彩色超聲多普勒在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)用的臨床價(jià)值探討

廖常彬 吳潔梅 鐘春梅

彩色超聲多普勒在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)用的臨床價(jià)值探討

廖常彬 吳潔梅 鐘春梅

目的 探討彩色多普勒超聲對(duì)慢性腎衰自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者（autogenous arteriovenoufistula，AVF）術(shù)前、術(shù)后以及并發(fā)癥的臨床價(jià)值。方法用彩色多普勒對(duì)54例慢性腎衰內(nèi)瘺患者行術(shù)前、術(shù)后1周、1月橈動(dòng)脈、頭靜脈內(nèi)徑、頻譜特點(diǎn)以及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)。結(jié)果 54例患者中49例AVF成功，5例RCF失敗，成功率90.7%，成功病例橈動(dòng)脈、頭靜脈內(nèi)徑均值較失敗病例大，成功組血流動(dòng)力學(xué)改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。結(jié)論 彩色多普勒超聲作為一種無(wú)創(chuàng)性的檢查方法，對(duì)于腎衰患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通路的術(shù)前、術(shù)后以及并發(fā)癥的判斷具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床上廣泛應(yīng)用。

彩色多普勒；動(dòng)靜脈瘺；血流動(dòng)力學(xué)

血管通路是血液凈化患者的“生命線”，是目前腎臟病和血液凈化領(lǐng)域最重要的研究課題之一，自1966年Brescia等首先描述手術(shù)建立腕部自體橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)(radiocephalic fistulas，RCF)以來(lái)，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenoufistula，AVF)已經(jīng)成為目前首選的血液透析通路。相對(duì)于人工血管動(dòng)靜脈瘺和中心靜脈導(dǎo)管通路，AVF有更低的感染率、最少的并發(fā)癥和更長(zhǎng)的使用壽命，但也存在成熟時(shí)間長(zhǎng)和早期失敗率高的缺點(diǎn)。本研究旨在應(yīng)用彩色多普勒超聲觀察RCF患者術(shù)前、術(shù)后1月、3月橈動(dòng)脈、頭靜脈內(nèi)徑、頻譜特點(diǎn)以及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與RCF成熟的關(guān)系，判斷AVF圍手術(shù)期彩色多普勒超聲檢查是否對(duì)其成熟具有預(yù)測(cè)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月～2011年9月我院接受血液透析的終末期腎臟病患者54例，其中男30例，女24例，年齡（50.2±6.7）歲（15～75歲），平均透析時(shí)間14.2月（1～28月），原發(fā)病慢性腎小球疾病25例，糖尿病腎病9例，高血壓腎病8例，痛風(fēng)性腎病5例，多囊腎3例，肝病相關(guān)性腎炎3例，紫癜性腎炎1例。

1.2 儀器與方法 使用日本ALOKA5000彩色超聲多普勒，線性探頭頻率為7.5～10.0MHz，測(cè)量時(shí)聲速與血流方向夾角60°，患者均采用腕部頭靜脈與橈動(dòng)脈以端側(cè)吻合的方式行人工造瘺術(shù)，充分結(jié)扎頭靜脈近端分支，手術(shù)縫合線均為7.0的無(wú)創(chuàng)縫合線，檢測(cè)時(shí)患者均采用仰臥位，充分暴露人工動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺肢體，觀察術(shù)前橈動(dòng)脈、頭靜脈內(nèi)徑、血流速度；觀察術(shù)后1周、1月橈動(dòng)脈、頭靜脈內(nèi)徑、頻譜特點(diǎn)、以及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 先用二維超聲觀察橈動(dòng)脈、頭靜脈，測(cè)量?jī)?nèi)徑3次取中間值，然后啟動(dòng)彩多普勒血流顯像（Color Doppler Flow Imaging,CDFI）,觀察兩者的血流充盈情況，將取樣容積置于橈動(dòng)脈管腔中央，測(cè)量時(shí)聲速與血流方向夾角60°，觀察頻譜形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：⑴收縮期峰值流速（Peak systolic velocity，PSV）;⑵舒張期峰值流速（End systolic velocity，EDV）;⑶平均流速（Mean velocity，MV）;⑷阻力指數(shù)（Resistance index,RI）;⑸搏動(dòng)指數(shù)(Pulsatility index,PI);⑹血流量（Blood flow，BF），至少觀察3個(gè)心動(dòng)周期。臨床AVF成熟標(biāo)準(zhǔn)：頭靜脈處觸及震顫，聽(tīng)診可聞及隆隆樣血管雜音，透析時(shí)內(nèi)瘺流量200～300mL／min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組54例AVF中成功49例，失敗5例，成功率90.7%。5例失敗中2例為延時(shí)失敗，經(jīng)彩色超聲檢查為血栓形成；從AVF成功病例表明CVD、RAD內(nèi)徑均值較失敗病例大；AVF手術(shù)成功病例術(shù)前、術(shù)后1周、1月血流量呈遞增趨勢(shì)，橈動(dòng)脈PI和RI均明顯降低，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異（P＜0.01），AVF建立后術(shù)后1周、1月橈動(dòng)脈PSV、EDV及MV均高于術(shù)前，也有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）；而AVF失敗病例上述血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。

表1 AVF手術(shù)成功病例頭靜脈橈動(dòng)脈檢測(cè)結(jié)果（±s）

表1 AVF手術(shù)成功病例頭靜脈橈動(dòng)脈檢測(cè)結(jié)果（±s）

注：術(shù)前與術(shù)后1周比較，aP＜0.01；b：術(shù)后1周與術(shù)后1月比較，bP＜0.05。

測(cè)量參數(shù) 術(shù)前（n=49） 術(shù)后1周（n=49） 術(shù)后1月（n=49）CVD(mm) 2.25±0.30 3.65±0.52a 5.66±0.94b RAD(mm) 2.42±0.40 3.25±0.53a 2.75±0.60 BF(mi/min) 50.54±15.63 578.56±172.3a 805.71±153.23b PSV(cm/min) 60.23±14.40 135.50±32.48a 154.52±48.50 EDV(cm/min) 8.23±6.90 92.25±28.48a 106.80±4.60 MV(cm/min) 15.84±9.42 105.90±35.87a 120.75±50.97 PI 4.93±3.82 0.38±0.18a 0.34±0.09 RI 0.87±0.15 0.32±0.11a 0.27±0.08

表2 AVF手術(shù)失敗病例頭靜脈橈動(dòng)脈檢測(cè)結(jié)果（±s）

表2 AVF手術(shù)失敗病例頭靜脈橈動(dòng)脈檢測(cè)結(jié)果（±s）

測(cè)量參數(shù) 術(shù)前(n=5) 術(shù)后1周(n=5) 術(shù)后1月（n=5）CVD(mm) 1.8±0.15 3.0±0.15 3.2±0.22 RAD(mm) 2.02±0.10 2.85±0.43 2.75±0.25 BF(mi/min) 48.54±10.25 85.80±14.2 95.54±12.25 PSV(cm/min) 78.70±8.50 88.70±9.37 93.30±8.42 EDV(cm/min) 10.40±6.23 21.70±7.90 28.70±10.90 MV(cm/min) 22.60±6.23 16.05±4.53 18.30±5.56 PI 3.70±0.25 3.20±0.42 2.30±0.15 RI 0.85±0.15 0.72±0.254 0.52±0.15

3 討論

AVF因其最長(zhǎng)的使用壽命和最少的并發(fā)癥成為目前尿毒癥患者首選的血液透析通路。2006年NKF-DOQI指南建議對(duì)首次擬行血液透析患者應(yīng)首先選擇RCF手術(shù)。AVF成熟時(shí)間通常為4～6周，最長(zhǎng)可至6個(gè)月，而早期失敗率約28%～53%。另有文獻(xiàn)報(bào)道大約20%～50%的AVF不能成熟。為了探尋AVF不成熟的影響因素并避免體格檢查主觀評(píng)估局限性，臨床工作中需要一種無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好、操作方便、廉價(jià)且能夠客觀表示AVF血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的方法。血管因素是影響AVF成功的重要因素[1]，AVF的成功取決于患者的血管條件、靶血管的選擇及術(shù)者的技術(shù)[2]，其中以靶血管的選擇為可變因素，靶血管選擇正確則手術(shù)就成功了一半。彩色多普勒超聲檢查是目前臨床中最常用的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)方法，其對(duì)于上肢血管內(nèi)徑的檢查與血管造影結(jié)果的準(zhǔn)確性相同，術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒超聲評(píng)估上肢動(dòng)、靜脈走行及分支情況，術(shù)中可以根據(jù)患者具體情況有選擇地進(jìn)行結(jié)扎，避免產(chǎn)生分流，有利于術(shù)后頭靜脈主干獲得足夠血流量進(jìn)行擴(kuò)張和成熟，增加手術(shù)成功率，本研究采用彩色多普勒超聲對(duì)54例擬行AVF手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前頭靜脈、橈動(dòng)脈評(píng)估并結(jié)合詳細(xì)的臨床體格檢查，手術(shù)成功率90.7%，而CVD均值大于2.2mm,RAD均值大于2.42mm,RCF成功率100%，有效避免了以往僅憑主觀體格檢查決定手術(shù)方法的盲目性；彩色多普勒超聲術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)對(duì)評(píng)判AVF成功有重要價(jià)值，本組研究顯示成功病例術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)均有顯著性差異（P＜0.01）；后期血栓形成已成為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)失敗的主要原因[3-5],彩色多普勒超聲可以及早發(fā)現(xiàn)諸如狹窄、血栓形成、假性動(dòng)脈瘤等多種病理狀況，從而及時(shí)挽救RCF,本研究5例失敗中2例系術(shù)后血栓形成。

血液凈化患者的血管通路的建立是存在較高風(fēng)險(xiǎn)和難度的操作，充分利用彩色超聲多普勒技術(shù)，可以明顯提高成功率并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，值得在臨床上廣泛應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.24.020

643020 四川省自貢市第三人民醫(yī)院腎病科（廖常彬 吳潔梅 鐘春梅）