縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的東陽模式

□文/方少華

東陽模式的最大特點(diǎn)就是劃清了政府與醫(yī)院的管理邊界，政府部門及其官員再也不能隨意地在醫(yī)院的日常管理上指手畫腳

東陽市人民醫(yī)院的改革模式，無疑是成功的。衡量成功的標(biāo)準(zhǔn)是三條：群眾能否得實(shí)惠，醫(yī)院能否得發(fā)展，政府能否得民心。群眾得實(shí)惠，一個(gè)方面得益于該院較低的門診次均費(fèi)用和住院次均費(fèi)用，2010年該院門診次均費(fèi)用和住院均次費(fèi)用均低于全國三級(jí)醫(yī)院的平均水平；另一方面，群眾能否得實(shí)惠，除醫(yī)院提供的醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)是否合理以外，其服務(wù)水平和質(zhì)量高低更是一個(gè)關(guān)鍵的因素。東陽市人民醫(yī)院自2003年以來，每年有增幅超過30%的門診人次增量和住院人次增量，而同期浙江的平均增幅不足10%，足以說明群眾對(duì)其醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量的高度認(rèn)可。

東陽市人民醫(yī)院發(fā)展的速度也是驚人的。1993年實(shí)施綜合改革，經(jīng)過20多年的努力，目前該院已經(jīng)發(fā)展成為浙中名院，從二甲升為三乙，即將升為三甲，擁有腫瘤外科、心內(nèi)科、微創(chuàng)外科、心胸外科、肝膽外科等領(lǐng)域的高精尖技術(shù)和重點(diǎn)學(xué)科。院區(qū)面積增加40倍，醫(yī)療用房增加6倍，資產(chǎn)比改革前增加700多倍。而所謂的政府得民心是自然的，因?yàn)獒t(yī)院發(fā)展了，服務(wù)改善了，群眾滿意了，醫(yī)院及員工也滿意了，而政府投入又不增加，政府自然是得民心的。東陽模式的最大特點(diǎn)，是劃清了政府與醫(yī)院的管理邊界，政府部門及其官員再也不能隨意地在醫(yī)院的日常管理上指手畫腳。

東陽模式的解析

（一）東陽模式的源起。啟動(dòng)于20多年前的東陽市人民醫(yī)院改革，其動(dòng)因是一個(gè)巧合。1990年，東陽籍、臺(tái)灣著名企業(yè)家王惕吾先生捐款1000萬美元，建立東陽市急救中心和巍山醫(yī)院，并提出要在醫(yī)院建立法人治理結(jié)構(gòu)。面對(duì)這一新生事物，當(dāng)時(shí)的東陽市委和市政府不敢自作主張，報(bào)到浙江省委、省政府。鑒于王惕吾先生的特殊身份，并基于充分調(diào)動(dòng)海外僑胞支持祖國四化建設(shè)積極性的考慮，浙江省委、省政府批準(zhǔn)了東陽市上報(bào)的王惕吾先生制定的醫(yī)院管理體制和架構(gòu)方案。

（二）東陽模式的內(nèi)涵。浙江省委、省政府批復(fù)后不久，東陽市便印發(fā)了《東陽市人民醫(yī)院、巍山醫(yī)院管理體制改革的意見》。意見的基本內(nèi)容是：“實(shí)行政事分開，所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，建立非營利性董事會(huì)，落實(shí)經(jīng)營自主權(quán)，實(shí)行董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。董事會(huì)歸市政府直接領(lǐng)導(dǎo)，下設(shè)常務(wù)辦公室和監(jiān)事會(huì)（現(xiàn)監(jiān)事會(huì)職能歸并到董事會(huì)）以及醫(yī)院發(fā)展委員會(huì)和財(cái)務(wù)審計(jì)委員會(huì)，管理層以院長為首，董事長為醫(yī)院最高領(lǐng)導(dǎo)。”2004年，東陽市人民醫(yī)院、巍山醫(yī)院實(shí)行合并重組。經(jīng)過這一輪的重組和改革，東陽市人民醫(yī)院的董事會(huì)、院長的職能進(jìn)一步調(diào)整到位，醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制進(jìn)一步理順落實(shí)。

（三）東陽模式的特征。東陽市人民醫(yī)院建立了由政府部門和投資方組成的董事會(huì)，實(shí)行院長對(duì)董事會(huì)直接負(fù)責(zé)的法人治理結(jié)構(gòu)。其核心內(nèi)容是按照政事分開、所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離的原則，明確醫(yī)院所有權(quán)、決策權(quán)、經(jīng)營權(quán)和監(jiān)督權(quán)的分配與制衡。醫(yī)院享有獨(dú)立法人地位，院長為醫(yī)院的法人代表。

——建立能將公立醫(yī)院所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)有效分離的董事會(huì)。第一，在董事會(huì)架構(gòu)上設(shè)置了防火墻。東陽市人民醫(yī)院的董事會(huì)設(shè)董事長、常務(wù)副董事長各1人，董事5-9人。常務(wù)副董事長一般由院長兼任。董事會(huì)代行所有權(quán)，行使醫(yī)院管理方面重大事項(xiàng)的決策權(quán)，能有效避免所有權(quán)背后的行政權(quán)和長官意志向醫(yī)院管理層的直接滲透，而院長兼任常務(wù)副董事長，又能擴(kuò)大管理層在決策層的影響力，確保決策的精準(zhǔn)性和有效性，提高管理層的執(zhí)行力。第二，在董事會(huì)的人員組成上設(shè)置了防火墻。董事會(huì)的成員包括捐資方代表、衛(wèi)生局和財(cái)政局的官員、浙江省內(nèi)醫(yī)院管理專家。董事會(huì)人員的組成上具有廣泛的代表性，能較好地處理政府、專業(yè)和管理的關(guān)系，滿足不同層次的需要，為醫(yī)院管理層實(shí)現(xiàn)有效管理建好了“安全氣囊”。第三，在董事會(huì)人員的更迭機(jī)制方面建了防火墻。東陽市人民醫(yī)院首屆董事會(huì)人選由市委市政府、贈(zèng)資方協(xié)商確定。以后各屆人選由上屆董事會(huì)提名推薦，經(jīng)市委組織部門考察確認(rèn)后，由市政府公布。每屆任期四年，可連任。董事會(huì)提名權(quán)的確立和有效運(yùn)行，是確保東陽市人民醫(yī)院決策層和管理層平穩(wěn)和健康地“新陳代謝”的關(guān)鍵。

——勾勒能實(shí)現(xiàn)決策權(quán)和執(zhí)行權(quán)有效制衡的董事會(huì)權(quán)力圖譜。董事會(huì)主要行使醫(yī)院重大事項(xiàng)的決策權(quán)：制定和批準(zhǔn)醫(yī)院基本管理制度；審議和批準(zhǔn)院長工作報(bào)告，審查醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)決算；審議董事長提名的院長人選和院長提名的副院長人選，并按照干部管理權(quán)限呈報(bào)批準(zhǔn)后作出聘任；審議批準(zhǔn)并聘任董事長提名的董事會(huì)顧問人選、董事會(huì)各職能委員和董事會(huì)辦公室組成人員及其負(fù)責(zé)人；審議批準(zhǔn)并聘任院長提名的院長助理和主辦會(huì)計(jì)的人選；確定醫(yī)院管理層的組織機(jī)構(gòu)設(shè)置及其崗位人員的編制；對(duì)醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)班子的工作行使監(jiān)督權(quán)、績效評(píng)價(jià)權(quán)、工資報(bào)酬分配權(quán)。而董事長職權(quán)：提出醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和發(fā)展規(guī)劃；提名院長人選和董事會(huì)顧問、董事會(huì)各職能委員和董事會(huì)辦公室組成人員及其負(fù)責(zé)人人選；經(jīng)董事會(huì)集體審議，對(duì)醫(yī)院重大事項(xiàng)行使審批權(quán)；監(jiān)督檢查醫(yī)院對(duì)董事會(huì)決議的執(zhí)行情況。

——勾勒能確保管理層高效運(yùn)行的院長權(quán)力圖譜。東陽市人民醫(yī)院院長具有高度自主權(quán)：院長為醫(yī)院的法人代表。許多地方在進(jìn)行法人化改革時(shí)，都將董事長確定為法人。而東陽市人民醫(yī)院與他們完全不同；在董事會(huì)制度下行使醫(yī)院經(jīng)營管理權(quán)；在董事會(huì)工資總額控制下實(shí)施內(nèi)部分配權(quán)；對(duì)職能科室主任、基層科室主任、護(hù)士長擁有任命權(quán)；對(duì)醫(yī)院職工擁有招聘、辭退、獎(jiǎng)懲權(quán)；對(duì)副院長、院長助理行使提名權(quán)。

——有確保醫(yī)院財(cái)務(wù)安全的財(cái)務(wù)運(yùn)行分權(quán)管理和監(jiān)督機(jī)制。東陽市人民醫(yī)院設(shè)立主辦會(huì)計(jì)，協(xié)助院長管理醫(yī)院的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作。醫(yī)院應(yīng)向董事會(huì)和市衛(wèi)生行政主管部門報(bào)送月度和年度財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)表。醫(yī)院實(shí)行內(nèi)部審計(jì)制度，獨(dú)立于醫(yī)院管理層的董事會(huì)財(cái)務(wù)審計(jì)委員會(huì)，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)收支和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督。同時(shí)，接受市審計(jì)局每年對(duì)醫(yī)院經(jīng)營管理進(jìn)行的外部審計(jì)。

東陽模式復(fù)制的條件

縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，東陽模式無疑是成功的范例。其最成功的經(jīng)驗(yàn)有兩條，便是院長有權(quán)拼命干即醫(yī)院管理自主化，董事長有權(quán)依法按規(guī)律辦即醫(yī)院治理法人化。東陽模式要想成功復(fù)制，其前提有三條：

一是人口密度及其規(guī)模。公立醫(yī)院所在地包括周邊地區(qū)常住人口規(guī)模或人口密度，要足以支撐其做強(qiáng)做大。東陽市自身有80萬常住人口，與其近在咫尺的義烏市常住人口近120萬人，其人口規(guī)模和密度是其發(fā)展的根本動(dòng)力。東陽模式如果在人口稀少的海島山區(qū)，是不會(huì)有今天這樣的成就的。但是即使在海島山區(qū)，東陽模式也比目前許多海島山區(qū)的縣級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)行得更為有效、更具活力，這是無容置疑的。

二是領(lǐng)導(dǎo)層的素質(zhì)和管理水平。公立醫(yī)院自主化、法人化以后，以董事長為核心的決策層和以院長為核心的管理層，就要擔(dān)當(dāng)起推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展和科學(xué)管理的重任，并在政府、民眾和醫(yī)院三者利益之間取得均衡，這就對(duì)醫(yī)院管理層的素質(zhì)和管理水平提出了新的更高的要求。離開強(qiáng)有力的管理技能和管理系統(tǒng)是無法確保自主化和法人化后醫(yī)院的管理績效。醫(yī)院管理層必須要有敢于擔(dān)當(dāng)?shù)挠職猓瑢?shí)施創(chuàng)新的魄力、克服困難的領(lǐng)導(dǎo)力和推動(dòng)變革的執(zhí)行力。此外，自主化和法人化要求必須同步推進(jìn)醫(yī)院人力資源管理、會(huì)計(jì)準(zhǔn)則和規(guī)章制度等系統(tǒng)性改革作為配套。而這些制度的重置和管理系統(tǒng)的重構(gòu)，要確保行之有效，離不開強(qiáng)有力的管理團(tuán)隊(duì)作為支撐。

三是管理的體制機(jī)制和問責(zé)機(jī)制。一般而言，在公立醫(yī)院實(shí)施自主化、法人化改革的同時(shí)，建立對(duì)其運(yùn)行績效進(jìn)行問責(zé)的機(jī)制，并根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)修正問責(zé)機(jī)制，以提高監(jiān)督的效果，對(duì)提高公立醫(yī)院綜合改革成效是十分有意義的。建立問責(zé)機(jī)制的過程中，要堅(jiān)持既不允許政府官員隨意插手公立醫(yī)院日常管理，也不能放棄對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)督的原則，才能確保公立醫(yī)院的運(yùn)行在正常的軌道而不至于迷失方向。公立醫(yī)院自主化和法人化運(yùn)行的效果，不僅取決于醫(yī)院管理層的領(lǐng)導(dǎo)水平和管理能力，也與社會(huì)辦醫(yī)的發(fā)展?fàn)顩r和社會(huì)辦醫(yī)的政策、法律環(huán)境密切相關(guān)。因此，要為社會(huì)辦醫(yī)掃除各種政策壁壘，特別是要建立可流動(dòng)的醫(yī)衛(wèi)人才市場，革除公立醫(yī)院編制管制的辦法，大力促進(jìn)社會(huì)資本辦醫(yī)的健康有序發(fā)展。

東陽模式的借鑒價(jià)值

一是自主化、法人化改革是世界公立醫(yī)院改革的基本方向，東陽模式無疑是公立醫(yī)院自主化、法人化改革在浙江的一個(gè)成功范本。盡管不同的歷史階段，公立醫(yī)院存在的問題不同，改革的任務(wù)也應(yīng)各有側(cè)重。在公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量不高時(shí)，改革的主要任務(wù)是提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力，改善群眾就醫(yī)感受。而在公立醫(yī)院服務(wù)供不應(yīng)求時(shí)，改革的主要任務(wù)是激發(fā)醫(yī)衛(wèi)人員積極性，提高服務(wù)供給能力。但提高公立醫(yī)院對(duì)人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求的適應(yīng)性，是推進(jìn)公立醫(yī)院自主化、法人化改革的主要理論依據(jù)，也是公立醫(yī)院改革永恒的話題。

二是公立醫(yī)院的自主化、法人化改革是一項(xiàng)長期的系統(tǒng)工程。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的自主化和法人化改革不僅有別于國有企業(yè)實(shí)施的法人化改革，也不同于其它的公共事業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的自主化和法人化改革，它不可能在短期內(nèi)見效。同時(shí)要看到，建立公立醫(yī)院的自主化和法人化治理結(jié)構(gòu)是容易的，但要不僅“有其名更要?jiǎng)?wù)其實(shí)”，實(shí)現(xiàn)對(duì)政府行為的有效規(guī)制，以確保公立醫(yī)院能在這一治理結(jié)構(gòu)的框架下平穩(wěn)有序運(yùn)行，則需要系統(tǒng)推進(jìn)相關(guān)配套改革，建立穩(wěn)定的法制保障，而這必然是一個(gè)長期的過程。

三是醫(yī)療服務(wù)的個(gè)性化發(fā)展趨勢(shì)是推進(jìn)公立醫(yī)院自主化、法人化改革的內(nèi)在客觀要求。公立醫(yī)院改革方向很難用一句話概括，其價(jià)值取向?qū)Ω母锓较虻娜∩峋哂惺种匾挠绊懬移鋬r(jià)值取向又是多元的，它不僅要求控制費(fèi)用及成本，同時(shí)還要求提高質(zhì)量和改善服務(wù)，而這兩者之間往往是一對(duì)矛盾。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不僅無法同質(zhì)化，而且個(gè)性化發(fā)展趨勢(shì)越來越突出。筆者認(rèn)為，過于行政化的公立醫(yī)院運(yùn)行模式，提供的只能是僵化、高成本和低效的服務(wù)，是目前由供方導(dǎo)致的看病難看病貴的主要原因之一。而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的趨個(gè)性化發(fā)展的特點(diǎn)，決定了公立醫(yī)院改革必須走自主化和法人化模式的道路。