高原高齡心功能不全患者急性大失血后Hb閾值分析

謝 丹,何少平,龐永誠,龔瑞瑩,沈云霞

(昆明市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,云南昆明 650011)

高原高齡心功能不全患者急性大失血后Hb閾值分析

謝 丹,何少平,龐永誠△,龔瑞瑩,沈云霞

(昆明市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,云南昆明 650011)

目的在少輸血?不輸血和減少不必要輸血的合理輸血原則與保障患者生命安全?穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)之間尋找平衡點(diǎn),探索高原地區(qū)昆明市高齡(80～89歲)心功能不全患者急性大失血后維持基礎(chǔ)血壓,即收縮壓(SBP)≥90mm Hg及舒張壓(DBP)≥60mm Hg所需要的最低血紅蛋白濃度閾值?方法 選擇高原地區(qū)昆明市的本地高齡心功能不全患者21例,行髖部手術(shù)后急性大失血所致的中?重度貧血的低血壓(SBP90mm Hg及DBP60mm Hg)患者,由麻醉科轉(zhuǎn)入ICU,先進(jìn)行充分的液體復(fù)蘇,再采用治療性限制性輸血策略,小量分次輸注懸浮紅細(xì)胞糾正貧血,監(jiān)測(cè)并記錄Hb濃度?血壓?心率?心律,尋找出維持基礎(chǔ)血壓(SBP≥90mm Hg及DBP≥60mm Hg)所需的最低Hb濃度閾值?結(jié)果高原高齡(80～89歲)心功能不全患者急性大失血后,雖然給予充分?jǐn)U容等治療但仍然處于低血壓(SBP90mm Hg及DBP60mm Hg)狀態(tài),予輸注一定量紅細(xì)胞使達(dá)到一定閾值才能維持其基礎(chǔ)血壓,維持基礎(chǔ)血壓所需要的最低Hb濃度閾值為:輕度心功能不全為70～80g/L,中度心功能不全為80～90g/L,重度心功能不全為90～110g/L?結(jié)論高原高齡心功能不全患者急性大失血后易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定?心律失常及失血性休克,僅僅予晶體?膠體充分?jǐn)U容?輸注人血清蛋白及參附注射液并不能獲得穩(wěn)定的基礎(chǔ)血壓,而再予輸注小量紅細(xì)胞至Hb濃度達(dá)一定閾值,改善血液的攜氧功能后才能維持其血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定?

高海拔;失血,手術(shù);血紅蛋白;老年人;心功能不全

高齡患者多伴有慢性心肺疾病,器官生理儲(chǔ)備功能明顯下降,若同時(shí)身處高原,一旦發(fā)生較大量急性失血,常常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定?血液性缺氧[1]及休克?而髖部骨折及股骨頭壞死行手術(shù)治療是老年人急性失血的常見原因之一,髖部骨折所致的不顯性失血量可達(dá)1 000～2 000mL,加上手術(shù)中及術(shù)后滲血,失血量更多,雙側(cè)股骨頭壞死行雙髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量更大,單純輸注晶體?膠體液擴(kuò)容療法僅能短暫地維持循環(huán)穩(wěn)定,而且液體過負(fù)荷可致心功能惡化?全身組織水腫,在此類情況下輸注紅細(xì)胞以緩解血液性缺氧?復(fù)蘇休克[2]勢(shì)在必行?探討輸注盡可能少的紅細(xì)胞而又能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的最低血紅蛋白(hemoglobin,Hb)濃度閾值,是有現(xiàn)實(shí)意義的?現(xiàn)對(duì)我院重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit,ICU)近5年來行髖部手術(shù)后急性失血的21例高原高齡心功能不全患者的診治情況,進(jìn)行總結(jié)分析?

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月至2010年12月骨科手術(shù)后由麻醉科轉(zhuǎn)至ICU的高齡心功能不全急性失血性休克患者21例,年齡80～89歲(84.57±2.06歲),均為正細(xì)胞正色素性中?重度貧血?入院入住骨科時(shí)首次血常規(guī)示Hb 105～147g/L[(124.76±13.31)g/L)],轉(zhuǎn)入ICU 時(shí)首次血常規(guī)示Hb 40～68g/L[(57.77±3.16)g/L],所有患者血壓均低于基礎(chǔ)值,即收縮壓(systolic pressure,SBP)90mm Hg及舒張壓(diastolic pressure,DBP)60mm Hg,均下達(dá)了病危通知書?手術(shù)種類:單側(cè)股骨頸骨折行全髖置換術(shù)7例,雙側(cè)股骨頭壞死行雙髖置換術(shù)9例,單側(cè)股骨粗隆骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)5例?均采用連續(xù)硬膜外麻醉?基礎(chǔ)疾病:高血壓性心臟病3例,高血壓性心臟病并冠心病13例,高血壓性心臟病并肺心病5例;左心室擴(kuò)大16例,雙心室擴(kuò)大以左室擴(kuò)大為主5例;二尖瓣反流16例,二尖瓣及三尖瓣均反流5例;慢性支氣管炎及肺氣腫15例?根據(jù)紐約心臟學(xué)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)心功能分級(jí)及左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular e-jection fraction,LVEF)將本組患者分為3組:A組3例,心功能Ⅱ級(jí),射血分?jǐn)?shù)52%～60%[(56.67±3.40)%];B組13例,心功能Ⅲ級(jí),射血分?jǐn)?shù)44%～49%[(46.62±1.64)%];C組5例,心功能Ⅳ級(jí),射血分?jǐn)?shù)35%～39%[(37.40±1.36)%]?

排除病例:既往貧血?既往低血壓?全麻術(shù)后機(jī)械通氣?術(shù)后進(jìn)行性出血不止?甲狀腺功能減退?腎上腺皮質(zhì)功能不全?嗜鉻細(xì)胞瘤?慢性腎功能不全?血液系統(tǒng)疾病?21例患者轉(zhuǎn)入ICU前在麻醉科由于失血已行不同程度的擴(kuò)容治療(復(fù)方乳酸鈉及羥乙基淀粉)?

1.2 治療及監(jiān)測(cè)方法 21例術(shù)后失血性休克患者轉(zhuǎn)入ICU時(shí)均帶有深靜脈導(dǎo)管及尿管,予高流量面罩吸氧,監(jiān)測(cè)血壓?心率?心律?每小時(shí)出入量,在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心功能?防止心功能不全加重的前提下,充分輸注晶體?6%羥乙基淀粉溶液擴(kuò)充血容量,進(jìn)行液體復(fù)蘇,同時(shí)輸注人血清蛋白糾正低蛋白血癥,使血清清蛋白不低于25g/L,靜脈泵入?yún)⒏阶⑸湟?補(bǔ)足血容量后根據(jù)血壓是否穩(wěn)定達(dá)標(biāo)(SBP≥90mm Hg及DBP≥60mm Hg)決定是否輸注紅細(xì)胞?對(duì)于血壓穩(wěn)定達(dá)標(biāo)的患者不再輸注紅細(xì)胞?對(duì)于血壓未穩(wěn)定達(dá)標(biāo)者,輸注懸浮紅細(xì)胞,每次輸入1.5～2.0單位,使Hb濃度按10g/L的梯度逐漸上升,監(jiān)測(cè)每次輸注紅細(xì)胞前后Hb濃度?一旦血壓穩(wěn)定達(dá)標(biāo)則停止紅細(xì)胞輸注,Hb達(dá)到110g/L者不再輸血治療?輸血前?輸血中及輸血間歇期血壓仍未達(dá)標(biāo)者,暫予泵入多巴胺(5～20μg?kg-1?min-1)使血壓達(dá)標(biāo),每次輸血后停用多巴胺觀察血壓是否穩(wěn)定達(dá)標(biāo),若血壓穩(wěn)定達(dá)標(biāo)則撤停多巴胺,否則繼續(xù)泵入多巴胺維持血壓達(dá)標(biāo)?

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)以±s表示?

2 結(jié) 果

本組21例失血性休克高齡心功能不全患者轉(zhuǎn)入ICU后,經(jīng)輸注紅細(xì)胞以外的一系列治療如輸注晶體膠體擴(kuò)容?輸注人血清蛋白及參附注射液治療,血壓均未能達(dá)標(biāo)(SBP≥90mm Hg及DBP≥60mm Hg),處于尿少?四肢皮溫低?高乳酸血癥的休克狀態(tài),伴有不同程度腰背?四肢?眼結(jié)膜水腫及肺部濕羅音,泵入多巴胺(5～20μg?kg-1?min-1)后血壓均能達(dá)標(biāo),但停用多巴胺則血壓又復(fù)下降(SBP90mm Hg及DBP60mm Hg)?采用治療性限制性輸血策略,輸注懸浮紅細(xì)胞,階梯式提升Hb濃度,當(dāng)Hb濃度上升至一定閾值后血壓可以達(dá)標(biāo),且撤除多巴胺后血壓仍可穩(wěn)定達(dá)標(biāo),見表1?

表1 各級(jí)心功能不全失血性休克患者輸血后血壓達(dá)標(biāo)Hb濃度值情況

全部患者休克被糾正,所有病例都撤停了多巴胺,血壓達(dá)標(biāo)后漸有走高趨勢(shì),尿量增多,水腫減輕,血乳酸值漸降至參考值以內(nèi),病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回骨科繼續(xù)治療,無1例死亡,無1例發(fā)生器官功能不可逆性損害?

C組5例經(jīng)輸注紅細(xì)胞,分階段提升Hb,Hb濃度雖升達(dá)90～97g/L[(94.60±3.26)g/L],約100g/L,但停用多巴胺血壓仍未能達(dá)標(biāo),曾考慮存在急性腎上腺皮質(zhì)功能不全所致低血壓,予靜脈注射地塞米松10mg,日一次,共3日,仍無效?每日以擴(kuò)充血容量及泵入多巴胺(5～20μg?kg-1?min-1)維持基礎(chǔ)血壓,持續(xù)5～11d,后經(jīng)追加少量紅細(xì)胞輸注,當(dāng)Hb濃度提升至104～110g/L(105.80±2.86)g/L時(shí),終于使血壓達(dá)標(biāo)并有走高趨勢(shì),撤除了多巴胺及過多的輸液量?

此外,21例患者心電圖均示竇性心動(dòng)過速,有7例原來無房顫患者發(fā)生快速心房纖顫,心率122～160次/分[(130.70±11.60)次/分],輸注紅細(xì)胞血壓達(dá)標(biāo)后均恢復(fù)為竇性心律,心率下降為85～112次/分[(93.15±9.72)次/分]?另有3例患者有頻繁心絞痛及胸悶發(fā)作,予硝酸甘油泵入無效,輸注紅細(xì)胞血壓達(dá)標(biāo)后心絞痛?胸悶緩解?所有患者每提升Hb濃度10g/L需輸注懸浮紅細(xì)胞1.5～2.0單位?

3 討 論

輸血是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分,合理輸血[3]?嚴(yán)禁不合理輸血是臨床醫(yī)師必須高度重視的問題,世界衛(wèi)生組織定義的合理用血概念,是輸注安全的血液制品,僅用以治療能導(dǎo)致患者死亡或引起患者處于嚴(yán)重情況而又不能用其他方法有效預(yù)防和治療的疾病[4],本組患者病情即屬此類疾病?

本組患者處于昆明高原地區(qū)(海拔1 800m),均為高齡老人(80～89歲),由于高原缺氧且心肺儲(chǔ)備功能低下,促紅細(xì)胞生成素合成分泌增多,Hb濃度代償性增加而高于平原地區(qū)同類人群,通過增高的Hb濃度以提升血液的攜氧能力,對(duì)高原缺氧進(jìn)行代償[5]?盡管部分患者已處于骨折后內(nèi)出血所致的貧血狀態(tài),其術(shù)前 Hb仍達(dá)到105～147g/L[(124.76±13.31)g/L],反映了高原地區(qū)心功能不全高齡老人對(duì)較高Hb濃度的依賴性,當(dāng)發(fā)生急性大失血,需補(bǔ)充的紅細(xì)胞將多于平原地區(qū)同類人群,糾正貧血的Hb目標(biāo)值也高于平原地區(qū)同類人群[6],失血后Hb低于80g/L時(shí),血循環(huán)系統(tǒng)的改變明顯,循環(huán)速度明顯增加,心率增快,周圍循環(huán)阻力因小動(dòng)脈的擴(kuò)張而有明顯的減低[7],表現(xiàn)為低血壓及休克狀態(tài)?組織器官的氧供應(yīng)有賴于血液紅細(xì)胞的攜氧功能?心泵功能及充足的血容量這三個(gè)要素,如果缺失了其中的一個(gè)要素,機(jī)體的氧代謝就不能正常進(jìn)行?失血后患者處于血液性缺氧狀態(tài),缺氧及容量過重易導(dǎo)致心功能的惡化[8],故及時(shí)給予紅細(xì)胞輸注以糾正血液性缺氧至關(guān)重要,而且紅細(xì)胞輸注指征因有無心肺功能不全而迥然不同[9]?

對(duì)以上21例中?重度貧血的高原?高齡心功能不全患者本組雖然采取充分?jǐn)U容?輸注人血清蛋白以糾正低蛋白血癥?輸注參附注射液以回陽救逆?氧療等綜合措施,在未輸注紅細(xì)胞前,未能獲得穩(wěn)定的基礎(chǔ)血壓(SBP≥90mm Hg及DBP≥60mm Hg),但采用限制性治療性輸血策略,逐次小量輸注懸浮紅細(xì)胞,逐漸提升患者的Hb水平,使其達(dá)到一定閾值,就可以獲得穩(wěn)定的基礎(chǔ)血壓及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)?必要的紅細(xì)胞輸注的目的是保證足夠的氧輸送[10],維持心臟及全身組織器官的基本氧供,防止心功能惡化,不依賴血管活性藥物及輸液過負(fù)荷來維持基礎(chǔ)血壓?慢性心功能不全的擴(kuò)容治療不同于無心功能不全者,稍有不慎可誘發(fā)心功能的惡化,若單純一味擴(kuò)容治療?心臟過負(fù)荷?不糾正血液性缺氧,勢(shì)必引起心功能更為低下,繼而心輸出量更為低下,以致出現(xiàn)肺水腫?全身組織水腫[11];但老年人手術(shù)后失血過多,血容量不足未及時(shí)糾正亦是致命的[12],只有兼顧血液的攜氧功能?心泵功能及充足的血容量這三個(gè)要素,才能獲得有效的循環(huán)功能及正常氧代謝,保障組織器官的氧供需求[13]?

對(duì)于C組5例重度心功能不全患者,依據(jù)中國《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的附件3:手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南及ASA新版《圍術(shù)期輸血及輔助治療指南》[9]的紅細(xì)胞輸注指征:Hb>100g/L不必輸用紅細(xì)胞,故 Hb濃度糾正至90～97g/L[(94.60±3.26)g/L]時(shí)不再輸用紅細(xì)胞,持續(xù)5～11d,每天均以輸注6%羥乙基淀粉溶液?晶體液配合多巴胺泵入才能使血壓達(dá)到基礎(chǔ)水平(SBP≥90mm Hg及DBP≥60mm Hg),但一旦停用多巴胺就發(fā)生低血壓(SBP90mm Hg或DBP60mm Hg),本組曾懷疑此5例是否并發(fā)了急性腎上腺皮質(zhì)功能不全,但靜脈注射地塞米松無效,再次解讀以上規(guī)范及指南,發(fā)現(xiàn)它們對(duì)高原高齡心肺功能不全這一特定人群并未作具體說明;又查閱了11部麻醉學(xué)相關(guān)臨床指南(專家共識(shí))之四:《圍術(shù)期輸血指南(2007)》,它指出:術(shù)前心肺功能不全和代謝率增高的患者(應(yīng)保持Hb>100g/L以保證足夠的氧輸送),所以本組對(duì)這5例患者再給予小量懸浮紅細(xì)胞輸注,當(dāng)Hb濃度提升至104～110g/L[(105.80±2.86)g/L]時(shí),血壓立即達(dá)標(biāo)并漸升至SBP 112～130mm Hg及DBP 70～86mm Hg,終于撤除了血管活性藥物及過多的容量負(fù)荷,撤除多巴胺及擴(kuò)容輸液后血壓均穩(wěn)定于基礎(chǔ)水平以上(SBP≥90mm Hg及DBP≥60mm Hg),一直隨訪至出院均未再出現(xiàn)低血壓(SBP90mm Hg及DBP60mm Hg)?

本組高原高齡急性大失血(中?重度貧血)患者的心功能不全程度不同,維持穩(wěn)定的基礎(chǔ)血壓(SBP≥90mm Hg及DBP≥60mm Hg)所需的Hb閾值也不同:輕度心功能不全[NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí),LVEF(56.67±3.40)%]的患者急性大失血后,Hb需提升至70～80g/L;中度心功能不全[NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí),LVEF(46.62±1.64)%]的患者急性大失血后,Hb需提升至80～90g/L;重度心功能不全[NYHA 分級(jí) Ⅳ 級(jí),LVEF(37.40±1.36)%]的患者急性大失血后,Hb需提升至100～110g/L?提升Hb的量變達(dá)到閾值時(shí),心功能?循環(huán)功能?氧代謝功能就出現(xiàn)質(zhì)的轉(zhuǎn)變,表現(xiàn)為循環(huán)穩(wěn)定?尿量增多?水腫減輕?血乳酸下降及休克糾正等?

此外還觀察到,此類急性大失血的高原高齡患者因貧血易發(fā)生心律失常,經(jīng)過輸注紅細(xì)胞,增加血液的攜氧功能后,快速心房纖顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律?過速的心率降至相對(duì)正常?心絞痛得以緩解,均證實(shí)了高原高齡心功能不全患者急性大失血后,血液中氧的載體——紅細(xì)胞明顯減少,從而導(dǎo)致了心臟等組織器官氧供的明顯不足[14-15]?因此對(duì)高原高齡急性大失血患者這一特殊人群,既要嚴(yán)格把握輸血指征,參考指南,也要因地制宜,適當(dāng)變通以挽救患者生命?

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10.3969/j.issn.1671-8348.2012.16.025

B

1671-8348(2012)16-1627-03

△通訊作者,E-mail:pangyongcheng2008@163.com?

2011-09-27

2011-12-24)

?綜 述?