院長負(fù)責(zé)制創(chuàng)新醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)——東陽市人民醫(yī)院19年的改革實(shí)踐

□文/應(yīng)爭先

（作者為東陽市人民醫(yī)院院長）

東陽市人民醫(yī)院創(chuàng)建于1939年，是一所三級乙等綜合性公立醫(yī)院，溫州醫(yī)學(xué)院非直管附屬醫(yī)院。1991年，醫(yī)院接受了東陽籍旅臺著名人士王惕吾先生的1000萬美元的捐贈，1993年9月，東陽市委、市政府遵照省委領(lǐng)導(dǎo)的指示精神，根據(jù)贈資方的提議，學(xué)習(xí)借鑒現(xiàn)代企業(yè)的管理模式，決定對東陽市人民醫(yī)院、巍山醫(yī)院進(jìn)行管理體制改革。改革的核心是政府主導(dǎo)下，按照政事分開、所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離的原則，建立由董事會、監(jiān)事會和院長三部分組成的法人治理結(jié)構(gòu)，明確醫(yī)院所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)和監(jiān)督權(quán)的分配與制衡。

醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的基本形式

——法人治理結(jié)構(gòu)的權(quán)責(zé)分配和人員組成。董事會是醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的主體，為醫(yī)院權(quán)力機(jī)構(gòu)，把握醫(yī)院發(fā)展方向，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃、行使重大決策，決定院長人選（報市委、市政府批）、評價考核院長工作績效、確定院長激勵方案、監(jiān)督檢查醫(yī)院財務(wù)活動。董事會設(shè)董事長、常務(wù)副董事長各一人，董事5至9人，首屆董事會人選由市委、市政府、贈資方協(xié)商確定，以后各屆人選由上一屆董事會提名推薦，經(jīng)市委組織部門考察確認(rèn)，由市政府公布。監(jiān)事會負(fù)責(zé)對董事會、院長權(quán)力行使監(jiān)督，檢查醫(yī)院財務(wù)運(yùn)行和管理、行風(fēng)建設(shè)，聽取病人代表意見并反饋。監(jiān)事會設(shè)監(jiān)事長一人，監(jiān)事2名（兼職），人選由市政府和董事會協(xié)商確定，市政府公布。院長為醫(yī)院法人代表，組織實(shí)施董事會決議、年度工作計(jì)劃和投資方案；擬訂醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)設(shè)置方案、基本管理制度和具體規(guī)章；提請聘任或解聘副院長、院長助理和主辦會計(jì)；聘任或解聘職能科室正副主任和護(hù)士長、科主任；擁有招收、聘用、辭退和獎懲職工的權(quán)利。院級行政領(lǐng)導(dǎo)班子設(shè)院長1名、副院長3—4名，分別由董事長和院長提名，董事會審議通過，報市委、市政府批準(zhǔn)，由董事會聘任。以上人員每屆任期四年。

——醫(yī)院財務(wù)運(yùn)行的分權(quán)管理。為加強(qiáng)醫(yī)院財務(wù)管理，對醫(yī)院的財務(wù)實(shí)施公開透明、分級分權(quán)管理：董事會審議批準(zhǔn)醫(yī)院財務(wù)預(yù)算方案和100萬元以上的投資項(xiàng)目，對醫(yī)院財務(wù)運(yùn)行狀況進(jìn)行審計(jì)；董事長負(fù)責(zé)單次投資在30萬元以上100萬元以下項(xiàng)目的審批、10萬元以上30萬元以下的非經(jīng)營性開支的審批以及對30萬元以下投資項(xiàng)目和10萬元以下的非經(jīng)營性開支行使事后審核權(quán)；常務(wù)副董事長負(fù)責(zé)對董事會常設(shè)機(jī)構(gòu)日常開支行使審批權(quán)、組織董事會辦公會議，對醫(yī)院申請的30萬元以下5萬元以上的單項(xiàng)投資以及10萬元以下非經(jīng)營性開支行使審批權(quán)；院長對5萬元以下的單項(xiàng)投資、5000元以上5萬元以下的非經(jīng)營性開支，以及科主任以下干部的日常開支行使審批權(quán)，院長的車旅費(fèi)、公務(wù)應(yīng)酬等非經(jīng)營性開支須報常務(wù)副董事長審批。監(jiān)事長負(fù)責(zé)對董事長、常務(wù)副董事長的車旅費(fèi)、公務(wù)應(yīng)酬費(fèi)用的審批以及董事會日常費(fèi)用的審核。

——醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督和審計(jì)。醫(yī)院董事會、院長的權(quán)力行使以及財務(wù)運(yùn)行管理主要由監(jiān)事會負(fù)責(zé)監(jiān)督，董事會財務(wù)審計(jì)委員會主要負(fù)責(zé)對醫(yī)院財務(wù)收支和經(jīng)濟(jì)活動進(jìn)行內(nèi)部的審計(jì)監(jiān)督，并向董事會報告審計(jì)意見，由董事會將審計(jì)情況向醫(yī)院通報，接受職工的監(jiān)督。醫(yī)院黨委和職代會對醫(yī)院的院務(wù)公開、勤政廉政、行風(fēng)建設(shè)等實(shí)施監(jiān)督。

建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制

建立以董事會為主體的法人治理結(jié)構(gòu)，實(shí)行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，是醫(yī)院管理體制的重大改革。在這樣的改革環(huán)境中，院長利用體制和機(jī)制的優(yōu)勢，按照現(xiàn)代醫(yī)院的管理模式，運(yùn)用手中的經(jīng)營管理自主權(quán)，為實(shí)行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，建立優(yōu)質(zhì)高效的運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行了積極的探索和實(shí)踐。

——推進(jìn)醫(yī)院人事分配制度改革。第一，建立以崗位管理為核心的人事管理制度。在定編、定崗、定責(zé)“三定”原則下，院長根據(jù)董事會《章程》的規(guī)定，擁有招收、聘用、辭退和獎懲員工的權(quán)利，以及在規(guī)定權(quán)限內(nèi)擁有中層以上管理干部任免提名權(quán)和基層管理干部的任免權(quán)，并從原來的身份管理轉(zhuǎn)向崗位管理，實(shí)行評聘分開、競聘上崗、強(qiáng)化績效考評。第二，建立科學(xué)合理的基層科室架構(gòu)。構(gòu)建科學(xué)合理的基層科室組織架構(gòu)是人事制度改革的第一步，也是設(shè)定工作崗位和編制的前提。醫(yī)院把病區(qū)臨床醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行分組管理，制定各崗位工作職責(zé)。第三，建立崗位績效工資制。職工工資總額由董事會確定和管理，在處理好醫(yī)院發(fā)展與職工分配的前提下，以醫(yī)院創(chuàng)造的醫(yī)療增加值作為提取醫(yī)院人事總費(fèi)用的依據(jù)，并將病人滿意度、藥品占醫(yī)療費(fèi)用的比、醫(yī)療質(zhì)量、平均費(fèi)用的控制等相關(guān)指標(biāo)與職工工資總額的提取相掛鉤；崗位績效工資由崗位工資、工齡工資和效益工資三部分組成，前二部分為固定工資，約占工資總額的1/4至1/3，根據(jù)崗位、工作年限確定；效益工資為浮動工資，按工作績效考核結(jié)果計(jì)發(fā)；科室效益工資與科室收住的實(shí)際病人數(shù)及其總床日數(shù)相關(guān)，與科室成本控制的效率相關(guān)，并按照規(guī)定的提成比例乘以醫(yī)療質(zhì)量權(quán)衡系數(shù)確定效益工資的總額；科室效益工資的分配以診療小組為單位，根據(jù)職工各自所在的崗位不同確定不同的分配系數(shù)，并按照不同的薪點(diǎn)進(jìn)行內(nèi)部分配。

——建立以醫(yī)療增加值為考量目標(biāo)的經(jīng)濟(jì)管理模式。醫(yī)療增加值（MAV，Medical Added Value）指醫(yī)院業(yè)務(wù)收入減去變動成本后的剩余部分，相當(dāng)于企業(yè)的邊際利潤，反映該時期醫(yī)院經(jīng)濟(jì)增值量。

——建立比較完善的成本管理系統(tǒng)。一是在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，改善收入結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格控制藥品均次費(fèi)用和一次性衛(wèi)生材料的用量，既可減輕病人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，又能提高醫(yī)療增加值。二是嚴(yán)格控制變動成本，加強(qiáng)對醫(yī)療耗材、水電、辦公用品、印刷品以及醫(yī)院運(yùn)行中其他消耗材料支出的控制，通過建立二級倉庫，按實(shí)際消耗量核計(jì)，保證業(yè)務(wù)收入和材料實(shí)際消耗實(shí)時對應(yīng)，增強(qiáng)了對這些科室成本消耗的控制能力。三是通過集中招標(biāo)、與經(jīng)銷商進(jìn)行第二次價格談判相結(jié)合，進(jìn)一步降低各種耗材和能源采購價，并將藥品和醫(yī)療耗材采購降價的得利轉(zhuǎn)讓給患者。四是加強(qiáng)對成本控制的考核，考核結(jié)果與科室的績效工資提成掛鉤，激發(fā)了科室和員工成本控制的自覺性和積極性。

——建立信息化管理系統(tǒng)。為推進(jìn)醫(yī)院的科學(xué)管理、強(qiáng)化質(zhì)量控制、提高工作效率，醫(yī)院自行開發(fā)了以醫(yī)療服務(wù)評價、醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行監(jiān)管為主要內(nèi)容的HIS系統(tǒng)，同時將HIS系統(tǒng)與開友財務(wù)管理軟件實(shí)行無縫對接，使HIS系統(tǒng)與財務(wù)管理系統(tǒng)所采集的相關(guān)數(shù)據(jù)保持一致，保證醫(yī)院錢財物進(jìn)出信息的及時、真實(shí)、可信。為方便病人、節(jié)約資源，實(shí)行資源共享，提高臨床工作效率，醫(yī)院建立了LIS系統(tǒng)和PACS系統(tǒng)，同時建立和完善了電子病歷系統(tǒng)和無線查房系統(tǒng)。

——加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)培訓(xùn)。醫(yī)院組織全院職工對醫(yī)院文化進(jìn)行梳理和提煉，明確了“為民辦院”的宗旨、“敬業(yè)、創(chuàng)新”的醫(yī)院精神、“創(chuàng)建浙中名院”的發(fā)展目標(biāo)，“創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)低價醫(yī)療的服務(wù)”的價值觀等醫(yī)院文化的核心理念。

——強(qiáng)化醫(yī)院運(yùn)行缺陷的持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院建立了醫(yī)院運(yùn)行月分析制度，以月為單位，對醫(yī)療、護(hù)理、財務(wù)、質(zhì)量管理、合理用藥、職工建議、病人調(diào)查等各個領(lǐng)域的相關(guān)情況，設(shè)立了四十余張報表，由院辦將每張報表進(jìn)行匯總后提交院務(wù)會仔細(xì)分析。通過分析針對運(yùn)行中存在的缺陷，提出整改措施，落實(shí)整改責(zé)任，推進(jìn)持續(xù)改進(jìn)，提高了醫(yī)院的運(yùn)行質(zhì)量和效率。

院長負(fù)責(zé)制提升運(yùn)行效率

實(shí)行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)管理體制的一項(xiàng)重大改革，院長由董事會推選和聘任，改變了長期以來由上級組織部門或衛(wèi)生行政主管部門直接任命院長的做法。由于董事會將承擔(dān)醫(yī)院社會責(zé)任和實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的能力以及思想品質(zhì)、職業(yè)素養(yǎng)等作為院長任用的主要標(biāo)準(zhǔn)，保證優(yōu)秀的管理人才進(jìn)入院長的崗位。為突出院長在院長負(fù)責(zé)制中的權(quán)威和責(zé)任，董事會在全力支持院長“組閣”和行使自主管理權(quán)的同時，對院長的權(quán)力安排、績效評價和激勵措施等有著十分明確的規(guī)定，充分體現(xiàn)權(quán)力與責(zé)任相一致，管任務(wù)與管干部相結(jié)合的原則，這又進(jìn)一步強(qiáng)化了院長為承擔(dān)醫(yī)院的社會責(zé)任和實(shí)行醫(yī)院運(yùn)行目標(biāo)的責(zé)任感，充分調(diào)動了院長經(jīng)營管理好醫(yī)院的積極性。實(shí)踐表明，由董事會聘任院長革除了院長任命制的院長任期目標(biāo)不明確、權(quán)力責(zé)任不對等、績效評價不落實(shí)、經(jīng)營管理以長官意志為轉(zhuǎn)移等諸多弊端，有利于強(qiáng)化醫(yī)院的運(yùn)行管理和醫(yī)院的發(fā)展。

實(shí)行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，需要一個開明開放的政府給予支持，需要衛(wèi)生行政主管部門舍得放權(quán)。對醫(yī)院董事會和實(shí)行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制要以政府文件的形式加以確認(rèn)，明確其權(quán)責(zé)，并在實(shí)施中給予政策指導(dǎo)，加強(qiáng)監(jiān)管，真正做到政事分開、管辦分開，為董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制營造一個良好的內(nèi)部和外部環(huán)境，讓院長在醫(yī)院董事會的領(lǐng)導(dǎo)下真正擁有經(jīng)營管理自主權(quán)，充分發(fā)揮董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制在推進(jìn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展中的關(guān)鍵性作用。

實(shí)行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制要建立和健全績效評價機(jī)制，加強(qiáng)對院長履職績效的考核評價?？己嗽u價主要圍繞醫(yī)院公益性和社會效益設(shè)立相應(yīng)的量化指標(biāo)，如醫(yī)院運(yùn)行指標(biāo)、醫(yī)療平均費(fèi)用指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)、病人滿意度指標(biāo)等。考核評價的結(jié)果與院級行政領(lǐng)導(dǎo)班子成員的薪酬掛鉤?？冃гu價機(jī)制的建立，激發(fā)了院長創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新的激情，醫(yī)院的運(yùn)行效率和效益明顯提高。