彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽管置管引流的體會

單叔煤 李彩娟 姚麗紅 奚克敏 牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院超聲科 （牡丹江 157011）

我院自2006年以來對多例臨床診斷為阻塞性黃疸的患者，在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝膽管置管引流(PTCD)術(shù)，效果良好，積累了一些操作體會，現(xiàn)總結(jié)如下。

首先，穿刺點的確定，選擇合適的目標(biāo)膽管。目標(biāo)膽管應(yīng)選擇較粗、較直的膽管。穿刺點膽管的直徑應(yīng)在0.4cm以上[1]，預(yù)計導(dǎo)管從穿刺點膽管向膽管內(nèi)至少能插入4-5cm深。選擇左支或右支系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)膽管擴張情況、病情的要求以及操作者的經(jīng)驗而定。左外下支膽管是常選用的目標(biāo)，優(yōu)點是穿刺路徑較短，不需經(jīng)過肋間隙，引流導(dǎo)管不易折疊等，缺點則是左肝管和肝總管的夾角在100度左右，從左肝管向膽總管內(nèi)置管成功率偏低。通過右肋間穿刺右前下支或右后下支也較常用，優(yōu)點是門靜脈在其后方，穿刺時不易損傷血管，而且穿刺一旦成功，置管較順利，可以自然伸至肝門甚至肝外膽管，通過狹窄的部位，其不足之處是進針點的選擇受肋間隙的限制，有時操作不方便。膽管進針點應(yīng)該盡可能位于膽管遠(yuǎn)端，這就能最大限度保證置入引流管的深度。左右肝管不相通時，可同時置管，或首選安全性高、容易操作的一側(cè)。

其次，穿刺針的選擇要合理。我們通常使用PTC-D引流套管針和EV導(dǎo)管針。

PTC-D引流套管針分T1、T2兩種，型號有18G～23G-150MM、18G～23G-180MM、18G～23G-200MM、16G及200M以上。肝內(nèi)膽管直徑5mm以上的采用T1型，肝內(nèi)膽管直徑不足5mm的、門脈的鑒別感到困難的，應(yīng)采用T2型。拔出內(nèi)針時，18G會有膽汁流出的現(xiàn)象，22G一般需用注射器輕微抽吸出膽汁，確認(rèn)已刺入目標(biāo)。PTC-D引流套管針鋒利、穿刺性能強，且富有彈性不易折斷，內(nèi)外壁均光滑，損傷小，針尖經(jīng)特殊加工，超聲下針尖顯影清晰，誘導(dǎo)絲的插入特長，內(nèi)外針的前端表面均為粗面加工，易于在超聲下識別刺入位置。外針每10mm標(biāo)有刻度，易于觀察穿刺深度。通過外針附有的滑動游標(biāo)，可以正確地把握進針的深度。

EV導(dǎo)管針型號有16-23GX150mm-300mm，規(guī)格齊全，可以適應(yīng)各種需要。EV導(dǎo)管針的外管基部為金屬針基，使用時連接可靠，導(dǎo)管材料為氟樹脂，具有優(yōu)良的身體適合性，可以有效防止血栓和靜脈炎。EV導(dǎo)管針內(nèi)針和塑料外管密切結(jié)合，阻力小，穿透力強。塑料外管可短期留置體內(nèi)，做體外引流。我院現(xiàn)較多使用EV導(dǎo)管針，超聲引導(dǎo)定位，手術(shù)刀破皮，持針穿刺到病灶，抽出內(nèi)針，留下外邊軟管，用注射器接到塑料針基部位進行抽液，或用壓力延長管接注射器進行抽液或注射。

第三，穿刺過程中的穿刺技巧。（1）術(shù)前準(zhǔn)備工作不容忽視。在穿刺靶膽管的過程中，患者呼吸配合非常關(guān)鍵。要消除患者的緊張恐懼心理，使之配合?？深A(yù)先肌注度冷丁和安定等藥，訓(xùn)練患者平靜呼吸，并教會患者屏氣。（2）穿刺部位不宜過低，引流管應(yīng)自肝內(nèi)左、右肝管置入，使引流管完全在肝組織中。這樣引流管穩(wěn)定性較高，不易滑脫造成引流失敗。（3）穿刺針插入后抽吸膽汁量不應(yīng)過多，以免膽汁抽出后膽管內(nèi)壓降低，局部膽管回縮而影響引流管的置入，抽吸出2 ml左右能確認(rèn)膽汁即可。（4）穿刺針入膽管時與膽管的夾角不宜過大，應(yīng)在45度左右，以免貫穿膽管壁而導(dǎo)致膽漏。（5）一次穿刺不成功時，不能在同一點反復(fù)穿刺，以免損傷。

第四，并發(fā)癥的預(yù)防和處理。（1）出血：一般多表現(xiàn)為引流膽汁呈紅黃色，隨著血管血栓形成，膽汁逐漸呈黃色。出現(xiàn)膽道出血時應(yīng)盡快完成PTCD，將帶血膽汁經(jīng)外引流減輕膽壓，病人可迅速減輕疼痛。提高操作者對超聲圖像的識別能力并熟練掌握操作技巧是減少膽道出血的重要技術(shù)要點。（2）引流管阻塞：表現(xiàn)為引流膽汁量減少或沒有，膽汁自竇道流出。每天以生理鹽水低壓沖洗管道可以防止膽泥引起的管道堵塞。對于引流不暢的病例，部分可沖洗后再通，必要時在超聲引導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)管位置或更換導(dǎo)管[2]。（3）導(dǎo)管脫出：只要引流管在膽道內(nèi)走行長度在5 cm以上，術(shù)后患者臥床休息24 h，避免劇烈咳嗽，適當(dāng)減少活動，就能保證引流管有效在位。導(dǎo)管

脫出后應(yīng)重新置管。（4）發(fā)熱：如膽汁性腹膜炎、膽源性敗血癥等。置管成功后，預(yù)防使用抗生素，減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下PTCD是一種簡便、安全、實用的膽道減壓方法。應(yīng)用于術(shù)前引流可以減輕黃疸，改善全身免疫機制，有利于術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后病死率和減少手術(shù)的并發(fā)癥。對于姑息性治療無手術(shù)適應(yīng)證的膽道梗阻者，可改善梗阻所致的黃疸及其他癥狀，延長晚期腫瘤患者的生存期，大大提高了患者的生存質(zhì)量，對帶瘤生存起到重要作用。

[1]張晞文,李可為,施維錦,等.普通B超探頭引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)38例體會[J].肝膽胰外科雜志,2005,17(4):294-295.

[2]虞磊,李建平,金慧涵,等.超聲引導(dǎo)下PTCD治療惡性阻塞性黃疸[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,28(18):2220～2221.