新版結(jié)構(gòu)化電子病歷使用前期的準(zhǔn)備工作

李建偉，陳文亮，吳雅云

解放軍第180醫(yī)院 信息科，福建 泉州 362000

0 前言

我院目前開(kāi)展新版電子病歷（Electronic Medical Records，EMR），很大一部分原因是希望能夠通過(guò)EMR的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，結(jié)合一體化醫(yī)護(hù)工作站的使用，提升醫(yī)療服務(wù)的工作效率，使醫(yī)生能夠快速準(zhǔn)確地做出診斷和治療，同時(shí)運(yùn)用好結(jié)構(gòu)化模板，節(jié)省病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)間。并且新版EMR能夠?yàn)楹笈_(tái)的統(tǒng)一管理提供強(qiáng)有力的保障，這對(duì)病歷的質(zhì)量控制有很好的促進(jìn)作用，同時(shí)也為未來(lái)的區(qū)域醫(yī)療、居民健康檔案打下良好的基礎(chǔ)。

早期的EMR編輯是采用醫(yī)生站調(diào)用自由文本編輯器的方式工作，醫(yī)生通過(guò)調(diào)用WORD文本編輯器自由錄入病歷文本。這種方式最大程度上滿足了病歷內(nèi)容自由描述的要求，其可通過(guò)建立模板的方式提高錄入效率。同時(shí)也可以通過(guò)復(fù)制剪切等手段適應(yīng)病歷中重復(fù)內(nèi)容的錄入。這種編輯方法簡(jiǎn)單、易學(xué)、功能強(qiáng)，解決了記錄和再現(xiàn)等信息管理中的基本問(wèn)題。但是對(duì)病歷內(nèi)容無(wú)任何結(jié)構(gòu)化處理，所記錄的內(nèi)容除閱讀之外，難以進(jìn)行深層次利用。同時(shí)無(wú)法對(duì)醫(yī)生的復(fù)制行為加以控制，一些不負(fù)責(zé)任的病歷由此產(chǎn)生。而新版EMR的特點(diǎn)鮮明：屏蔽外部文件復(fù)制、時(shí)間和簽名系統(tǒng)生成、專用編輯器書(shū)寫(xiě)病歷、實(shí)時(shí)監(jiān)控、資源整合性強(qiáng)、安全性好、提供續(xù)打和整潔打印、結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)、簡(jiǎn)單質(zhì)控功能。

1 前期準(zhǔn)備工作

新版EMR的推廣在我院已進(jìn)入了前期準(zhǔn)備和軟件的修改測(cè)試階段，對(duì)于前期的準(zhǔn)備工作主要有以下幾個(gè)方面。

1.1 住院醫(yī)生站程序的修改

我院目前使用的舊版住院醫(yī)生站，為配合臨床科室更方便地應(yīng)用，在程序上做過(guò)多次改動(dòng)。新版EMR在應(yīng)用到具體臨床科室之前，就必須要做相應(yīng)的程序調(diào)整及接口設(shè)置，這需要一段較長(zhǎng)的過(guò)程。為了節(jié)省時(shí)間，我們?cè)谇捌诘臏?zhǔn)備工作當(dāng)中，決定以當(dāng)前使用的舊版醫(yī)生工作站為主，將病歷編輯器嵌入至工作站中。鑒于新版EMR在調(diào)用查看舊病歷時(shí)，提取的是文件服務(wù)器上的文本文件，而我們現(xiàn)行的病歷都是以大二進(jìn)制數(shù)據(jù)形式存儲(chǔ)在數(shù)據(jù)庫(kù)中，不僅造成了數(shù)據(jù)庫(kù)的壓力，而且也給管理維護(hù)帶來(lái)了困難。因此，我們?cè)诖舜蔚恼{(diào)整中，在病歷保存時(shí)，按以下2種存儲(chǔ)方式并行：① 保持現(xiàn)有存儲(chǔ)方式，即以大二進(jìn)制數(shù)據(jù)形式存儲(chǔ)至數(shù)據(jù)庫(kù)中；② 架設(shè)ftp文件服務(wù)器，通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)字典表中的存儲(chǔ)路徑，將病歷轉(zhuǎn)換文檔的形式存儲(chǔ)至服務(wù)器中。

這樣的調(diào)整，不僅能為試用科室提供新版病歷編輯器的使用和模板的建立，而且保證系統(tǒng)的可持續(xù)使用，使其在未來(lái)的升級(jí)中，能夠逐漸將大二進(jìn)制的儲(chǔ)存方式轉(zhuǎn)變成文檔文件存儲(chǔ)，為一體醫(yī)護(hù)工作站的建設(shè)打下基礎(chǔ)。

1.2 病歷模板的建立

模板在臨床科室的使用及建立是基于病歷編輯器的基礎(chǔ)之上，為了方便病歷能夠在未來(lái)得到整體的控制，系統(tǒng)將其分為院級(jí)模板和用戶模板。院級(jí)模板就是病歷類型對(duì)應(yīng)的缺省模板，它的建立十分關(guān)鍵，它是醫(yī)生建立專業(yè)模板的基礎(chǔ)。前期準(zhǔn)備工作中需要機(jī)關(guān)人員協(xié)調(diào)對(duì)院級(jí)模板的確認(rèn)。包括頁(yè)眉、模板標(biāo)題、就診信息格式、模板內(nèi)容等。用戶模板也即病歷大模板，它是建立在系統(tǒng)缺省模板，即院級(jí)模板之上的用戶自行創(chuàng)建的模板。這樣便提供了以醫(yī)院、科室、個(gè)人為單位的模板權(quán)限，同時(shí)也為病歷的書(shū)寫(xiě)創(chuàng)造了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的條件。

1.3 醫(yī)生權(quán)限的分配

為了更好地使用和維護(hù)病歷，需要對(duì)醫(yī)生權(quán)限進(jìn)行設(shè)置。DOCTWS≥2可設(shè)置醫(yī)生等級(jí)，＜5可寫(xiě)模板，≥5可審核模板。角色：ROLE_MRCAT、ROLE_DOTOR、ROLE_OPER、ROLE_MRT。

1.4 確認(rèn)硬件、軟件環(huán)境是否符合要求

新版電子病歷嵌入醫(yī)生站中使用對(duì)硬件的要求比較高，由于需要安裝.net framework 3.5，所以CPU最好在2.5GHz以上，內(nèi)存至少在2GB以上。操作系統(tǒng)為Windows XP， “軍衛(wèi)一號(hào)”的運(yùn)行環(huán)境是在新藥品結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上。

2 結(jié)論

新版EMR推廣實(shí)施的準(zhǔn)備工作需要循序漸進(jìn)、有條不紊地進(jìn)行。對(duì)舊版醫(yī)生站程序需要做充分的修改準(zhǔn)備工作。對(duì)新舊病例的保存轉(zhuǎn)換要在不影響醫(yī)生工作的前提下進(jìn)行。格式上一定要考慮新版對(duì)舊版的閱讀修改功能。病例模板的建立十分關(guān)鍵。爭(zhēng)取定下格式后不再修改。對(duì)新版EMR的優(yōu)點(diǎn)要積極宣傳、深入人心，使醫(yī)院工作人員產(chǎn)生興趣。試運(yùn)行要先試點(diǎn)后鋪開(kāi)，試點(diǎn)要在有代表性、有積極性、有挑戰(zhàn)性的科室進(jìn)行。科主任要有憂患意識(shí)，有前瞻性，科室醫(yī)生計(jì)算機(jī)知識(shí)水平較好。年輕的醫(yī)生接受新事物的能力較強(qiáng)，在他們中培養(yǎng)1～2名科室骨干，由他們完成科室模板的建立。邀請(qǐng)病歷模板有關(guān)方面的老師來(lái)講課，學(xué)習(xí)如何建立模板。信息科的工程師對(duì)醫(yī)生培訓(xùn)講解，科室骨干幫帶。開(kāi)始使用的時(shí)候一定會(huì)增加醫(yī)生的工作量，病歷質(zhì)控政策上要適度寬松，適應(yīng)期監(jiān)控但不應(yīng)有處罰，以保證系統(tǒng)正常運(yùn)行。

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