醫(yī)生督導(dǎo)留取和送檢痰細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本結(jié)果分析

韓鵬 姚武

醫(yī)生督導(dǎo)留取和送檢痰細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本結(jié)果分析

韓鵬 姚武

目的探討目前醫(yī)院痰培養(yǎng)標(biāo)本留取和送檢過程中存在的問題。方法將2011年2月～2012年2月收住安陽地區(qū)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的152例肺炎患者隨機(jī)分為2組。醫(yī)生督導(dǎo)組80例，采用醫(yī)生督導(dǎo)下留取及送檢痰細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本；對照組72例無醫(yī)生督導(dǎo)由護(hù)士自行留取及送檢標(biāo)本。通過觀察痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性率來評價醫(yī)生督導(dǎo)正確留取及送檢痰標(biāo)本的重要意義。結(jié)果152例患者中，醫(yī)生督導(dǎo)組送檢80例標(biāo)本，41例培養(yǎng)陽性，陽性率51.25%；對照組送檢72例標(biāo)本，23例培養(yǎng)陽性，陽性率31.94%。兩組比較，χ2=5.794，醫(yī)生督導(dǎo)組較對照組差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論醫(yī)生督導(dǎo)下留取及送檢痰培養(yǎng)標(biāo)本能大大提高痰培養(yǎng)陽性率。

感染；病原菌；細(xì)菌培養(yǎng)；痰標(biāo)本

細(xì)菌感染在呼吸系統(tǒng)疾病中占有很大的比例?？垢腥局委煹闹匾罁?jù)是細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗。細(xì)菌感染性呼吸系統(tǒng)疾病的主要標(biāo)本類型是痰液，因此正確留取及送檢痰標(biāo)本在診療過程中尤為重要。但目前醫(yī)院沒有相關(guān)的規(guī)章要求醫(yī)生在痰標(biāo)本的留取和送檢過程中給予全程督導(dǎo)，事實上大多情況是護(hù)理人員口頭交代患者或其家屬留取標(biāo)本的注意事項后有患者或患者家屬留取，因此該過程中存在很多問題，嚴(yán)重影響鑒定結(jié)果，干擾或延誤疾病的診治。筆者就此問題進(jìn)行了探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年2月～2012年2月收住呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的152例肺炎患者。所有患者均符合社區(qū)獲得性肺炎（CAP）或醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]和《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》[2]。⑴新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；⑵發(fā)熱；⑶肺實變體征和(或)聞及濕性!音；⑷WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移；⑸胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何1項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。HAP診斷同CAP。

表1 觀察組留驗痰標(biāo)本過程中發(fā)現(xiàn)問題的原因構(gòu)成情況[n(%)]

1.2 研究方法 將152肺炎患者隨機(jī)分為兩組：醫(yī)生督導(dǎo)組80例，采用醫(yī)生督導(dǎo)下留取及送檢痰細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本；對照組72例無醫(yī)生督導(dǎo)由護(hù)士自行留取及送檢標(biāo)本。通過觀察痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性率來評價醫(yī)生督導(dǎo)正確留取及送檢痰標(biāo)本的重要意義。醫(yī)生督導(dǎo)留取痰標(biāo)本到送檢的全過程。內(nèi)容包括：⑴務(wù)必在應(yīng)用抗感染藥物前留取標(biāo)本；⑵清水漱口3次,用力深咳后第1口痰棄去，留第2口痰于無菌容器中，及時送檢(30min內(nèi))；⑶電話督導(dǎo)檢驗科：痰標(biāo)本涂片檢查每低倍鏡下見鱗狀上皮細(xì)胞<10個、多核白細(xì)胞>25個，或兩者比例<1∶2.5為合格標(biāo)本，可行細(xì)菌培養(yǎng)。否則棄之重新留去標(biāo)本；⑷纖維支氣管鏡吸取支氣管分泌物細(xì)菌培養(yǎng),所取標(biāo)本盡量在10min內(nèi)送實驗室行痰液洗滌和培養(yǎng)；⑸無痰者可用高滲鹽水超聲霧化后咳痰送檢。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料用率和構(gòu)成比表示，兩組數(shù)據(jù)的比較應(yīng)用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 醫(yī)生督導(dǎo)組做到100%全程督導(dǎo)，認(rèn)真講解留痰方法及注意事項，電話告知檢驗科患者的臨床診斷及培養(yǎng)前檢查應(yīng)注意的事項。督導(dǎo)組80例標(biāo)本均正確留取并及時送檢，其中正常留取痰標(biāo)本71例，經(jīng)氣管鏡留取9例。細(xì)菌室篩查出6例不合格標(biāo)本重新留取。

2.2 發(fā)現(xiàn)并及時糾正的問題 醫(yī)生督導(dǎo)組發(fā)現(xiàn)問題：未及時按照抗菌藥物應(yīng)用前留取痰標(biāo)本32例，均系醫(yī)務(wù)人員原因造成；留取標(biāo)本前未清水漱口11例，僅漱口1次32例，該44例中未能按照要求漱口原因26例系醫(yī)務(wù)人員未告知清晰，18例為患者個人原因（遺忘、疏忽）未能正確留取標(biāo)本；未用力深咳51例，38例系醫(yī)務(wù)人員告知不清晰造成，13例為患者個人原因（遺忘、疏忽）造成；未及時送檢（一般痰標(biāo)本30min內(nèi)，經(jīng)氣管鏡留取標(biāo)本10min內(nèi)）72例，均是由于醫(yī)務(wù)人員或外勤人員造成；檢驗科細(xì)菌室發(fā)現(xiàn)不合格標(biāo)本6例，此6例標(biāo)本雖然正確漱口及深咳仍不合格需要重留，系正常誤差，需要細(xì)菌室篩查才能及時發(fā)現(xiàn)問題。原因分析中醫(yī)務(wù)人員與患者本人之比為5.42∶1(見表1)。經(jīng)醫(yī)生監(jiān)督留取標(biāo)本后完全正確留取病及時送檢。

2.3 兩組對照分析 督導(dǎo)組經(jīng)醫(yī)生全程監(jiān)督后100%正確留取。與對照組送檢標(biāo)本的陽性率比較如下：152例標(biāo)本中，醫(yī)生督導(dǎo)組送檢80例標(biāo)本，41例培養(yǎng)陽性，陽性率51.25%；對照組送檢72例標(biāo)本，23例培養(yǎng)陽性，陽性率31.94%。計數(shù)資料兩組比較，經(jīng)卡方檢驗χ2=5.794，P<0.05，醫(yī)生督導(dǎo)組較對照組差異顯著（見表2）。

表2 本組患者觀察指標(biāo)及結(jié)果[n(%)]

3 討論

近年來由于人口老齡化加劇、慢性基礎(chǔ)疾病增加、侵入性操作增多、免疫抑制劑應(yīng)用增加及抗菌藥物的不規(guī)范使用，呼吸道感染的發(fā)生明顯增加。對呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染患者，痰的細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗仍是確定病原菌和指導(dǎo)臨床用藥的重要依據(jù)。但是目前各個醫(yī)院在細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的留取和送檢過程中存在嚴(yán)重的問題。尤其是標(biāo)本留取時機(jī)及送檢標(biāo)本是否及時方面問題頗多。黃旭東，魏育生總結(jié)了1253份痰標(biāo)本，檢出病原菌393株，陽性率31.36%[3]。張瑞霞等[4]從送檢的522例痰標(biāo)本中共分離出177份陽性標(biāo)本，陽性率33.9%。楊蘭萍送檢的582例痰細(xì)菌培養(yǎng)中，陽性標(biāo)本65例，陽性率為11.17%[5]。本組病例發(fā)現(xiàn)，對照組痰培養(yǎng)陽性率31.94%與國內(nèi)報道相一致，而醫(yī)生督導(dǎo)組51.25%明顯高于對照組31.94%，χ2檢驗提示存在統(tǒng)計學(xué)意義。

在留取標(biāo)本時間及是否及時送檢標(biāo)本方面，醫(yī)務(wù)人員所負(fù)的責(zé)任較大，患者主要是在理解方面出現(xiàn)問題，可以通過反復(fù)告知其本人或其陪護(hù)及家屬糾正。醫(yī)療機(jī)構(gòu)須切實努力提高認(rèn)識，不能因為忙而降低標(biāo)準(zhǔn)。本文旨在引起臨床及相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的重視，進(jìn)一步提高痰液標(biāo)本送檢陽性率。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華呼吸與結(jié)核雜志，2006，29（10）：651-655.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22(4)：201-202.

[3] 黃旭東，魏育生.1253份痰標(biāo)本的培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8（10）：1252-1253.

[4] 張瑞霞，楊義明，吳衛(wèi)華，等.522例老年患者痰培養(yǎng)結(jié)果分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（22）：3590-3592.

[5] 楊蘭萍.呼吸內(nèi)科痰培養(yǎng)病原菌分析及感染控制措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（9）：1918-1920.

Objective To explore the problems of preserving and submitting sputum samples for bacterial cultivation at present in hospital.Methods 152 cases of pneumonia which Hospitalized in the department of breath and critical medicine of Anyang district hospital from February 2011 to February 2012 were randomly divided into two groups.There are 80 patients in the fi rst group, whose sputum samples were preserved and submitted by doctor’s direction;In another group, 72 cases’ sputum samples were preserved and submitted by nurse,no doctor’ direction. To evaluate the important significance of preserving and submitting sputum samples by doctor’s direction though observing the difference of positive rate.Results In the doctor’S direction group,Send 80 samples of sputum, 41 cases were positive,and the positive rate is 51.25%; in the other group, send 72 cases, 23 cases were positive,and the positive rate is 31.94%. Two groups of comparisons, through the Chi-square test, χ2=5.794 (P＜0.05), there is a remarkable differences between the doctor’s direction group and the control group. Conclusion Though doctor’S direction in preserving and submitting the samples of sputum,can improve the positive rate of bacterial cultivation.

Infection; Pathogenic bacteria; Bacterial cultivation; Sputum sample

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.27.011

450001 鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（韓鵬 姚武）