目前兒童用藥存在的問題及思考

■ 馬立新 劉 霞 閆根全 謝 峰

據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計，我國0-14歲人口的數(shù)量已達(dá)2.2億（2010年），占全國總?cè)丝诘?6.60％［1］，每年患病兒童數(shù)約占總患病人數(shù)的20％左右［2］。在臨床實踐中，一些兒童常見病、多發(fā)病仍在嚴(yán)重威脅著兒童身體健康，使就診率一直維持在高位。同時，隨著生活環(huán)境的影響、飲食結(jié)構(gòu)的變化，一些血脂異常、高血壓、肥胖癥、糖尿病、冠心病等成年人常見病逐漸傾向年輕化，使兒童疾病譜發(fā)生了一些新變化。加之兒童的組織器官處于不斷發(fā)育成熟階段，有些藥物在嬰幼兒體內(nèi)的吸收、分布、代謝與成人相比有明顯差別，所以結(jié)合兒童自身特點，合理用藥，關(guān)系到兒童用藥的安全、有效，但目前我國兒童用藥現(xiàn)狀不容樂觀，亟待研究解決。

1 山東省兒童用藥的現(xiàn)狀

我們對山東省大型綜合性三甲醫(yī)院兒科用藥情況進(jìn)行了調(diào)查，兒童用藥品種數(shù)在300種左右（按通用名計），且多數(shù)是成人用品種（劑型）用在兒童身上，專門用于小兒的特有品種和劑型只有30多種。大多數(shù)綜合性醫(yī)院沒有設(shè)立獨立的兒科藥房，給兒童用藥的使用和管理帶來了不便。

1.1 抗感染用藥占據(jù)主導(dǎo)地位

山東省兒童常用藥物主要包括：抗感染用藥、呼吸系統(tǒng)用藥、消化系統(tǒng)用藥、維生素類用藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)系統(tǒng)用藥。其中抗感染用藥占兒科化學(xué)藥品和生物制品用藥的比例達(dá)60％～70％。預(yù)防用抗生素占抗生素使用的比例高達(dá)50％。

1.2 普通片劑、注射劑仍是兒童用藥的主要劑型

山東省兒童常用的藥物劑型有：片劑、注射劑、顆粒劑、膠囊劑、糖漿劑、溶液劑以及一些外用制劑，其中片劑、注射劑是最常用的劑型，占兒科用藥比例的近70％。

1.3 中成藥的應(yīng)用主要集中在呼吸道、胃腸道疾病的治療

山東省兒童所用中成藥占兒童用藥市場的比例在20％左右。兒童常用中成藥主要包括：兒科感冒用藥、兒科止咳祛痰用藥、兒科厭食癥用藥、兒科止瀉藥、兒科驚風(fēng)藥、兒科補充營養(yǎng)劑用藥和兒科其他用藥（益智助長等）等七大類。主要劑型包括口服液、顆粒劑及糖漿劑等。

2 目前兒童用藥存在的主要問題

2.1 兒童用藥“三少”，即品種少、劑型少、規(guī)格少

據(jù)調(diào)查，近年市場供應(yīng)的兒童用藥品種不足成人用藥品種的5％；一般綜合性大醫(yī)院藥房的兒科用藥也低于5％，和兒童人口占總?cè)丝?2.4％的比例嚴(yán)重不相稱。國家食品藥品監(jiān)督管理局的一項統(tǒng)計表明，我國90％的藥品沒有兒童劑型［3］，經(jīng)常需要將藥片平均分成2份、4份或更多的份使用，不僅難以保證藥量準(zhǔn)確，還會導(dǎo)致藥效降低、毒副作用增加及藥品的浪費。

2.2 藥品說明書不規(guī)范，兒童用藥缺少安全性資料和用量參考

由于新藥研發(fā)中數(shù)據(jù)積累不足，臨床實驗少，藥品說明書關(guān)于兒童用藥的用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項缺失，多以“兒童酌減”或“遵醫(yī)囑”等字樣描述，使得藥品應(yīng)用劑量難以把握。

2.3 兒童常用藥物劑量計算方法有待規(guī)范和統(tǒng)一

據(jù)南方醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所的測算，2009年，我國全部的兒童用藥中仍有50％左右是以成人用藥減半給兒童使用［4］。兒童常用藥物劑量計算方法存在差異。體表面積計算劑量更科學(xué)但臨床使用不方便，臨床上普遍采用的按千克體重計算兒童用藥劑量的方法，仍舊是把兒童當(dāng)成縮小的成人看待，忽視了兒童特殊的生理條件，因此，其科學(xué)性和可靠性并不高。

2.4 兒童不合理用藥情況普遍存在

一方面是某些藥品如抗生素、白蛋白、丙種球蛋白、腎上腺皮質(zhì)激素等的濫用。文獻(xiàn)報道，對50多家醫(yī)院的處方統(tǒng)計進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兒童抗生素的使用率都在80％左右，有不少地區(qū)抗生素使用率甚至高達(dá)90％～98％，不合理用藥率高達(dá)50％。最近發(fā)生在南亞及歐美各國的“超級細(xì)菌”事件再一次給我們敲響了警鐘。一些醫(yī)生將腎上腺皮質(zhì)激素作為退燒藥使用，對大劑量甲潑尼松龍沖擊療法的應(yīng)用指證掌握得過于寬松，甚至有濫用現(xiàn)象。丙種球蛋白和人血白蛋白也被當(dāng)做營養(yǎng)藥濫用。另一方面是注射劑濫用的現(xiàn)象普遍。不少醫(yī)生及患兒家長對濫用注射劑的危害性認(rèn)識不足，習(xí)慣將靜脈給藥作為首選。據(jù)調(diào)查，在醫(yī)院就診的感冒發(fā)熱兒童70％～80％的通過靜脈滴注方式給藥，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)甚至村衛(wèi)生室也非常普遍。

另外，中成藥使用也存在很多問題。一是西醫(yī)大量應(yīng)用中成藥和中草藥，但沒有注意到按照中醫(yī)理論辯證的應(yīng)用中藥，如小兒蒲地藍(lán)消炎口服液，將其用在風(fēng)熱、痰熱的患兒身上則效果很好，如用在風(fēng)寒、虛證的患兒上則療效差。二是對中藥的副作用認(rèn)識不足，藥是“雙刃劍”，中藥也有副作用，很多中藥含有鞣質(zhì)、生物堿、揮發(fā)油、苷類以及無機鹽成分，可能加重嬰幼兒的肝臟負(fù)擔(dān)，損害肝功能。三是濫用中藥注射劑。四是中西藥混用的問題。中藥成分復(fù)雜，部分醫(yī)生在不了解其組成成分的情況下隨意與西藥配伍，如藿香正氣水（含酒精）與頭孢類抗生素配伍，副作用很大，很多含乙醇制劑與西藥配伍時都應(yīng)注意。

3 對策及建議

3.1 完善醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)政策，支持鼓勵藥企開發(fā)生產(chǎn)更多適用于兒童的藥品

加大兒童用藥品種、規(guī)格和劑型的開發(fā)和生產(chǎn)是解決目前兒童用藥問題最重要手段之一。醫(yī)藥企業(yè)由于兒童用藥新產(chǎn)品開發(fā)投入大、周期長、評價難度大且生產(chǎn)銷售風(fēng)險大，利潤相對較低，普遍對兒童用藥研究和生產(chǎn)積極性不高。國家有關(guān)部門應(yīng)該出臺相應(yīng)的政策，扶持企業(yè)研發(fā)和生產(chǎn)符合兒童生理特點的新品種、新劑型，生產(chǎn)出更多的規(guī)格，提高兒童用藥的選擇性。建立和完善規(guī)范的兒科用藥儲備制度（可以和基本藥物藥品儲備制度相銜接），保障兒童用藥的供應(yīng)。

3.2 進(jìn)一步加大兒童用藥臨床研究力度，確保兒童用藥安全

臨床資料缺乏和疾病又需即時診治的矛盾，是現(xiàn)今兒童醫(yī)療界必須面對的問題。對此，美國食品藥品管理局（FDA）從20世紀(jì)90年代便開始通過“胡蘿卜加大棒”的方法來鼓勵藥品在兒童中進(jìn)行臨床研究。其中“兒童最佳藥物法案（胡蘿卜）”和“兒科研究公平法案（大棒）”都是比較有代表性的。對我國而言，應(yīng)進(jìn)一步加大兒童用藥的研究力度，在建立健全相關(guān)政策法規(guī)，又不違背倫理的前提下，推進(jìn)具有創(chuàng)新手段的兒童臨床試驗，建立兒童用藥再評價系統(tǒng)，利用現(xiàn)有的藥物資源，通過安全性、有效性、服用劑量等評價，使更多的上市藥品合理應(yīng)用于兒童，滿足臨床需求。同時，加強藥物配伍研究，制作出科學(xué)、實用的的兒童藥物配伍禁忌表，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理用藥。

3.3 加強兒童用藥生產(chǎn)環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)管，保證兒童用藥質(zhì)量

藥物制劑的純度，尤其是中藥注射劑的純度不高，是臨床上兒童發(fā)生過敏反應(yīng)重要原因之一，兒童抵抗力低，耐受性差，對藥物質(zhì)量的要求較成人更嚴(yán)格，有關(guān)部門要督促藥品生產(chǎn)企業(yè)提高工藝水平，加強質(zhì)量控制的監(jiān)管，保證兒童用藥品的使用安全。管理部門應(yīng)從藥品注冊抓起，特別制定兒童使用藥品的包裝，規(guī)范兒童用藥說明書，對兒童用藥嚴(yán)格劑量刻度的準(zhǔn)確性，制定組份的表明提醒等，方便醫(yī)生和患者使用。

3.4 加強兒童用藥臨床應(yīng)用環(huán)節(jié)的監(jiān)管，提高臨床合理用藥水平

進(jìn)一步規(guī)范兒科非處方藥范圍和兒童用藥途徑，對某些易濫用藥物（如抗生素、白蛋白、丙種球蛋白、腎上腺皮質(zhì)激素）加強管制。充分發(fā)揮臨床藥師的作用，增加小兒用藥專業(yè)臨床藥師的培訓(xùn)基地，培訓(xùn)出更多小兒用藥專業(yè)的臨床藥師，幫助兒科醫(yī)生更好地為患者服務(wù)。同時，筆者認(rèn)為配合國家基本藥物制度，研究制定《兒童基本藥物目錄》是逐步解決目前兒童用藥存在問題的可行途徑，一是能引導(dǎo)制藥行業(yè)的發(fā)展，推動兒童藥物的研發(fā)，促使生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)適合兒童服用的藥品劑型和規(guī)格；二是可以指導(dǎo)兒童臨床用藥實踐，對醫(yī)生的用藥行為進(jìn)行規(guī)范，促進(jìn)兒童合理用藥；三是對保障藥品的供應(yīng)起到積極作用，通過目錄的制定和相應(yīng)的用藥儲備制度的建立，可確保臨床必需、不可替代的兒科用藥的生產(chǎn)供應(yīng)，提高兒童藥物的可獲得性。

3.5 注重對公眾的宣傳教育，營造合理用藥的良好氛圍

加強公眾健康教育和正確的引導(dǎo)，宣傳科學(xué)用藥常識，普及用藥安全知識，糾正一些錯誤的觀念，幫助家長走出用藥誤區(qū)，防止患兒家長盲目給兒童服用藥物帶來的安全隱患。

3.6 提高兒童用藥的保障水平，進(jìn)一步保護(hù)兒童醫(yī)療權(quán)益

兒童屬于疾病高發(fā)人群，先天性心臟病、白血病、再生障礙性貧血、腎功能衰竭等，都是兒童常見的大病，兒童的醫(yī)療保障權(quán)益和用藥問題不容忽視。目前，我國還沒有專門針對兒童的基本醫(yī)療保險藥品目錄，兒童的醫(yī)療保障水平有待進(jìn)一步提高，醫(yī)保機構(gòu)和新農(nóng)合管理部門要研究針對兒童這一特殊群體的醫(yī)療保障措施，提高兒童用藥的保障水平。

［1］中華人民共和國國家統(tǒng)計局.2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報（第1號）［DB/d］.http://www.stats.gov.cn/tjgb/rkpcgb/qgrkpcgb/t20110428_402722232.htm

［2］余明蓮，楊悅.我國兒童用藥可獲得性的調(diào)查分析［J］.解放軍藥學(xué)學(xué)報.2011.27（4）：368-372.

［3］馬家猛，孟劉虹.兒童用藥現(xiàn)狀分析［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（8）：163-165.

［4］專注兒童用藥掘金第三終端［N］.醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)報.2010-10-15.

馬立新：山東省衛(wèi)生廳藥物政策與基本藥物制度處處長。

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