急性心肌梗死患者血脂改變及其對(duì)預(yù)后的影響分析*

彭云珠,郭 濤,鄭圓圓,楊 萍,華寶桐,潘家華,趙 玲

(昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院:1.心內(nèi)科;2.呼吸內(nèi)科 650031;3.昆明市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 650011)

急性心肌梗死患者血脂改變及其對(duì)預(yù)后的影響分析*

彭云珠1,郭 濤1,鄭圓圓2△,楊 萍3,華寶桐1,潘家華1,趙 玲1

(昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院:1.心內(nèi)科;2.呼吸內(nèi)科 650031;3.昆明市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 650011)

目的了解冠心病急性心肌梗死(AMI)患者血脂改變情況及其對(duì)預(yù)后的影響分析?方法 采用隨機(jī)抽樣調(diào)查住院病歷資料的方式,研究206例發(fā)生AMI的冠心病患者(AMI組)和240例未發(fā)生AMI的冠心病患者(對(duì)照組)的部分血液生化指標(biāo)?住院期間不良事件發(fā)生情況等;并對(duì)部分AMI組患者進(jìn)行回訪調(diào)查?結(jié)果AMI組患者血清三酰甘油酯(TG)?總膽固醇(TC)?低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平均明顯低于對(duì)照組(P0.05),高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平在兩組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)?多因素回歸分析顯示AMI患者住院期間發(fā)生的不良事件概率與年齡?HDL-C兩種因素有關(guān)(P0.05),其中與年齡呈正相關(guān)關(guān)系(回歸系數(shù)為1.922),與HDL-C水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(回歸系數(shù)為―1.401)?多因素回歸分析顯示成功回訪的112例AMI患者1年內(nèi)發(fā)生不良事件概率與年齡和住院期間LDL-C水平有關(guān)(P0.05),與住院期間LDL-C水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(回歸系數(shù)為―0.287),與年齡呈正相關(guān)關(guān)系(回歸系數(shù)為0.672)?結(jié)論發(fā)生AMI的冠心病患者血脂水平較未發(fā)生AMI患者低,AMI患者住院期間及1年內(nèi)發(fā)生不良事件的概率與血脂水平?年齡等因素有關(guān)?

心肌梗死;甘油三脂類;膽固醇;脂蛋白類;預(yù)后

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease,CHD)是一種常見(jiàn)多發(fā)性疾病,其致死率高?預(yù)后差,成為目前世界上最主要致死原因之一,尤其是冠心病急性心肌梗死(acute myocardial infraction,AMI)?CHD是多病因的疾病,其中血脂異常是最重要的一個(gè)方面,是CHD發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素?但在臨床中,許多AMI患者急性期的血脂水平不高甚至低于正常水平?究竟AMI時(shí)血脂波動(dòng)情況如何,這些波動(dòng)與先前所認(rèn)識(shí)的“血脂異常是CHD危險(xiǎn)因素”這一觀點(diǎn)是否矛盾,治療上如何看待急性期的調(diào)脂治療,尤其這種波動(dòng)是否影響患者的預(yù)后等問(wèn)題是本論文研究的重點(diǎn)內(nèi)容?也為臨床工作中完善治療細(xì)節(jié),提高患者的生存率及生活質(zhì)量提供理論依據(jù)?

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008～2010年446例住院治療的CHD患者,其中昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院361例,云南省第一人民醫(yī)院85例?446例CHD患者中,206例AMI患者作為AMI組;其余240例非AMI患者為對(duì)照組?AMI組患者的診斷符合1979年WHO頒布的缺血性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn),而且入院接受相關(guān)診療的時(shí)間均在發(fā)病1周以內(nèi);對(duì)照組患者有心絞痛?陳舊性心肌梗死和缺血性心肌病等相關(guān)表現(xiàn),并行冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈有1支或1支以上狹窄且狹窄大于或等于70%者?各組患者均排除有嚴(yán)重肝功能損害?未控制的糖尿病(包括糖尿病酮癥酸中毒等急癥)?內(nèi)分泌功能失調(diào)?甲狀腺疾病,以及影響血脂?血糖?嘌呤代謝的重大疾病?

1.2 方法 (1)調(diào)查各組患者基本資料,包括人口學(xué)資料?既往病史?家族病史?煙酒嗜好和聯(lián)系方式等;(2)輔助檢查項(xiàng)目:血壓?血清總膽固醇水平(total cholesterol,TC)?血清三酰甘油(triglyceride,TG)?血清低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)?血清高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C);(3)調(diào)查各組患者發(fā)病情況?不良事件發(fā)生情況?介入手術(shù)情況等;(4)采用調(diào)查問(wèn)卷的方式對(duì)AMI組患者1年內(nèi)的不良事件發(fā)生情況情況進(jìn)行回訪調(diào)查,最終成功回訪112例?

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部資料采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?計(jì)量資料用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析,多因素回歸分析采用Logistic回歸分析等統(tǒng)計(jì)分析?以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床基本特征 兩組患者基本資料比較見(jiàn)表1(P0.05)?

表1 各組患者基本資料比較

2.2 AMI組與對(duì)照組血脂測(cè)定結(jié)果 AMI組患者血清HDL-C?TG?TC?LDL-C平均值均低于對(duì)照組,除外 HDL-C在兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.450),TG?TC?LDL-C在兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),見(jiàn)表2?

表2 AMI組與對(duì)照組血脂測(cè)定結(jié)果的比較(±s,mmol/L)

表2 AMI組與對(duì)照組血脂測(cè)定結(jié)果的比較(±s,mmol/L)

組別 TG TC HDL-C LDL-C*1.65±0.72 4.17±0.92 1.05±0.30 2.56±0.87對(duì)照組 1.85±0.99 4.48±1.30 1.13±0.90 2.86±1.06 t―1.984 ―2.515 0.757 ―2.555 P AMI組0.045 0.012 0.450 0.011

2.3 AMI組患者住院期間發(fā)生不良事件相關(guān)因素的Logistic回歸分析結(jié)果 AMI患者住院期間不良事件的發(fā)生情況的評(píng)價(jià)中,發(fā)生急性左心衰8例(3.9%)?心源性休克16例(7.8%)?死亡10例(4.9%)?需要起搏12例(5.8%)?惡性心律失常14例(6.8%)?慢性心功能不全55例(26.7%)?以急性期是否發(fā)生不良事件為因變量(發(fā)生為1,未發(fā)生為0),以年齡,性別,民族,既往病史,家族病史,是否發(fā)生 AMI,HDL-C?TG?TC?LDL-C水平為自變量,建立Logistic回歸分析模型,以α=0.05為進(jìn)入水準(zhǔn),β=0.10為剔除水準(zhǔn),進(jìn)行Logistic回歸分析,篩選出影響AMI患者出現(xiàn)不良事件的因素?進(jìn)入回歸模型的影響因素有年齡?HDL-C兩種因素(P0.05)?HDL-C水平與發(fā)生不良事件呈負(fù)相關(guān),隨HDL-C水平減低將可導(dǎo)致發(fā)生不良事件的概率增加(回歸系數(shù)為―1.401,OR=0.493);隨著年齡的增加將可導(dǎo)致發(fā)生不良事件的概率增加(年齡的回歸系數(shù)1.922,OR=6.837),而 TG?TC?LDL-C與發(fā)生不良事件的概率無(wú)明顯相關(guān)性(P0.05)?見(jiàn)表3?

表3 發(fā)生不良事件可能有關(guān)影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 成功回訪的AMI患者1年內(nèi)發(fā)生不良事件相關(guān)因素的Logistic回歸分析結(jié)果 在回訪的112例AMI患者中,再次發(fā)生心肌梗死16例(14.3%)?腦卒中5例(4.5%)?暈厥3例(2.7%)?心力衰竭26例(23.2%)?醫(yī)院診斷的心律失常32例(28.6%)?腎功能不全4例(3.8%)?心源性休克2例(1.8%)?需再次入院治療的心絞痛23例(20.5%)?死亡3例(2.7%)?以112例患者一年內(nèi)是否發(fā)生不良事件為因變量(未發(fā)生為0,發(fā)生為1),以年齡,性別,既往病史,家族病史,HDL-C?TG?TC?LDL-C水平為自變量,建立Logistic回歸分析模型,以α=0.05為進(jìn)入水準(zhǔn),β=0.10為剔除水準(zhǔn),進(jìn)行Logistic回歸分析,篩選出影響患者患者1年內(nèi)發(fā)生不良事件相關(guān)因素?進(jìn)入回歸模型的影響因素是年齡?AMI入院時(shí)的LDL-C水平兩種因素(P0.05)?LDL-C與不良事件的發(fā)生概率呈負(fù)相關(guān)(回歸系數(shù)為―0.287,OR=0.342),即入院時(shí)LDL-C水平越低的患者一年內(nèi)不良事件的發(fā)生概率較多;年齡與不良事件的發(fā)生概率呈正相關(guān)(回歸系數(shù)為0.672,OR=1.149),即隨著年齡的增加可導(dǎo)致AMI患者1年內(nèi)不良事件發(fā)生概率增加?見(jiàn)表4?

表4 成功回訪的112例AMI患者1年內(nèi)發(fā)生不良事件相關(guān)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

在臨床工作中不難發(fā)現(xiàn),許多AMI患者,尤其是病情較嚴(yán)重的患者,急性期血脂水平并不高,甚至低于正常參考值的下限?這給我們的治療帶來(lái)一定困擾?本研究顯示:AMI患者在入院空腹12h后所測(cè)得的TC?LDL-C?TG?HDL-C平均值均低于未發(fā)生AMI的冠心病患者,且其TC?LDL-C?TG與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?這與Core等的研究結(jié)論是一致的,認(rèn)為AMI患者起初24～48h,血清TC和TG和LDL-C濃度維持在基線或接近基線值,但通常在此后急劇下降,血脂原水平被掩蓋,通常要在急性心肌梗死發(fā)病8周后才會(huì)恢復(fù)?同樣有研究顯示,在急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syn-drome,ACS)后不久這些血脂就開(kāi)始降低,甚至在ACS發(fā)病后24h內(nèi)就已經(jīng)開(kāi)始降低[1-3]?在心肌梗死急性期血脂水平紊亂可能為以下原因所致:(1)急性期反應(yīng)的暫時(shí)影響,AMI早期TC和TG下降是由于白介素6,白介素2明顯升高,抑制肝細(xì)胞ApoB mRNA的表達(dá)及分泌,從而抑制TC和TG合成[1];(2)在ACS急性期患者臥床休息可使TC和TG水平降低;(3)熱量攝入不足;(4)靜脈輸液可能使血液稀釋而降低血脂;(5)其它原因:如治療AMI的某些藥物也可能影響血脂[4]?另外,也有許多研究認(rèn)為心肌梗死急性期HDL-C也有明顯下降,甚至下降幅度大于TC[5]?但本研究中AMI組HDL-C均值較對(duì)照組低,卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其原因可能是大多數(shù)研究都是用AMI患者HDL-C值與健康人群的 HDL-C值比較出現(xiàn)顯著差異,而本研究卻是與CHD患者比較,研究已證實(shí)CHD患者的HDL-C水平低,并且低HDL-C血癥是CHD的危險(xiǎn)因素,兩組樣本HDL-C水平都低,故差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?

HDL-C是由肝臟和小腸合成的一種異質(zhì)性蛋白,主要由磷脂和蛋白質(zhì)組成?HDL-C在脂肪的轉(zhuǎn)運(yùn)中發(fā)揮作用,與LDL-C的作用相反?流行病學(xué)調(diào)查顯示,血漿HDL-C與冠心病的發(fā)生?發(fā)展呈負(fù)相關(guān),也與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄密切相關(guān),HDL-C每增高0.40mmol/L,冠心病危險(xiǎn)減少2%～3%[6]?國(guó)內(nèi)有研究顯示冠狀動(dòng)脈多支病變比冠狀動(dòng)脈單支病變的HDL-C更低,說(shuō)明了HDL-C下降程度與冠狀動(dòng)脈病變程度成正相關(guān)[7]?本研究顯示 HDL-C濃度與AMI急性期的不良事件發(fā)生概率呈負(fù)相關(guān)關(guān)系?即心肌梗死急性期HDL-C濃度越低,則患者住院期間發(fā)生心源性休克?心力衰竭?惡性心律失常甚至死亡的可能性越大,這與國(guó)內(nèi)外的一些研究是一致的?說(shuō)明低HDL-C不僅是冠心病的危險(xiǎn)因素之一,還與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度成正比,HDL-C與預(yù)后,尤其是近期預(yù)后相關(guān)?當(dāng)然,HDL-C的作用與其顆粒大小相關(guān)[8-9],值得我們進(jìn)一步深入繼續(xù)研究?

另外,本研究顯示LDL-C濃度與AMI患者一年后不良事件的發(fā)生概率呈負(fù)相關(guān)外(回歸系數(shù)為負(fù)值,OR1),即入院時(shí)LDL-C較低的患者一年來(lái)不良事件發(fā)生的概率增加?這與美國(guó)密歇根州亨利?福特心臟與血管研究所Al-Mallah醫(yī)師[10]報(bào)告結(jié)果是一致的?他認(rèn)為在AMI時(shí),LDL-C水平低的病人,其3年生存率低?其原因可能是病情較嚴(yán)重或梗死面積較大的AMI患者,急性期炎癥反應(yīng)重,白介素6?白介素2升高明顯,抑制肝細(xì)胞ApoB mRNA的表達(dá)及分泌,從而抑制膽固醇的合成與代謝更加明顯[3,11];加之病情嚴(yán)重者臥床休息?熱量攝入不足等因素對(duì)LDL-C濃度的影響也更加明顯?本研究旨在為臨床工作提出一個(gè)警示:AMI患者入院時(shí)所監(jiān)測(cè)到LDL-C濃度低時(shí),并不意味著患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性小,相反,很可能是遠(yuǎn)期預(yù)后不良的一個(gè)警報(bào),治療上要尤其注意?

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Change of blood lipids in acute myocardial infarctionand its influence on prognosis*

,, ,,,,
(1. ;2.,, , 650032,;3.,.1 ,, 650011,)

ObjectiveTo study the changes of blood lipids such as triglyceride(TG),total cholesterol(TC),high density lipoprotein cholesterol(H-DLC)and low density lipoprotein cholesterol(LDL-C)in the patients with acute myocardial infarction(AMI)and its significance in prognosis.MethodsBy random sampling survey on the clinical data of 206cases of coronary heart disease(CHD)with AMI(as the AMI group)and 240CHD patients without AMI(as the control group),this study researched the partial lipid indexes and the adverse events in hospitalization duration.Partial patients in the AMI group were performed the follow up survey.ResultsThe levels of TG,TC,LDL-C in the AMI group were significantly lower than those in the control group(P0.05).The level of HDL-C had no statistical difference between the two groups(P0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that the probability of adverse events occurrence during hospitalization in the AMI patients was related with the age and HDL C(P0.05),among them,which was positively correlated with the age(regression coefficient=1.922)and negatively corelated with the level of HDL-C(regression coefficient=-1.401).Multivariate Logistic regression analysis showed that the probability of adverse events occurrence within 1year in 112AMI patients with successful follw up was related with age and the level of LDL-C during hospitalization(P0.05),among them,which was negatively correlated with the LDL-C level during hospitalization(regression coefficient=―0.287)and positively correlated with the age(regression coefficient=0.672).ConclusionThe levels of blood lipids in CHD patients with AMI are lower than those in CHD patients without AMI.The probability of adverse events ocurrence during hospitalization and within 1year is associated with the age and the level of blood lipids.

myocardial infarction;triglycerides;cholesterol;lipoproteins;prognosis

10.3969/j.issn.1671-8348.2012.16.015

A

1671-8348(2012)16-1601-03

* 基金項(xiàng)目:云南省衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(2010NS018);云南省衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(2010NS017)?△

,Tel:13888697409,E-mail:hxkzyy@sina.com?

2011-09-08

2012-03-07)

?臨床研究?