，家庭醫(yī)生專業(yè)基礎(chǔ)薄弱和社區(qū)衛(wèi)生政策制度薄弱。要解決這些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的瓶頸問題，需要在以下三方面進行改革：

一是服務(wù)模式的重新建構(gòu)。家庭責任醫(yī)生服務(wù)模式一定要以基本醫(yī)療為主體，同時積極推進公共衛(wèi)生服務(wù)，做到“防治結(jié)合”。

二是要有更為明確的責任主體和激勵機制。通過家庭責任醫(yī)生為有限的服務(wù)人群提供服務(wù)來明晰主體責任，同時基于主體責任的承擔來提供有針對性的激勵。家庭責任醫(yī)生制度改革后，作為個體的家庭責任醫(yī)生，其身上肩負的責任將更為明晰和艱巨，工作量也會大大增加，因此需要考慮建立家庭責任醫(yī)生津貼制度等有針對性的激勵制度來促進家庭責任醫(yī)生服務(wù)的發(fā)展。

三是家庭責任醫(yī)生社區(qū)化變革?？梢灶A(yù)見，家庭責任醫(yī)生制度推行之后，居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求潛能將被激發(fā)出來，而家庭醫(yī)生的精力卻是有限的。即便按照當前試點中一個家庭醫(yī)生管理2 500個左右居民的規(guī)模，其工作也基本上處于飽和狀態(tài)，因此需要家庭責任醫(yī)生在社區(qū)化的過程中有意識地構(gòu)建多層次、多渠道的服務(wù)資源網(wǎng)絡(luò)體系。一方面家庭責任醫(yī)生需要與社區(qū)組織和管理機構(gòu)的工作人員建立起良好的合作關(guān)系。由于社區(qū)基層管理工作者和社區(qū)居民具有天然的聯(lián)系，借助社區(qū)基層管理者的資源和幫助，能夠使得家庭醫(yī)生服務(wù)工作贏得居民的基本信任，為家庭醫(yī)生服務(wù)創(chuàng)造突破口，達到事半功倍的效果。另一方面，家庭責任醫(yī)生還需要注重與服務(wù)對象尤其是具有忠誠度的患者的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建。社區(qū)居民作為潛在的服務(wù)對象，其積極配合既是服務(wù)成效的體現(xiàn)，也是進一步提高家庭責任醫(yī)生工作效率的基礎(chǔ)。

3.3 改革的制度支撐

當前家庭責任醫(yī)生制度改革已經(jīng)進行了諸多探索，但任何一項改革都不是單一的制度改革，家庭醫(yī)生能否提供有價值的服務(wù)是決定改革成敗的關(guān)鍵。因此，家庭責任醫(yī)生制度改革的穩(wěn)步推進還需要以下四方面的制度支撐：

一是強化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的制度支撐，提供公益性服務(wù)吸引居民到社區(qū)就診。二是建立家庭責任醫(yī)生的服務(wù)平臺支撐。除了繼續(xù)發(fā)揮全科服務(wù)團隊的配合作用之外，還需要建立與二、三級醫(yī)院的協(xié)同服務(wù)機制。三是提升家庭責任醫(yī)生服務(wù)的技術(shù)支持。通過規(guī)范化的全科醫(yī)生培訓(xùn)、系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)教育來提升家庭責任醫(yī)生的水平，通過信息化的發(fā)展來強化服務(wù)技術(shù)支撐。四是構(gòu)建有限服務(wù)人口的外在環(huán)境支撐。一方面，家庭責任醫(yī)生需要對居民健康負總體責任；另一方面，在區(qū)域內(nèi)的協(xié)同服務(wù)平臺中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要發(fā)揮組織和協(xié)調(diào)功能。同時，還需要賦予家庭責任醫(yī)生一定的資源，如提供可供與患者進行“權(quán)益交換”的綠色轉(zhuǎn)診通道等。

4 進一步完善家庭責任醫(yī)生制度的政策建議

公共政策的傳播邏輯表明：當一個政策的口號被廣為接受并且經(jīng)久不衰時，政策一定有其內(nèi)在合理性。受制于當前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)實條件和外部環(huán)境，改革的政策目標很難一步到位。因此，就不同發(fā)展階段而言，家庭責任醫(yī)生改革的推進也需要遵循循序漸進的原則。家庭責任醫(yī)生制度發(fā)展的演化是從全科—全科團隊—“兩個網(wǎng)底”的融合—疾病慢性病防治—全科團隊的深化、細化，最后到責任主體的轉(zhuǎn)變—組織的再次創(chuàng)新，只有歷經(jīng)這些環(huán)節(jié)的漸進改革，才能形成具有中國特色的家庭責任醫(yī)生制度。因此，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)上，應(yīng)使加強人才隊伍與強化績效考核齊頭并進，著力建立長效發(fā)展機制。[5]未來家庭責任醫(yī)生制度的發(fā)展過程中，既需要通過對家庭責任醫(yī)生的培養(yǎng)和激勵，來不斷強化和提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)在價值，也需要積極爭取外部有利的改革環(huán)境和配套政策。

4.1 提高家庭責任醫(yī)生的激勵水平，設(shè)立家庭責任醫(yī)生的特殊崗位津貼

收入水平、工作條件、職業(yè)發(fā)展機會、福利水平和居民認可與尊重是影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作行為最為重要的幾個因素，而其中社區(qū)衛(wèi)生工作人員最為關(guān)切的是收入水平。[6]由于改革以后家庭責任醫(yī)生承擔了更多的責任，工作也變得十分忙碌，因此必須要有相應(yīng)的利益導(dǎo)向機制。否則，僅憑道德和奉獻精神來鼓勵的高壓力家庭健康管理服務(wù)是不可能持續(xù)的。目前，由于工資待遇不高、缺乏吸引優(yōu)秀人才進社區(qū)、扎根社區(qū)的有效激勵機制，吸引和留住人才成為制約家庭責任醫(yī)生工作推進的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。建議設(shè)立家庭責任醫(yī)生特殊崗位津貼等有針對性的激勵制度來提高家庭醫(yī)生工作積極性。

4.2 加強家庭責任醫(yī)生的崗位培訓(xùn)，開展全科醫(yī)學(xué)的學(xué)分制教育

家庭責任醫(yī)生在社區(qū)居民健康管理的過程當中必然會遇到一些新問題，其能力培養(yǎng)的問題就變得尤為關(guān)鍵。由于我國全科醫(yī)學(xué)教育尚處于起步階段，大多數(shù)全科醫(yī)生主要是由?？漆t(yī)生通過自學(xué)轉(zhuǎn)崗而來的。社區(qū)居民健康狀況的復(fù)雜性和醫(yī)療需求的多樣化需要全科醫(yī)生在實踐中發(fā)現(xiàn)不足，在學(xué)習中不斷提高自身的服務(wù)能力。鑒于目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人力資源十分緊張，大部分全科醫(yī)生都在崗服務(wù)的情況下，除了加快培養(yǎng)全科醫(yī)生之外，還需要開展全科醫(yī)生的學(xué)分制教育。根據(jù)全科醫(yī)生在實踐中迫切需要提升的能力需求來設(shè)置培訓(xùn)課程，修滿一門課程，就能夠獲得一門課程的學(xué)分，通過所有課程考試，學(xué)分積滿之后可以申請全科醫(yī)生崗位。此外，在培訓(xùn)內(nèi)容上，全面的醫(yī)學(xué)知識、過硬的臨床技能、預(yù)防、康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要性都已經(jīng)得到了多數(shù)人的認同，而社會學(xué)、管理學(xué)知識、與人溝通技巧和人文素養(yǎng)的培養(yǎng)則未受到應(yīng)有重視。為此，應(yīng)該開展對家庭醫(yī)生更為全面的規(guī)范化培訓(xùn)，彌補家庭醫(yī)生在這些方面的不足，使居民更容易接受家庭責任醫(yī)生。

4.3 強化家庭醫(yī)生制度的支撐平臺，構(gòu)建合理的區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)體系

家庭責任醫(yī)生的職責主要在于為社區(qū)居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生以及與健康相關(guān)的教育咨詢等服務(wù)。單個全科醫(yī)生的能力是有限的，而居民的健康需求是多樣的。即便家庭醫(yī)生的能力再強，也不可能囊括服務(wù)對象需要的多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求，家庭責任醫(yī)生在具體服務(wù)過程中很可能會遇見超出其能力范圍的情況，專業(yè)的公共衛(wèi)生問題和高精尖的專業(yè)醫(yī)療問題都需要借助更專業(yè)化的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)來解決。因此，家庭責任醫(yī)生制度的實行需要構(gòu)建與之配套的包括三級醫(yī)院、區(qū)級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)協(xié)同體系和市CDC、區(qū)CDC和社區(qū)服務(wù)中心的公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同體系。值得注意的是，相關(guān)研究表明，之前普遍采取的讓專家到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診的方式僅僅能夠暫時吸引居民到社區(qū)就診，專家一走，不僅有可能造成社區(qū)病人流失，還有可能強化了病人根深蒂固的到大醫(yī)院尋求醫(yī)療服務(wù)的就診習慣。[7]因此，建議有條件的地區(qū)將大醫(yī)院專家編入家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，通過網(wǎng)絡(luò)等信息化的手段為家庭醫(yī)生遇見的疑難問題提供技術(shù)支撐，構(gòu)建起包含綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院及中醫(yī)醫(yī)院專家的技術(shù)支撐平臺。

4.4 結(jié)合醫(yī)保支付方式改革，推進家庭責任醫(yī)生服務(wù)按人頭預(yù)付

家庭責任醫(yī)生是居民健康和醫(yī)保費用守門人。在英國，全科醫(yī)生在一定區(qū)域內(nèi)為病人購買醫(yī)療服務(wù)，并有著較大的選擇權(quán)，成為支付醫(yī)療保健、醫(yī)療轉(zhuǎn)診和醫(yī)療保險的第一道依據(jù)。[8]英國的全科醫(yī)生“守門人” 模式為我國家庭責任醫(yī)生制改革提供良好的制度范本。由此可見，醫(yī)療保障制度的完善也是解決群眾“看病難、看病貴”問題的關(guān)鍵。醫(yī)療保障制度的設(shè)計不僅有減輕患者醫(yī)療負擔, 減少后顧之憂的功效, 還有激勵、引導(dǎo)患者流向的功能。因此, 應(yīng)該建立基于健康守門人的醫(yī)療保障體系。[9]家庭醫(yī)生制度的推進可以結(jié)合醫(yī)保支付制度的改革，爭取醫(yī)保政策與社區(qū)衛(wèi)生改革同步，將醫(yī)保與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方便快捷、安全有效的服務(wù)體系相銜接，試行醫(yī)保與家庭責任醫(yī)生服務(wù)按人頭預(yù)付。[10]由于醫(yī)保費用按人頭預(yù)付以后，簽約居民患病的多少將直接影響到家庭責任醫(yī)生的收入和聲譽。因此，這一政策將內(nèi)化家庭責任醫(yī)生的自主控費意識，發(fā)揮其醫(yī)學(xué)知識和服務(wù)技能來促進參保人的健康，節(jié)約醫(yī)療費用，真正實現(xiàn)家庭責任醫(yī)生居民健康和醫(yī)保費用守門人的作用。

參 考 文 獻

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