宮腔鏡在42例宮腔粘連診治中的應用分析

何健華 秦福杰

廣東省佛山市三水人民醫(yī)院，廣東 三水 528100

宮腔粘連（IUA）又稱阿謝曼綜合征，是指各種創(chuàng)傷、感染等原因，導致子宮內膜損傷，引起宮腔內壁部分或全部粘連甚至閉鎖。臨床表現(xiàn)為周期性下腹痛、繼發(fā)性月經(jīng)量減少、月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)，導致不孕或反復流產(chǎn)、早產(chǎn)等，嚴重影響患者的生活質量。不恰當?shù)膶m腔操作及感染是造成宮腔粘連的主要原因。宮腔鏡作為現(xiàn)代微創(chuàng)技術，因創(chuàng)傷少、恢復快、直觀準確，已廣泛應用于臨床。自2008年8月～2012年3月，我科通過宮腔鏡，配合節(jié)育環(huán)及人工周期，共診治不同程度的宮腔粘連患者42例，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年8月～2012年3月，我科經(jīng)宮腔鏡共診治及隨訪不同程度的宮腔粘連患者 42例，年齡 18～40.5歲，平均30.5歲。本組患者閉經(jīng)18例（43%），月經(jīng)減少 22 例（52%），早孕流產(chǎn)2例（5%）；3例有藥物流產(chǎn)史（藥物流產(chǎn)過后未清宮），39例有宮腔操作史，其中早孕行人工流產(chǎn)術（1次或多次）15例，藥物流產(chǎn)后組織遺留行刮宮術6例，大月份鉗刮術11例，功能性子宮出血行診斷性刮宮術4例，引產(chǎn)術后3例。所有臨床研究的患者妊娠試驗均陰性，黃體酮試驗均無撤退性出血。

1.2 宮腔鏡下宮腔粘連的診斷標準

采用美國生育協(xié)會宮腔粘連分類標準[1]，輕度粘連：累及宮腔＜1/4，粘連菲薄或纖細，輸卵管開口和宮腔上端病變很輕或清晰可見；中度粘連：累及宮腔1/4～3/4，僅粘連形成，無子宮壁粘連，輸卵管開口和宮腔上端部分閉鎖；重度粘連：累及宮腔＞3/4，子宮壁粘著或粘連肥厚，輸卵管開口和宮腔上端閉鎖。

1.3 臨床處理方法

1.3.1 術前準備 術前行婦科檢查、婦科B超檢查（了解宮腔形態(tài)及內膜厚度）、陰道分泌物常規(guī)檢查、血常規(guī)、血糖、心電圖檢查等排除陰道急性炎癥、子宮及盆腔解剖異常、高血糖、心功能異常等情況。時間選擇月經(jīng)干凈后禁性生活，月經(jīng)干凈后3～7d，閉經(jīng)患者排除妊娠后隨時檢查。手術前一天晚上22時予輝力灌腸液清潔灌腸。術前禁食、禁水6h，術前2～6d于陰道后穹隆放置米索前列醇片0.4mg（患者皆無使用米索前列醇藥物禁忌證），使軟化宮頸，便于置鏡。

1.3.2 手術器械及用品 采用日本奧林巴斯電視系統(tǒng)可視纖維宮腔鏡及配套設備。膨宮介質采用5%葡萄糖液，壓力為 80～120mmHg。

1.3.3 麻醉 均采取丙泊酚靜脈全麻，必要時術中加用2%利多卡因行宮頸注射局部麻醉，術中嚴密監(jiān)測生命體征。

1.3.4 治療方法 患者取膀胱截石位，常規(guī)會陰沖洗、陰道灌洗，鋪消毒手術巾，窺器暴露宮頸，子宮探針探測子宮大小及子宮體位置，擴宮條擴張宮頸至10.0mm，順宮腔方向緩慢置入連接好灌流系統(tǒng)及攝像系統(tǒng)的宮腔鏡，從宮頸管外口開始觀察宮頸形態(tài)，從宮頸內口到宮底再到雙側宮角及輸卵管開口處，觀察整個宮腔的大小、形態(tài)、粘連程度及性質。輕度、菲薄、纖細的粘連用宮腔鏡頂端進行推壓分離或刮匙分離，中度及重度粘連予微型剪或針狀電極分離，盡量按原來的內膜線分離，避免子宮穿孔；分離困難的予電切分離，但是盡量避免電切，尤其是避免電切子宮內膜組織，以免引起新的粘連發(fā)生。分離確實困難者避免強行分離，以免引起出血多、止血困難并影響視野或導致子宮穿孔。分離完全的標志為基本恢復宮腔原有形態(tài)，使子宮壁厚度均勻，形態(tài)對稱，雙側輸卵管開口可見。本組手術均順利，未發(fā)生宮頸裂傷、子宮穿孔、人流綜合征、水化綜合征等。分離術后立即放入節(jié)育環(huán)（γ環(huán)）一枚，并可根據(jù)情況（如手術時間長短、術中出血量等）預防性使用抗生素3d，防止感染。術后當天開始口服戊酸雌二醇片(補佳樂)2mg，qd，連續(xù)21d，后10d加服黃體酮膠丸（琪寧）0.2g，qd,共服 10d，停藥后月經(jīng)來潮，月經(jīng)第5天開始同樣方法口服上述藥物，共服藥3個人工周期。3個人工周期后，月經(jīng)干凈后 3～7d，取出節(jié)育環(huán)，宮腔鏡再次觀察，復檢宮腔恢復情況。

1.3.5 隨訪 術后隨訪 1、2、3、6 個月，主要觀察子宮內膜厚度、月經(jīng)量及腹痛緩解情況。

2 結果

2.1 宮腔鏡檢查結果

根據(jù)美國生育協(xié)會宮腔粘連分類標準，本組42例患者里面，22例月經(jīng)減少患者中，輕度粘連17例（77%），中度粘連5例（23%），重度粘連 0例（0%）；18例閉經(jīng)患者中，輕度粘連7例（39%），中度粘連10例（56%），重度粘連1例（6%）；早孕流產(chǎn)2例患者均為輕度粘連（100%）。即42例宮腔粘連患者中，宮腔鏡診斷輕度粘連 26例（62%），中度粘連 15例（36%），重度粘連 1例（2%）。

2.2 宮腔鏡診治聯(lián)合節(jié)育環(huán)及人工周期的療效

42例患者復查宮腔鏡，發(fā)現(xiàn)35例（83%）宮腔形態(tài)基本恢復正常，雙側宮角及雙側輸卵管開口清晰可見；6例（14%）基本恢復宮腔形態(tài)，單側輸卵管開口或部分宮角仍然存在輕度粘連，1例（2%）宮腔再次粘連，見于術前診斷重度粘連患者，因粘連嚴重，內膜損傷面積過大，月經(jīng)未能恢復。除術前重度粘連患者外，其余41例患者均有不同程度的月經(jīng)恢復，表現(xiàn)為月經(jīng)從無到有，從少到多，沒有明顯痛經(jīng)及周期性下腹墜痛。治療有效患者41例，占97.6%。3討論

3.1 宮腔粘連的發(fā)病原因及預防

根據(jù)病史判斷發(fā)病原因，以妊娠相關的宮腔操作及感染為主[2]。妊娠期因激素影響使子宮變軟，多次刮宮或過度刮宮、刮宮時間過長、負壓過高、動作粗暴等，導致子宮內膜基底層損傷，感染或者在損傷的基礎上合并感染（多見于器械消毒不嚴格或操作者無菌觀念淡泊或原有生殖器炎癥未治愈），均可能引起子宮內壁粘連。本例有宮腔操作史39例，占93%。臨床表現(xiàn)與宮腔粘連的病程長短及粘連部位、類型、范圍等密切相關。因此，加強宣教，避免不必要的人工流產(chǎn)，宮腔操作前積極治療原有生殖器感染，規(guī)范宮腔操作技術，進出宮頸時避免帶負壓，對預防宮腔損傷及感染極為重要。

3.2 宮腔鏡診治宮腔粘連的臨床價值

目前認為，宮腔鏡是診斷宮腔粘連的金標準。傳統(tǒng)的診斷宮腔粘連方法是宮腔探針盲目擴宮及子宮輸卵管碘油造影，漏診、誤診率較高，且沒有治療作用，造影術后還需要避孕3～6個月，避免放射損傷對妊娠的影響。而宮腔鏡能直視下準確的評估粘連部位、類型、范圍，可同時發(fā)現(xiàn)宮內其他病變或取活檢，配合電切術，準確的分離、剪切粘連，最大限度的矯正宮腔形態(tài)，將周圍正常組織的損傷減少至最低程度，明顯減輕患者創(chuàng)傷，術后配合人工周期療法，使患者基本恢復宮腔正常形態(tài)及月經(jīng)周期，且為日后孕卵著床重建相對正常的宮腔環(huán)境，提高妊娠率，降低流產(chǎn)率及妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。手術時間短，出血少，且能對日后恢復情況進行對比評估。本組月經(jīng)恢復或改善患者共41例，占97.6%。對于術前評估手術難度較大的病例，采取B超監(jiān)護下的宮腔鏡分離術，可大大降低子宮穿孔風險，安全性更高，值得進一步推廣。

3.3 術后預防再次粘連的探討

為預防再次粘連，我院均采取術畢放置宮內節(jié)育環(huán)1枚，形成支架，防止再粘連，并刺激內膜增生，同時應用雌孕激素進行人工周期3個月，促進子宮內膜修復及增生。但是，對于重度粘連，上述方法效果不理想，不少醫(yī)院已經(jīng)采取術后持續(xù)放置球囊導尿管并（或）宮腔注入防粘連液（如透明質酸鈉），取得良好效果，我院尚需進一步探討及臨床實踐。

[1]夏恩蘭.婦科內鏡學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001,

[2]劉春梅.宮腔粘連綜合征62例臨床分析[J].中國醫(yī)刊,2007.