張俊江 常偉
探討經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影術(shù)在臨床中的應(yīng)用
張俊江 常偉
目的 從術(shù)后并發(fā)癥角度探討經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影在臨床上的應(yīng)用。方法 將96例冠心病患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組,觀察組51例患者行經(jīng)皮橈動(dòng)脈行冠脈造影術(shù),對(duì)照組45例行經(jīng)皮股動(dòng)脈造影術(shù),對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后局部出血或血腫2例、動(dòng)脈痙攣5例,未見尿潴留及假性動(dòng)脈瘤病例;對(duì)照組患者術(shù)后局部出血或血腫8例、尿潴留5例、假性動(dòng)脈瘤4例,未見動(dòng)脈痙攣病例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)觀察組患者術(shù)后局部出血或血腫、尿潴留、假性動(dòng)脈瘤的并發(fā)癥顯著低于對(duì)照組,而動(dòng)脈痙攣的并發(fā)癥高于對(duì)照組。結(jié)論 經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影術(shù)比經(jīng)股動(dòng)脈行造影術(shù)術(shù)后并發(fā)癥少,可以作為冠脈造影的首選途徑。
經(jīng)橈動(dòng)脈; 冠脈造影術(shù);并發(fā)癥
冠狀動(dòng)脈造影是用心導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈送到主動(dòng)脈根部,分別插入左、右冠狀動(dòng)脈口,注入含碘造影劑,并在不同投射方位下攝影,使左、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支顯影清楚,以發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈狹窄病變的部位并估計(jì)其程度[1]。冠脈造影術(shù)使冠心病的診斷更為直觀、客觀和科學(xué),對(duì)治療有指導(dǎo)性意義,并為放置支架、冠脈搭橋等治療方法提供了有力的支持,被視為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。
1.1 一般資料 將2010年1月~2011年12月我院心內(nèi)科擬診斷為冠心病并接受冠脈造影檢查的96例患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組,觀察組51例患者行經(jīng)皮橈動(dòng)脈冠脈造影術(shù),其中男性29例,女性22例,年齡50~73歲,平均(60±8.3)歲;對(duì)照組45例行經(jīng)皮股動(dòng)脈造影術(shù),其中男性27例,女性24例,年齡52~71歲,平均(62±7.5)歲。兩組患者在性別、年齡、血壓、基礎(chǔ)心率等方面無顯著性差異,具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 Allen試驗(yàn)[2]ALLEN試驗(yàn)用以判斷患者尺動(dòng)脈至橈動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)是否良好。步驟:(1)術(shù)者雙手同時(shí)按壓被檢查者橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈;(2)囑被檢查者反復(fù)握拳和張開手指5~7次,至手掌變白;(3)松開對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫,觀察患者手掌顏色的變化。若患者手掌顏色在10s內(nèi)迅速變紅,恢復(fù)正常,即為Allen試驗(yàn)陰性,表明尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈間存在良好的側(cè)支循環(huán);相反,若10s后患者手掌仍為蒼白,則Allen試驗(yàn)陽性,這表明手掌側(cè)支循環(huán)不良,不宜選擇橈動(dòng)脈行冠脈造影術(shù)。
1.2.2 觀察組操作步驟 患者仰臥位,手托將右上肢托住并外展35°,腕部墊紗布使其充分伸展,手掌朝上,用紗布固定。常規(guī)消毒手指至腋窩,利多卡因局部麻醉,選取右側(cè)橈骨莖突上2cm穿刺橈動(dòng)脈,成功后送入導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲置入6F橈動(dòng)脈鞘,注入肝素2500U, 再分別插入5F造影導(dǎo)管至左、右冠狀動(dòng)脈開口行冠脈造影。術(shù)后用橈動(dòng)脈壓迫器壓迫止血,限制患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng),8h后可摘除壓迫器。
1.2.3 對(duì)照組操作步驟 患者仰臥位,常規(guī)消毒腹部平臍至膝關(guān)節(jié)上,利多卡因皮內(nèi)、局部麻醉,選擇右腹股溝韌帶下2~3cm為穿刺點(diǎn),導(dǎo)入導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲插入6F動(dòng)脈鞘,經(jīng)側(cè)管注入肝素2500U,再分別插入5F造影導(dǎo)管至左、右冠狀動(dòng)脈開口行冠脈造影。術(shù)畢加壓包扎,術(shù)后右腿制動(dòng),1kg左右的砂袋壓迫穿刺點(diǎn)12h,拔除鞘管后可左右移動(dòng)或側(cè)臥,24h可下床活動(dòng)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)可得:觀察組患者術(shù)后局部出血或血腫2例、動(dòng)脈痙攣5例,未見尿潴留及假性動(dòng)脈瘤病例;對(duì)照組患者術(shù)后局部出血或血腫8例、尿潴留5例、假性動(dòng)脈瘤4例,未見動(dòng)脈痙攣病例。具體結(jié)果見表1。
表1 經(jīng)橈動(dòng)脈及股動(dòng)脈行冠脈造影后并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)結(jié)果[n(%)]
局部出血或血腫是冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后最常見的并發(fā)癥,由于術(shù)中、術(shù)后大量使用抗凝劑,也是不可避免的并發(fā)癥。因此術(shù)后要密切觀察穿刺部位及傷口情況,小面積的出血或血腫可暫不處理,若出血或血腫為進(jìn)行性,則需及時(shí)拔出動(dòng)脈鞘管,擠壓血腫并加壓包扎。并與健側(cè)肢體對(duì)比足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況、皮膚溫度和顏色、有無疼痛和感覺障礙[3],嚴(yán)防動(dòng)脈血栓的形成。
產(chǎn)生尿潴留最主要的原因是術(shù)后下肢制動(dòng)24h,患者需平臥排尿,改變了正常的排尿習(xí)慣而導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生;另外有報(bào)道稱部分患者因術(shù)后疼痛使支配膀胱的神經(jīng)功能紊亂,反射性引起膀胱括約肌痙攣而發(fā)生尿潴留[4]。
橈動(dòng)脈以α1受體為主,在精神緊張、血管狹窄畸形、麻醉不充分、反復(fù)穿刺等因素作用下可導(dǎo)致去甲腎上腺素濃度升高導(dǎo)致血管痙攣,血管痙攣又使器械和血管壁摩擦力增加進(jìn)一步激活α1受體,加重血管痙攣[5]。橈動(dòng)脈痙攣在穿刺、導(dǎo)管操作、拔出鞘管過程中均有可能發(fā)生,當(dāng)發(fā)生RAS時(shí)如強(qiáng)行拔除鞘管,有引發(fā)鞘管折斷和橈動(dòng)脈撕裂的風(fēng)險(xiǎn)[6]。硝酸甘油可直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞,促進(jìn)內(nèi)源性一氧化氮釋放,迅速舒張血管平滑肌,擴(kuò)張血管,是防止RAS的常用藥物之一。
股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤(FAP)的臨床表現(xiàn)為穿刺部位出現(xiàn)搏動(dòng)性腫塊、伴有血管雜音及震顫,壓迫近端動(dòng)脈腫塊縮小,部分患者下肢出現(xiàn)麻木感,彩色多普勒超聲檢查確診率可為100%。FAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括[7]:術(shù)前血壓控制不理想,穿刺部位偏低,反復(fù)穿刺,動(dòng)脈導(dǎo)管或鞘管的型號(hào)過大,多重抗血小板和抗凝藥物的應(yīng)用,影響穿刺處愈合,壓迫止血時(shí)間短或不當(dāng)以及術(shù)后過早活動(dòng)等。FAP可出現(xiàn)血管破裂可導(dǎo)致失血性休克危機(jī)生命,一旦確診需及時(shí)進(jìn)行治療,治療方法可選擇徒手壓迫、超聲指引下按壓修復(fù)和外科手術(shù)修補(bǔ)。
股動(dòng)脈內(nèi)徑較橈動(dòng)脈大,不易痙攣,故經(jīng)股動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)具有穿刺容易且操作便利的優(yōu)點(diǎn),是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影的經(jīng)典途徑[8]。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺與經(jīng)股動(dòng)脈穿刺是進(jìn)行冠脈造影術(shù)的兩種不同途徑,其作用完全相同。對(duì)采用抗凝、抗血栓治療的病人,用經(jīng)皮橈動(dòng)脈法可明顯減少局部出血或出血等并發(fā)癥;且經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺的患者,術(shù)后穿刺部位便于加壓包扎且術(shù)后不需要制動(dòng),減少因臥床引起的排尿困難,更容易被患者接受,也特別適用于腹主動(dòng)脈以下的血管病變的患者(如:股動(dòng)脈狹窄者)[9]。經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影患者8h后可摘除壓迫器,經(jīng)股動(dòng)脈冠脈造影的患者需壓迫穿刺點(diǎn)12h,而壓迫時(shí)間越長各種并發(fā)癥出現(xiàn)的越多[10]。
近年來隨著介入治療器械的改進(jìn)和導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展,橈動(dòng)脈穿刺以其獨(dú)特的優(yōu)越性逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床。但橈動(dòng)脈較細(xì),是肌性動(dòng)脈,交感神經(jīng)興奮性高穿刺要求高,穿刺難度大。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意[11]:仔細(xì)觸摸動(dòng)脈搏動(dòng);注意麻醉藥用量;由遠(yuǎn)心端開始,逐步向近心端移動(dòng);根據(jù)血管情況調(diào)整進(jìn)針?biāo)俣?;盡量避免疼痛的發(fā)生;多次穿刺失敗,要及時(shí)換人。
本研究提示,經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影術(shù)比經(jīng)股動(dòng)脈行造影術(shù)術(shù)后并發(fā)癥少,可以作為冠脈造影的首選途徑。但經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈造影術(shù)的難度大,需要臨床醫(yī)師對(duì)操作水平進(jìn)行不斷提高。
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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.24.051
463900 河南省西平縣第一人民醫(yī)院心內(nèi)科(張俊江 常偉)
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