關(guān)于成本分?jǐn)傉咦兓瘜⒈Ｕ哂绊懙南到y(tǒng)綜述

賈莉英 孟慶躍 袁蓓蓓 楊冰一 張國杰 趙世超 常 捷 于海寧

山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 山東濟(jì)南 250012

成本分?jǐn)偸侵羔t(yī)療保險(xiǎn)的參保者在利用衛(wèi)生服務(wù)或藥物時(shí)應(yīng)該承擔(dān)的費(fèi)用。成本分?jǐn)偡椒òㄆ鸶毒€、共同支付額度、共同保險(xiǎn)率、封頂線等或者多種方法的組合。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制可以通過成本分?jǐn)偡椒ㄍ瑫r(shí)影響參保者的衛(wèi)生服務(wù)利用和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，隨著衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的相對降低，價(jià)格彈性會(huì)促使參保者更多地利用衛(wèi)生服務(wù)，其中一些衛(wèi)生服務(wù)是不必要的，即出現(xiàn)道德?lián)p害。許多研究探討了道德?lián)p害的存在，通過估算費(fèi)用分?jǐn)傋兓瘞淼男l(wèi)生服務(wù)需求變化［1］，如Manning等人1996年的研究得出“當(dāng)共付比例為45％時(shí)，增加的邊際效益等于由于道德風(fēng)險(xiǎn)增加帶來的邊際損失”，即個(gè)人支付比例為45％時(shí)為理論上的最優(yōu)比例。［2］但是由于醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的復(fù)雜性，最優(yōu)的成本分?jǐn)偹皆趯?shí)際中很難確定，政策制定者會(huì)根據(jù)面臨的政治或者經(jīng)濟(jì)問題對成本分?jǐn)傉哌M(jìn)行改革。本研究的目的是對不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，成本分?jǐn)傉咦兓瘜⒈Ｈ巳旱男l(wèi)生服務(wù)利用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響進(jìn)行分析，試圖為我國醫(yī)療保險(xiǎn)政策的完善提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 排除和納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究主題與研究對象：納入所有描述和評(píng)價(jià)各國醫(yī)療保險(xiǎn)制度中有關(guān)成本分?jǐn)傉咦兓难芯?，對國家類型、醫(yī)療保險(xiǎn)制度類型和人群均不做限制。

（2）研究類型：未限制研究設(shè)計(jì)類型，但排除個(gè)人觀點(diǎn)、評(píng)論、會(huì)議摘要、報(bào)紙、新聞、法案等研究。

（3）研究結(jié)果：包括兩種，即參保者衛(wèi)生服務(wù)利用變化和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)變化。

（4）語言類型：檢索語言類型主要為英文和中文。

1.2 數(shù)據(jù)來源與檢索策略

系統(tǒng)檢索關(guān)于成本分?jǐn)傉咦兓瘜⒈Ｕ哂绊懙奈墨I(xiàn)，包括循證類數(shù)據(jù)庫（The Cochrane EPOC Specialized Register、Cochrane library、3ie database of impact evaluations）、醫(yī)學(xué)類數(shù)據(jù)庫（PubMed、EMBASE、Popline）、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)類數(shù)據(jù)庫（EconLit、IDEAS）、社會(huì)學(xué)類數(shù)據(jù)庫（ELDIS、IBSS）、綜合類數(shù)據(jù)庫（Scopus、ScienceDirect、Web of Science、Global health library、ProQuest Dissertation＆Theses Database）、灰色數(shù)據(jù)庫（OpenSIGLE、NTIS）等20個(gè)電子數(shù)據(jù)庫，以及搜索引擎Google。同時(shí)檢索了中文數(shù)據(jù)庫CNKI和萬方。

電子數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)站資源的檢索均未做時(shí)間限定，檢索時(shí)間為2011年6月21日到9月19日。PubMed檢索策略綜合使用MeSH詞和自由詞，檢索詞包括“成本分?jǐn)倷C(jī)制”、“衛(wèi)生服務(wù)利用”和“經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”等相關(guān)詞。根據(jù)其它數(shù)據(jù)庫的受控主題詞，將PubMed的檢索策略轉(zhuǎn)化為各數(shù)據(jù)庫的適用策略。

1.3 系統(tǒng)綜述方法

檢索出的數(shù)據(jù)導(dǎo)入EndNote后進(jìn)行機(jī)器和人工查重，然后由系統(tǒng)綜述成員配對完成對數(shù)據(jù)的題目和摘要篩選以及全文篩選，根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)提取表對納入研究進(jìn)行關(guān)鍵信息的提取，關(guān)鍵信息包括研究時(shí)間、地點(diǎn)、人群、方法，醫(yī)療保險(xiǎn)類型和內(nèi)容，成本分?jǐn)偡椒?、?shí)施時(shí)間和結(jié)果等，系統(tǒng)綜述過程中的不同意見由第三者或者小組共同討論確定。根據(jù)理論框架分析法對納入研究進(jìn)行描述和分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的分布特征

檢索和查重后共得到6 904個(gè)記錄，按照篩選標(biāo)準(zhǔn)共納入48篇文獻(xiàn)，除了2篇來自中國臺(tái)灣外，其它均來自發(fā)達(dá)國家，其中33篇來自美國；研究類型包括橫斷面研究（7篇）、時(shí)間序列研究（7篇）、前后比較研究（13篇）、隊(duì)列研究（14篇）、間斷性時(shí)間序列研究（4篇）、準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究（3篇）；醫(yī)療保險(xiǎn)類型包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（Social Health Insurance，6篇）、國民衛(wèi)生服務(wù)（National Health Service，2篇）、全民健康保險(xiǎn)（National Health Insurance，2篇）、公共藥品計(jì)劃（5篇）、美國醫(yī)療救助計(jì)劃（Medicaid，1篇）和老人健康保險(xiǎn)計(jì)劃（Medicare，7篇）及私立醫(yī)療保險(xiǎn)（21篇）。

2.2 共付額度變化對參保者的影響

2.2.1 公共健康保險(xiǎn)制度下共付額度變化對參保者的影響

納入研究中主要涉及到中國臺(tái)灣全民健康保險(xiǎn)（National Health Insurance）和芬蘭的國民衛(wèi)生服務(wù)（National Health Service）以及美國Medicaid和Medicare中共付額度變化對其參保者衛(wèi)生服務(wù)和藥物利用的影響。

全民健康保險(xiǎn)制度下，提高共付額度會(huì)使參保者門診和住院服務(wù)利用都降低，而弱勢群體受影響更大。如有研究發(fā)現(xiàn)，共同支付額度水平提高71％，普通參保者在醫(yī)療服務(wù)中心的門診利用會(huì)降低13.1％；而共同支付額度水平提高3.55％會(huì)使老人住院服務(wù)利用降低17％，同時(shí)使醫(yī)療總費(fèi)用增加11％。［3-4］

降低共付額度不僅會(huì)提高藥品的總消費(fèi)水平，而且會(huì)提高參保者每次購買藥品的數(shù)量。如在芬蘭，國民衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中有兩項(xiàng)藥品補(bǔ)償政策即基本返還（Basic refund）和特殊返還（Special refund），前者要求參保者支付每3個(gè)月50歐元的共同支付額度，后者要求每次購買藥品時(shí)支付4.20歐元的共同支付額度。Martikainen等利用間斷性時(shí)間序列研究，對治療青光眼的多佐胺和拉坦前列素兩種藥品從“基本返還”轉(zhuǎn)化到“特殊返還”給參保者帶來的影響進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)由于參保者負(fù)擔(dān)的成本額度降低，導(dǎo)致兩種藥品總消費(fèi)數(shù)量都出現(xiàn)持續(xù)增長，其中多佐胺每月增加9％，拉坦前列素每月增加21％；同時(shí)，參保者每次購買多佐胺和拉坦前列素的數(shù)量都增加了10個(gè)單位（限定每日劑量DDDs）。［5］

美國的兩種主要公共健康保障制度（Medicaid和Medicare）在實(shí)施過程中通過提高成本共付額度的策略降低了參保者對門診服務(wù)和藥物的利用，進(jìn)而減低了門診費(fèi)用，但同時(shí)引起參保者對住院服務(wù)利用的增加進(jìn)而導(dǎo)致住院費(fèi)用的提高。如Lurk對Medicaid中藥品和門診服務(wù)的成本分?jǐn)傉咦兓M(jìn)行了研究，病人對普通藥品的共同支付額度由5美元提高到7.5美元，使門診服務(wù)利用顯著降低；平均每人每次處方共付額度從9美元上升到14美元，則每人每月在診所的處方費(fèi)用降低26.07美元。［6］而Trivedi的研究中，Medicare將初級(jí)保健服務(wù)共同支付額度提高95％（從平均7.38美元提高到14.38美元），將?？品?wù)共同支付額度提高74％（從平均12.66美元提高到22.05美元），與相同保險(xiǎn)項(xiàng)目下成本分?jǐn)偹經(jīng)]有變化的對照組人群相比，實(shí)施干預(yù)的人群中，每100名參保者每年門診利用率平均下降10.2％，年住院準(zhǔn)入率上升2.0％，年住院天數(shù)上升14.4％，住院服務(wù)利用上升0.8％。成本分?jǐn)傉叩母淖兺瑫r(shí)引起醫(yī)療費(fèi)用的變化，有研究發(fā)現(xiàn)，健康保險(xiǎn)計(jì)劃第二年的門診費(fèi)用節(jié)約7 150美元，但住院費(fèi)用提高24 000美元。［7］

2.2.2 私人醫(yī)療保險(xiǎn)制度下成本分?jǐn)傉咦兓瘜⒈Ｕ叩挠绊?/p>

納入研究的私立醫(yī)療保險(xiǎn)主要指美國雇主醫(yī)療保險(xiǎn)、管理式保健（Managed care plans）、健康維護(hù)組織（Health Maintenance Organization）等。大部分研究者針對共付額度政策的變化對參保者藥物利用的影響進(jìn)行了研究。對于普通參保者而言，共付額度從20美元上升到40美元，成年人藥物利用數(shù)量顯著增加。［8］而對于慢性病患者，提高共付額度不僅會(huì)降低參保者對藥物的利用，同時(shí)會(huì)降低其對藥物的堅(jiān)持服用率和繼續(xù)使用率，如參保者共同支付額度提高10美元，會(huì)導(dǎo)致糖尿病患者服用口服降糖（OH）平均每日劑量（ADD）降低9.2％［9］，他汀類藥品堅(jiān)持服用率降低3％，繼續(xù)使用藥物的可能性降低11.9％［10］，Ⅱ型糖尿病藥物堅(jiān)持服用率降低4.2％～4.9％［7］。慢性病參保者共付額度相對增加10％，其選擇使用Lescol或者立普妥等藥物會(huì)減少0.4％～4.5％［11］；激素和糖尿病藥物的堅(jiān)持服用率對價(jià)格的敏感度為-0.11～-0.20［12］。

2.3 共同保險(xiǎn)率變化對參保者的影響

2.3.1 公共健康保障制度下共同保險(xiǎn)率變化對參保者的影響

研究發(fā)現(xiàn)，對于不同類型健康保健制度，共同保險(xiǎn)率變化對參保者影響不同，如Bernie對1969—1986年英國國民衛(wèi)生服務(wù)體制中成本分?jǐn)傉咦兓瘜⒈Ｕ咚幬锢玫挠绊戇M(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)成本分?jǐn)傉咦兓瘜⒈Ｕ叻腔砻馓幏剿帲椿颊咝枰?fù)擔(dān)成本）利用的價(jià)格彈性為-0.33，意味著成本分?jǐn)偙壤吭黾?0％會(huì)減少33％處方藥利用，而對于參保者不用負(fù)擔(dān)成本分?jǐn)偙壤奶幏剿幎?，價(jià)格彈性為0.17。［13］有研究表明，日本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)1997年進(jìn)行改革，將共同保險(xiǎn)率從10％提高到20％，雖然導(dǎo)致參保者就診率和診次費(fèi)用降低，但對價(jià)格彈性的影響不明顯，對住院服務(wù)影響較大；Babazono和Tsuda等對日本1 797個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)集團(tuán)的成本分?jǐn)傉咦兓M(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)共同保險(xiǎn)率提高10％不僅會(huì)導(dǎo)致參保者對衛(wèi)生服務(wù)利用減少4.66％，而且使參保人數(shù)降低6.96％。日本牙科門診服務(wù)利用降低導(dǎo)致參保者住院率降低5.77％，平均住院日減少1.82％，進(jìn)而引起醫(yī)療費(fèi)用下降，如參保者平均住院醫(yī)療費(fèi)用降低14.08％，每天住院醫(yī)療費(fèi)用降低3.15％。［14］

2.3.2 私人醫(yī)療保險(xiǎn)制度下共同保險(xiǎn)率變化對參保者的影響

研究發(fā)現(xiàn)，提高共同保險(xiǎn)率對一般參保者和慢性病患者的門診服務(wù)利用都有較大影響，如Babazono等發(fā)現(xiàn)美國雇主醫(yī)療保險(xiǎn)將患有高血壓或者糖尿病的參保者共同保險(xiǎn)率提高10％，導(dǎo)致參保者的堅(jiān)持服藥率降低了7％。［15］提高共同保險(xiǎn)率對參保者住院服務(wù)利用影響較小，Lischko在研究中發(fā)現(xiàn)，提高成本共同保險(xiǎn)率并沒有對美國團(tuán)體保險(xiǎn)委員會(huì)（Group Insurance Commission）雇員及其家屬的住院服務(wù)利用產(chǎn)生顯著影響；同時(shí)，共同保險(xiǎn)率變化對參保者精神衛(wèi)生服務(wù)需求影響也不大。［16］

2.4 起付線和封頂線變化對參保者的影響

研究發(fā)現(xiàn)，無論是美國的公共醫(yī)療保險(xiǎn)還是私人醫(yī)療保險(xiǎn)，提高起付線對參保者衛(wèi)生服務(wù)利用和自付費(fèi)用影響均較小，如美國馬薩諸塞州的一個(gè)私立醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目在原有的共付額度基礎(chǔ)上，2002年3月1日起將個(gè)人年起付線和家庭年封頂線分別定為500～2 000美元和1 000～4 000美元。Wharam研究了該政策對參保者預(yù)防服務(wù)利用的影響，發(fā)現(xiàn)該政策的實(shí)施并沒有改變參保者對癌癥檢查的利用。［17］而在Zuckerman等關(guān)于美國補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)的研究發(fā)現(xiàn)，提高處方藥成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)會(huì)增加參保者費(fèi)用，如起付線提高100％（由500美元增加到1 000美元），參保者自付費(fèi)用將增長6％（從587美元增加到621美元）；封頂線增長25％引起參保者的自付費(fèi)用增長6％。［18］

2.5 混合成本分?jǐn)偡椒ㄗ兓瘜⒈Ｕ叩挠绊?/h3>

比利時(shí)、美國和加拿大等一些國家同時(shí)利用幾種成本分?jǐn)偡椒▉砜刂瀑M(fèi)用。雖然這些國家健康保險(xiǎn)制度不同，但都在實(shí)現(xiàn)了成本控制這一政策目標(biāo)的同時(shí)，減少了參保者的衛(wèi)生服務(wù)利用，加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

20世紀(jì)90年代，隨著比利時(shí)健康保險(xiǎn)制度的不斷發(fā)展，非弱勢群體的醫(yī)療費(fèi)用不斷增長，為了降低醫(yī)療費(fèi)用同時(shí)保證弱勢群體對衛(wèi)生服務(wù)的可及性，該國實(shí)施提高參保者共同保險(xiǎn)率和引入封頂線的成本分?jǐn)傉?。Voorde等人研究發(fā)現(xiàn)隨著該政策的實(shí)施，全科醫(yī)生門診價(jià)格彈性為-0.16～-0.12，?？崎T診價(jià)格彈性為-0.10，且價(jià)格彈性均低于低收入人群對這三種服務(wù)的價(jià)格敏感程度。［19］

Dormuth等對加拿大公共藥物保險(xiǎn)制度發(fā)展中的成本分?jǐn)傉咦兓M(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)其政策變化分為兩個(gè)階段，第一個(gè)階段為參保者由免費(fèi)獲取藥物到負(fù)擔(dān)固定額度的成本，第二個(gè)階段取消參保者共同支付額度，但對其設(shè)定了以收入為基礎(chǔ)的起付線和共同保險(xiǎn)率。該政策的變化導(dǎo)致哮喘或慢性阻塞性肺病治療總費(fèi)用和老年患者自付費(fèi)用明顯增加，并且第二階段的總費(fèi)用高于第一階段。［20-21］

Von Korff研究了美國華盛頓州基本健康保險(xiǎn)計(jì)劃中成本分?jǐn)傉叩母淖儗Φ褪杖牍と说挠绊?，該?jì)劃的目標(biāo)人群是不滿足Medicaid條件的低收入工人和家屬。該保險(xiǎn)引入起付線、提高共付額度和共同保險(xiǎn)率等措施以后，2004和2005年，參保者平均自付費(fèi)用分別提高了100％和42％，衛(wèi)生服務(wù)利用數(shù)量受到顯著影響，但利用率受影響較小，參保者醫(yī)療費(fèi)用增長率與其他人群沒有明顯區(qū)別。［22］

3 討論與建議

3.1 成本分?jǐn)倷C(jī)制可以作為醫(yī)藥費(fèi)用控制的手段

成本分?jǐn)倷C(jī)制已經(jīng)作為很多國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制的重要手段，無論是公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度還是私人醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在其運(yùn)行中不斷調(diào)整成本分?jǐn)傉撸蠖鄬?shí)現(xiàn)了對醫(yī)療總費(fèi)用或者某種疾病費(fèi)用的有效控制。面對我國日益增長的醫(yī)藥費(fèi)用，不僅要考慮從價(jià)格上對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行控制，還要考慮通過醫(yī)療保險(xiǎn)手段，調(diào)整成本分?jǐn)傉?。另外，一些國家在調(diào)整成本分?jǐn)傉?、降低衛(wèi)生總費(fèi)用的同時(shí)，增加了參保者尤其是弱勢低收入人群和慢性病患者等群體的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，我國在制定成本分?jǐn)傉邥r(shí)應(yīng)該充分考慮參保者的經(jīng)濟(jì)承受能力，適當(dāng)拉開不同收入人群的成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)。

3.2 成本分?jǐn)倷C(jī)制在不同類型醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的作

用不同

成本分?jǐn)傉咦兓瘜Σ煌t(yī)療保險(xiǎn)制度下參保者衛(wèi)生服務(wù)利用影響不同，如中國臺(tái)灣全民健康保險(xiǎn)制度下提高共付額度會(huì)使得門診和住院人次都有所降低；日本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度下提高共付保險(xiǎn)率對門診影響很小，但能明顯降低住院服務(wù)利用；美國健康保險(xiǎn)計(jì)劃提高共付額度引起門診利用的減少進(jìn)而引起住院人次增加。

3.3 成本分?jǐn)傉邔Σ煌l(wèi)生服務(wù)利用的影響不同

提高共付額度和共付保險(xiǎn)率都會(huì)減少參保者的藥物利用，還會(huì)降低慢性病如糖尿病和高血壓患者對藥物的堅(jiān)持服用率和繼續(xù)服用的可能性；成本分?jǐn)傉邔裥l(wèi)生服務(wù)利用等并不會(huì)造成很大影響，提高共付額度、共付保險(xiǎn)率以及綜合成本分?jǐn)偡椒ǘ紱]有對參保者精神衛(wèi)生服務(wù)門診利用產(chǎn)生明顯影響。［15，23，24］我國在調(diào)整成本分?jǐn)傉邥r(shí)應(yīng)該考慮不同類型衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格彈性，并針對不同經(jīng)濟(jì)能力和健康狀況人群制定不同的成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)，同時(shí)考慮該政策變化可能帶來的短期效應(yīng)與長期效應(yīng)，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施和完善程度制定相應(yīng)的成本分?jǐn)傉?。因此，我國健康保障制度下?shí)施成本分?jǐn)傉卟粌H要考慮每種成本分?jǐn)偡椒ǖ奶攸c(diǎn)，而且要充分考慮不同患病人群對不同類型衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格變化的敏感程度，尤其是可能給弱勢群體帶來衛(wèi)生服務(wù)需求的變化，最大程度地體現(xiàn)健康公平。

［1］Koc C.Health-Specific moral hazard effects［J］.Southern Economic Journal，2005，72（1）：98-118.

［2］Manning W，Marquis M.Health insurance：the tradeoff between risk pooling and moral hazard［J］.Journal of Health Economics，1996，15：609-639.

［3］Chen L C，Schafheutle E I，Noyce P R.The impact of nonreferral outpatient co-payment on medical care utilization and expenditures in Taiwan［J］.Research in Social and Administrative Pharmacy，2009，5（3）：211-224.

［4］Huang J H，Tung C M.The effects of outpatient co-payment policy on healthcare usage by the elderly in Taiwan［J］.Arch Gerontol Geriatr，2006，43（1）：101-116.

［5］Martikainen J E，Hakkinen U，Enlund H.Adoption of new antiglaucoma drugs in Finland：impact of changes in copayment［J］.ClinicalTherapeutics，2007，29（11）：2468-2476.

［6］Lurk J T，DeJong D J，Woods T M，et al.Effects of changes in patient cost sharing and drug sample policies on prescription drug costs and utilization in a safety-net-provider setting［J］.American Journal of Health-System Pharmacy，2004，61（3）：267-272.

［7］Trivedi A N，Moloo H，Mor V.Increased ambulatory care copayments and hospitalizations among the elderly［J］.The New England Journal Medicine，2010，362（4）：320-328.

［8］Ciemens E L.The effect of parity-induced copayment reductions on adolescent utilization of substance use services［J］.Journal of Studies of Alcohol，2004，65（6）：731-735.

［9］Roblin D W，Platt R，Goodman M J，et al.Effect of increased cost-sharing on oral hypoglycemic use in five managed care organizations-How much is too much？［J］.Medical Care，2005，43（10）：951-959.

［10］Gibson T B，Mark T L，Axelsen K，et al.Impact of statin copayments on adherence and medical care utilization and expenditures［J］.The American Journal of Manage Care，2006（12）：11-19.

［11］Esposito D.You Get What You Copay For’——The Influence of Patient Copayments on the Demand for Drugs within a Therapeutic Class：The Case of the Statins［M］.Santa Barbara：University of California，2003.

［12］Chernew M，Shah M，Wegh A，et al.Impact Of Decreasing Copayments On Medication Adherence Within A Disease Management Environment［J］.Health Affairs，2008，27（1）：103-119.

［13］O’Brien B.The effect of patient charges on the utilisation of prescription medicines［J］.Journal of Health Economics，1989，8（1）：109-132.

［14］Babazono A，Tsuda T，Yamamoton E，et al.Effects of an increase in patient copayments on medical service demands of the insured in Japan［J］.International Journal of Technology Assessment in Health Care，2003，19（3）：465-475.

［15］Babazono A，Miyazaki M，Imatoh T，et al.Effects of the increase in co-payments from 20 to 30 percent on the compliance rate of patients with hypertension or diabetes mellitus in the employed health insurance system［J］.International Journal of Technology Assessment Health Care，2005，21（2）：228-233.

［16］Lischko A.Cost sharing：Do employees understand cost sharing and do increases in cost sharing really have an impact on the utilization of health care services？［M］.Massachusetts：Boston University，2008.

［17］Wharam J F，Galbraith A A，Kleinman K P，et al.Cancer screening before and after switching to a high-deductible health plan［J］.Annals of International Medicine，2008， 148（9）：647-655.

［18］Zuckerman S，Shang B，Waidmann T.Reforming beneficiary cost sharing to improve Medicare performance［J］.Inquiry：a journal of medical care organization，provision and financing，2010，47（3）：215-225.

［19］Carine Van De，Eddy Van，Erik S.Effects of cost sharing on physician utilization under favourable conditions for supplier-induced demand［J］.Health Economics，2001，10（5）：457-471.

［20］Dormuth C R，Maclure，Malcolm，et al.Emergency hospital admissions after income-based deductibles and prescription copayments in older users of inhaled medications［J］.Clinical Therapeutics，2008.30（1）：1038-1050.

［21］Dormuth C R，Neumann P，Maclure M，et al，Effects of prescription coinsurance and income-based deductibles on net health plan spending for older users of inhaled medications［J］.Medical Care，2009，47（5）：508-516.

［22］Von Korff M，Oliver M，F(xiàn)ishman P，et al.Cost-sharing for low-income workers：health insurance in the on-your-ownership society［J］.Journal of Health Care Poor Underserved，2008，19（4）：1229-1240.

［23］Ndumele C D，Trivedi A N.Effect of Copayments on Use of Outpatient Mental Health Services Among Elderly Managed Care Enrollees［J］.Medical Care，2011，49（3）：281-286.

［24］Watts C A，Scheffler R M，Jewell N P.Demand for outpatient mental health services in a heavily insured population：The case of the Blue Cross and Blue Shield Association’s Federal Employees Health Benefits Program［J］.Health Services Research，1986，21（2 II）：267-290.