多發(fā)傷急診救治模式與效果分析

長治市人民醫(yī)院(046000) 楊 強(qiáng) 陳錦華 宋彥杰 尉永太 白凝潔

隨著交通事故、工礦事故、自然災(zāi)害的增加，多發(fā)傷患者明顯增多，且多為青壯年，積極救治意義重大。2006年1月至2010年12月我院急診科共收治多發(fā)傷131例，現(xiàn)將救治體會與轉(zhuǎn)歸總結(jié)如下。

資料與方法

1.一般資料 多發(fā)傷患者131例中，男性111例，女性20例，年齡4～81歲，平均年齡(35.81±4.86)歲，中位年齡36.5歲。致傷原因包括車禍傷55例，銳器傷28例，高處墜落傷24例，重物砸傷16例，鈍器傷6例，擠壓傷3例。受傷后入院時間10分鐘～6小時(1小時以內(nèi)來院98例，1小時以上來院33例)就診時心跳呼吸停止16例，處于休克狀態(tài)的80例。

2.治療

(1)傷情評估及病因診斷:簡明扼要的病史詢問和重點查體，系統(tǒng)的病史詢問和體格檢查，采用公認(rèn)的系統(tǒng)檢查程序“CRASH PLAN”評估是否需要急診科處置的損傷，復(fù)蘇、傷情評估和緊急處理同時進(jìn)行。即循環(huán)(cardiac)、呼吸及胸部(respiration)、腹部(abdomen)、脊柱脊髓(spinal)、頭(head)、骨盆(pelvis)、四肢(1imb)、動脈(arteries)和神經(jīng)(nerve)等部位，并動態(tài)監(jiān)測患者傷情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，盡可能明確診斷進(jìn)行針對性病因處理〔1〕。

(2)急診科治療:傷員到達(dá)后立即監(jiān)測血壓、脈搏、心電監(jiān)護(hù)、積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，迅速建立兩條外周靜脈通路，留置尿管，常規(guī)生化檢查及配血。對于出血未控制的出血性休克患者進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇，限制性輸液量為(960±210)ml，快速接受平衡液及膠體液的輸注使MAP維持在(8.65±0.66)kPa后，減慢輸液速度，限制輸液量，晶體液與膠體液之比為2:1〔2〕。呼吸功能不全者給于吸氧、氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。必要的輔助檢查均在床旁進(jìn)行，包括床旁B超、彩超，床旁X線，必須搬動的檢查在建立可靠靜脈通路生命體征相對平穩(wěn)后進(jìn)行，立即請相關(guān)科室共同會診，根據(jù)有限資料作出決策及對患者的處理順序。

結(jié) 果

多發(fā)傷患者中71例患者轉(zhuǎn)科行控制性手術(shù)和確定性手術(shù)(其中轉(zhuǎn)入胸外7例，神外19例，普外20例，骨科18例，泌外5例)6例患者在醫(yī)護(hù)全程陪同下送手術(shù)室，2例送ICU行循環(huán)、呼吸監(jiān)護(hù)，8例銳器傷患者在急診科清創(chuàng)縫合后在急診科監(jiān)護(hù)室留觀治療。其中死亡46例中，院前死亡12例，瀕死狀態(tài)(BP0/0mmHg p20～135次/分)19例，15例患者多為嚴(yán)重多發(fā)傷，ISS評分≥26分，生命體征不平穩(wěn)，搶救時間為40min～6小時，平均為3.10小時。

討 論

1.多發(fā)傷是指在同一機(jī)械致傷因素作用下機(jī)體同時或者相繼遭受兩種以上解剖部位或器官的較嚴(yán)重?fù)p傷，至少一處損傷危及生命或并發(fā)創(chuàng)傷性休克。常見原因有:頭顱傷、頸部傷、胸部傷、腹部傷、泌尿生殖系統(tǒng)損傷、復(fù)雜性骨盆骨折、脊椎骨折、脫位伴脊髓傷、上肢肩胛骨、長骨骨折、下肢骨骨折、四肢廣泛皮膚撕脫傷〔3〕。從多發(fā)傷患者的年齡分布看，大多為青壯年，積極救治意義重大。

2.多發(fā)傷的急救模式大致分為3種:(1)傳統(tǒng)的分科分診模式:該模式將傷者分為院前急救、急診科和?？浦委?個相對獨立階段，急診科對創(chuàng)傷行初步檢查和分流，形似通道，通過專科會診的方式?jīng)Q定下一步患者的?？迫ハ蚝途戎畏桨?，主要救治責(zé)任落在專科。(2)創(chuàng)傷病房集中救治模式。這種模式對創(chuàng)傷傷員不分科，由急救創(chuàng)傷醫(yī)師進(jìn)行救治，該模式雖然避免了科與科之間的反復(fù)會診，由急診創(chuàng)傷醫(yī)師一攬子處理，但對院前急救、搶救室的救治無改善不能形成系統(tǒng)的創(chuàng)傷救治體系。見于條件較差的一級醫(yī)院或創(chuàng)傷專科醫(yī)院。(3)一體化救治模式:將院前急救、急診科的救治、創(chuàng)傷ICU及病房連為一體，由急診外科醫(yī)師負(fù)責(zé)創(chuàng)傷的診斷、治療和危重監(jiān)護(hù)等工作，當(dāng)多科會診時急診外科醫(yī)師有權(quán)決定手術(shù)的次序和重點?？梢蕴岣邉?chuàng)傷早期的急救能力和反應(yīng)速度，抓住了救治的黃金時間。這樣可以優(yōu)勢互補(bǔ)，使多發(fā)傷的搶救水平有進(jìn)一步的提高〔3〕。

3.對嚴(yán)重多發(fā)傷來講，傷后1小時是搶救的“黃金時間”，在這一時期，最重要的是迅速判定傷者創(chuàng)傷類型、范圍及程度，找出對患者最致命的損傷，制定搶救方案，為下一步救治創(chuàng)造條件〔4〕?，F(xiàn)實情況是傳統(tǒng)的多科會診與協(xié)作診治造成時間延誤和程序沖突常浪費了寶貴的時機(jī)。對于出血未控制的出血性休克患者進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇，能改善出血未控制的創(chuàng)傷失血性休克的預(yù)后，為爭取進(jìn)一步治療贏得時間〔5〕。

多發(fā)傷的救治涉及到多個臨床科室，不只是某一個科室的急救，需要院前急救、急診科、急診手術(shù)室、其他臨床科室的密切配合。特別是加強(qiáng)急診外科的隊伍建設(shè)，配置先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，建立急診科手術(shù)室，培養(yǎng)一支優(yōu)秀的急診外科隊伍，在急診科獨立完成一期手術(shù)，可以明顯降低死亡率，并從根本上杜絕會診科室相互之間的推諉現(xiàn)象。

1．張連陽．多發(fā)傷的緊急傷情評估策略．創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(1):1．

2．劉明偉，郭開祥，蘇美仙．失血性休克液體復(fù)蘇新認(rèn)識．實用全科醫(yī)學(xué)，2007，5(3):251-252．

3．沈洪．急診醫(yī)學(xué)．北京．人民衛(wèi)生出版社，2008，1．

4．張連陽．加強(qiáng)嚴(yán)重多發(fā)傷院內(nèi)早期救治的質(zhì)量控制．中華臨床醫(yī)師雜志，2008，2(12):1321-1324．

5．梁位流，梁文輝．損傷控制性技術(shù)在急診外科的應(yīng)用．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010(3):56．