?？谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐與思考

王勛英 郭航遠(yuǎn) 洪 濤

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后為其職業(yè)生涯打下重要基礎(chǔ)的關(guān)鍵階段,是醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生醫(yī)學(xué)教育的一個重要組成部分，也是培養(yǎng)一個優(yōu)秀臨床醫(yī)師醫(yī)生成長的必由之路[1]。我院于1997年在浙江省首批實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)，經(jīng)過十幾年的努力，積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，取得了很大的成效。2009年，醫(yī)院又根據(jù)新招收臨床醫(yī)師學(xué)歷、學(xué)位與學(xué)制種類多樣性的特點(diǎn)，制定了《專科/住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案》，開始探索專科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)之路。3年來，已有68名研究生參加專科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，完成培訓(xùn)取得衛(wèi)生部頒發(fā)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書41名，尚在輪訓(xùn)中27名，培訓(xùn)合格率達(dá)100%。

1 背景和要求

隨著我國醫(yī)學(xué)研究生教育規(guī)模的逐漸擴(kuò)大，醫(yī)學(xué)研究生已成為我們醫(yī)院住院醫(yī)師隊伍的主力軍[2]，由此，我院臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的對象已從原來的?？啤⒈究浦饾u轉(zhuǎn)化為碩士、博士研究生。學(xué)制學(xué)歷的不同，加上學(xué)位和工作經(jīng)歷長短的不同，以往以醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生為實(shí)施對象的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案》統(tǒng)一年限、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)師培訓(xùn)模式已經(jīng)明顯的不適應(yīng)碩士、博士研究生等多種學(xué)制的住院醫(yī)師，急需醫(yī)院制定面對多種學(xué)制、多種類型的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案，以個性化的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計劃和目標(biāo)要求，使不同臨床經(jīng)歷的住院醫(yī)師得到適合自身的培訓(xùn)，完成對不同層次住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對象的培訓(xùn)任務(wù)，提高培訓(xùn)質(zhì)量。

2 具體措施和做法

2.1 建立完善的培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)體系和規(guī)范化培訓(xùn)方案

我院將?？谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作視為貫徹醫(yī)院“科教興院、人才強(qiáng)院”發(fā)展戰(zhàn)略中的重要內(nèi)容，成立了由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、各教研室（組）三級層面的?？谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)體系。根據(jù)《浙江省臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案》，結(jié)合《衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)暫行規(guī)定》，制定了《?？?住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案》和全面、細(xì)致、可操作的輪轉(zhuǎn)配套方案及考核方案，明確了?？谱≡横t(yī)師的組織結(jié)構(gòu)與職責(zé)、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容及方式、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)方法、培訓(xùn)考核方法與標(biāo)準(zhǔn)等，讓各類醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)都做到有章可循,有規(guī)可依，從組織制度上確保該項(xiàng)工作的順利開展。

2.2 明確培訓(xùn)對象和培訓(xùn)目標(biāo)

?？?住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指擬從事臨床醫(yī)療工作的高等院校研究生學(xué)歷（碩、博士研究生）的已經(jīng)確立?？品较虻尼t(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，在完成院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份，接受以提高相關(guān)學(xué)科臨床能力為主的系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)。培訓(xùn)目的是使住院醫(yī)師培訓(xùn)后達(dá)到某一臨床?？扑枰幕纠碚?、基本知識和基本技能要求，成為能獨(dú)立從事某一?？婆R床醫(yī)療工作的專科醫(yī)師。?？?住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)包括輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)和專科培訓(xùn)兩個階段。輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)階段, 主要進(jìn)行二級學(xué)科的臨床工作基本訓(xùn)練,?？婆嘤?xùn)階段, 主要是深人學(xué)習(xí)和掌握本學(xué)科的臨床技能和理論知識,以能夠獨(dú)立處理本學(xué)科常見病及某些疑難病癥[2]。

2.3 確立多層次的培訓(xùn)時間

為提高?？谱≡横t(yī)師參加規(guī)范化培訓(xùn)的積極性，讓不同學(xué)歷層次及臨床實(shí)踐經(jīng)歷的住院醫(yī)師得到適合自身的培訓(xùn)，醫(yī)院根據(jù)不同背景住院醫(yī)師的學(xué)制、臨床實(shí)踐經(jīng)歷，確立了不同的輪轉(zhuǎn)時間：碩士或7年制研究生，專業(yè)學(xué)位培訓(xùn)周期為一年半，科學(xué)學(xué)位培訓(xùn)周期為2年；博士生學(xué)歷者，專業(yè)學(xué)位培訓(xùn)時間為半年（若碩士階段為科學(xué)學(xué)位則培訓(xùn)時間增加半年），學(xué)位培訓(xùn)時間為一年（若碩士階段為專業(yè)學(xué)位則培訓(xùn)時間減少半年）。本科、碩士畢業(yè)后在三級醫(yī)院對口專業(yè)工作1年以上經(jīng)歷者，培訓(xùn)時間原則上可減少半年。

2.4 制定個性化的輪轉(zhuǎn)計劃

針對研究生學(xué)歷住院醫(yī)師“先定科后輪轉(zhuǎn)”的現(xiàn)狀，根據(jù)臨床不同學(xué)科對臨床醫(yī)生發(fā)展培養(yǎng)的不同要求，醫(yī)院根據(jù)《浙江省臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案》，結(jié)合《衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)暫行規(guī)定》中?？漆t(yī)師培訓(xùn)基本條件和要求，由科教處和住院醫(yī)師所定科室科主任共同商榷，確立相關(guān)輪轉(zhuǎn)科室、輪轉(zhuǎn)時間和計劃要求，在二級學(xué)科的必選科室和相關(guān)科室進(jìn)行相關(guān)專業(yè)理論知識和臨床技能的培訓(xùn)，為專業(yè)化發(fā)展打下扎實(shí)的臨床基礎(chǔ)。

2.5 注重培訓(xùn)工作的實(shí)效性

?？谱≡横t(yī)師參加規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)行主任負(fù)責(zé)制和指導(dǎo)老師制，以專人指導(dǎo)和團(tuán)隊培訓(xùn)相結(jié)合的方式，由輪轉(zhuǎn)科室科主任負(fù)責(zé)指定具有帶教資質(zhì)的指導(dǎo)老師，采用床邊實(shí)踐、模擬訓(xùn)練等多種形式，對臨床技能進(jìn)行有目標(biāo)、有標(biāo)準(zhǔn)、按照規(guī)范程序的系統(tǒng)培訓(xùn)。

根據(jù)目前臨床技能訓(xùn)練在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療環(huán)境中受到很多因素制約的現(xiàn)狀，醫(yī)院投資籌建了模擬醫(yī)學(xué)教育中心，從不同的角度和形式進(jìn)行仿真模擬技能訓(xùn)練。

精心組合病例題，組織專家組逐一考核。將考核引入病房，盡可能在實(shí)際環(huán)境中進(jìn)行考核，如組織呼吸科、心內(nèi)科專家進(jìn)行床邊體檢、聽診考核等，收到良好效果。

2.6 健全培訓(xùn)考核監(jiān)管機(jī)制

?？谱≡横t(yī)師臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則參照衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)細(xì)則要求實(shí)施。考試根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容不同，分為筆試、面試、操作考試等。崗前培訓(xùn)和專業(yè)理論主要采用筆試方式，臨床技能和臨床思維能力主要采用面試和操作考試的方式?？己祟愋头殖隹瓶己?、階段考核和綜合評價。

出科考核由輪轉(zhuǎn)科室科主任組織考核小組，根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容及要求進(jìn)行出科考核，考核結(jié)果在培訓(xùn)登記手冊中記錄。出科考核不合格者繼續(xù)在本科輪轉(zhuǎn)，直至考核合格，并順應(yīng)延長培訓(xùn)周期。階段考核由醫(yī)院科教處組織實(shí)施，考核內(nèi)容主要為“三基”操作和應(yīng)急技能的考核。階段考核不合格者，應(yīng)申請進(jìn)行再次考核，并限順延培訓(xùn)期，直至考核合格。在完成全部培訓(xùn)計劃后，由科教處再對其在培訓(xùn)期間的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、工作態(tài)度、專業(yè)理論水平、臨床思維能力和臨床技能等進(jìn)行綜合評判，不合格者延期晉升。

3 體會與思考

3.1 充分認(rèn)識?？谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要性和必要性

在醫(yī)學(xué)研究生已成為大多數(shù)大型綜合性醫(yī)院住院醫(yī)師隊伍的主力軍的今天，與時俱進(jìn)完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，將研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的重中之重，對規(guī)范臨床住院醫(yī)師的培訓(xùn)和提高住院醫(yī)師隊伍的整體素質(zhì)有著積極、重要的意義。

3.2 完善培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化培訓(xùn)流程是開展?？谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的關(guān)鍵

以醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生為實(shí)施對象的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案》，采用的是5年一貫制培訓(xùn)模式，忽略了培訓(xùn)對象學(xué)歷層次和工作經(jīng)歷的個體性，要面對所有這些不同層次的培訓(xùn)對象，應(yīng)在原來住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式和實(shí)施細(xì)則的基礎(chǔ)上，構(gòu)建個性化的培訓(xùn)模式和流程，制定針對性的培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，確保培訓(xùn)工作的有效性。

3.3 模擬醫(yī)學(xué)教育中心是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主要基地和平臺

近年來患者維權(quán)意識、診療安全意識的強(qiáng)化和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展都對受訓(xùn)住院醫(yī)師的臨床操作技能提出了更高的要求[3]，建立模擬醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心，開展高仿真模擬技能培訓(xùn)，將成為臨床住院醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范化操作的主流培訓(xùn)形式和培訓(xùn)基地。

3.4 逐步探索建立?？漆t(yī)師醫(yī)學(xué)職業(yè)人格培養(yǎng)體系，適應(yīng)社會對醫(yī)學(xué)人才職業(yè)素質(zhì)要求越來越高的現(xiàn)狀

在加強(qiáng)住院醫(yī)師專業(yè)理論素養(yǎng)培養(yǎng)，創(chuàng)新能力培養(yǎng)，臨床技能培養(yǎng)的同時，加強(qiáng)住院醫(yī)師職業(yè)人格素質(zhì)的培養(yǎng)，增強(qiáng)住院醫(yī)師的職業(yè)意識、職業(yè)責(zé)任和法律意識，促進(jìn)臨床醫(yī)師健康職業(yè)人格的形成，培養(yǎng)集體協(xié)作精神及職業(yè)責(zé)任感，并能積極主動地運(yùn)用法律手段保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

[1]戴娟,蔣平.完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐與思考[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2011,13(1):181-182.

[2]錢鷹,黃雪飛.?？漆t(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的管理制度初探[J].中華醫(yī)院管理雜志,2006,22(9): 593-595.

[3]徐學(xué)虎,鄒鈞,黃偉佳,等.醫(yī)學(xué)模擬培訓(xùn)中心提高住院醫(yī)師臨床技能效果的研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2010,26(4):272-273.