院前急救糾紛的倫理學(xué)思考

劉國政，張振建，汪加朋

(隨州市中心醫(yī)院急診科，湖北 隨州 441300)

院前急救糾紛的倫理學(xué)思考

劉國政，張振建，汪加朋

(隨州市中心醫(yī)院急診科，湖北 隨州 441300)

通過對一例院前急救糾紛發(fā)生的原因以及涉及的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在院前急救中醫(yī)療知情權(quán)問題、院外死亡的尸體處理問題、院前急救中的醫(yī)療收費(fèi)問題等方面易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。為此提出避免院前急救醫(yī)療糾紛的一些建議:準(zhǔn)確評估病情、弄清周邊人員身份、及時與警方或調(diào)度中心聯(lián)系、提高急救人員的綜合素質(zhì)以及完善急救診療記錄。此外，急救人員的醫(yī)療行為要堅守相應(yīng)的醫(yī)療法規(guī)和倫理學(xué)原則，以病人利益為出發(fā)點(diǎn)，提高搶救工作質(zhì)量，從而促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧，減少醫(yī)療糾紛。

院前急救;醫(yī)療糾紛;以人為本;知情同意;醫(yī)患溝通

院前急救由于病情復(fù)雜且涉及醫(yī)療、護(hù)理、法律、道德和倫理等多方面問題，極易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，甚至導(dǎo)致醫(yī)療事故。本文從隨州市中心醫(yī)院一例院前急救糾紛出發(fā)，探討急救中患者知情權(quán)問題、尸體處理問題和急救收費(fèi)問題，并提出相應(yīng)的建議和對策。

1 案例經(jīng)過

某日凌晨6時10分，該院“120”接到一女子的求救電話，醫(yī)護(hù)人員迅速趕到現(xiàn)場，在一私宅臥室內(nèi)見一中年男子面色蒼白躺在床上，一女子在床邊哭泣。醫(yī)護(hù)人員迅速對該男子進(jìn)行搶救，并給予心電圖檢查，15分鐘后，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)臨床體征和心電圖結(jié)果，向女子告知該男子已死亡。該女子以患者仍有體溫為由，哀求醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院急救。醫(yī)、護(hù)、駕人員遂將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院急診科進(jìn)行搶救，經(jīng)過再次行心肺復(fù)蘇、電除顫、心電監(jiān)護(hù)等搶救措施，患者仍未恢復(fù)心跳。30分鐘后醫(yī)護(hù)人員再次向該女子告知患者已死亡并放棄治療。早上8時左右，患者家屬趕到醫(yī)院，當(dāng)班醫(yī)生向患者家屬解釋病情并要求支付搶救費(fèi)用。患者家屬一面向警方報警，一面向醫(yī)院提出質(zhì)疑。經(jīng)警方介入，質(zhì)詢當(dāng)事女子和急救醫(yī)護(hù)人員后，確認(rèn)該患者死亡原因為病理性意外死亡，院方在急救過程中無過錯。但患者家屬仍以以下理由在醫(yī)院停尸鬧事，后經(jīng)警方、院方及當(dāng)?shù)卣喾秸{(diào)解才得以平息?；颊呒覍俚睦碛墒?①患者發(fā)病時陪同的女子不是患者的家屬，不能代表家屬的醫(yī)療意見，院方在家屬不知情的情況下進(jìn)行醫(yī)療活動，存在過錯，侵犯了患者及家屬的知情權(quán);②醫(yī)護(hù)人員在急救過程中搬動了尸體，破壞現(xiàn)場，給家屬后續(xù)工作帶來麻煩。假若不搬動尸體，則有利于家屬追究陪同女子的責(zé)任;③院方在已確認(rèn)患者死亡后仍進(jìn)行搶救并收取費(fèi)用，動機(jī)只是以謀利為主。

2 糾紛產(chǎn)生的原因及隱含的倫理學(xué)問題

2.1 院前急救糾紛的原因分析

院前急救是一種高風(fēng)險的醫(yī)療活動，收費(fèi)制度不完善、急診急救意識不強(qiáng)、等候時間過長、患者以及家屬心情急躁、對醫(yī)生期望值過高、醫(yī)患溝通不暢、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療技術(shù)水平和管理不善及新聞媒體等外界因素的不當(dāng)介入等，均可導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。［1］此外，由于院前急救工作的復(fù)雜性，醫(yī)務(wù)人員不僅從事單純的醫(yī)療技術(shù)工作，還要對所處的環(huán)境和隨時出現(xiàn)的情況有較強(qiáng)的應(yīng)變和處理能力，否則稍有不慎將產(chǎn)生技術(shù)因素以外的糾紛或倫理問題。

2.2 院前急救中醫(yī)療知情權(quán)問題

知情權(quán)是公民有了解與自己利益相關(guān)情況的權(quán)利。在就醫(yī)過程中，他們希望全面了解自己的病情檢查、用藥治療等方面情況，一旦發(fā)生未經(jīng)同意的醫(yī)療措施時就可以投訴。尊重患者及家屬的知情同意權(quán)是和諧醫(yī)患關(guān)系及降低醫(yī)療糾紛的基礎(chǔ)。一般而言，醫(yī)生沒有患者或家屬的授權(quán)就不能對患者進(jìn)行有創(chuàng)傷的醫(yī)療活動，如手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查、輸血等。顧加棟［2］認(rèn)為:正如在一般民事活動中存在無因管理的情形一樣，在缺少患者或者其家屬授權(quán)的情況下，醫(yī)務(wù)人員在必要時仍然可以采取相應(yīng)的急救措施，本質(zhì)上說這也是一種無因管理活動。

簽字是“知情同意”原則的具體表現(xiàn)形式，為了“知情同意權(quán)”而放棄“生命權(quán)”，從邏輯上講是本末倒置。［3］在緊急救治活動中，患者本人往往處于意識模糊甚至昏迷的狀態(tài)，其本人已失去表達(dá)意志的能力，且多數(shù)緊急情況下患者的家屬不在身邊，這類病人如因糾纏于知情同意問題而得不到及時的救治，實(shí)際上就是醫(yī)療不作為。美國的《醫(yī)療法:緊急施救手術(shù)法規(guī)》規(guī)定:“醫(yī)生有權(quán)在病人面臨生命危險或有導(dǎo)致身體殘疾的危險時，在未征得病人同意以及未得到其他任何人允許的情況下，對病人實(shí)施救治”。［4］本案例中，醫(yī)護(hù)人員所有的醫(yī)療行為都已告知患者身邊的女子，雖然她只是患者的“關(guān)系人”，而不是患者的家屬，但醫(yī)護(hù)人員即使不告知而采取的有利于患者的醫(yī)療活動也沒有侵犯患者家屬的醫(yī)療知情權(quán)。

2.3 院外死亡的尸體處理問題

院外死亡是指急救人員到達(dá)現(xiàn)場時或病人送到醫(yī)院時已經(jīng)死亡。美國的規(guī)定是，一般情況下急救人員不能移動尸體，如果尸體處于公眾場所，或由于安全上的原因必須移動的話，要做好詳細(xì)的記錄，包括說明移動的理由。［5］我國雖沒有此類規(guī)定，但急救人員在事發(fā)現(xiàn)場對搶救無效的患者必須作出明確的死亡診斷。另外判斷患者是否死亡，是以患者的意識和生命體征的消失作為指標(biāo)的。［6］本案例中，醫(yī)護(hù)人員通過臨床指征結(jié)合心電圖檢測結(jié)果來判斷患者死亡是科學(xué)的，心電圖檢查是判斷死亡的很好佐證。案例中隨同的女子可能是出于保護(hù)自己的目的或是由于醫(yī)學(xué)知識的不足，以患者仍有體溫、有救治的希望為由，強(qiáng)烈要求醫(yī)護(hù)人員將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院進(jìn)行搶救。一方面，筆者多年從事急診工作，遇見較多瀕臨死亡或明知搶救無望的病人，但家屬難以舍棄，從情感上出發(fā)，仍強(qiáng)烈要求進(jìn)一步搶救，以盡最后一份心意，其要求可以理解;另一方面，醫(yī)護(hù)人員本著“只要有一分希望就要盡一百分努力”的救死扶傷理念，在患者家屬或者說“關(guān)系人”的要求下，雖然已有判斷死亡的根據(jù)，卻仍將患者(或者說尸體)轉(zhuǎn)運(yùn)回醫(yī)院救治，筆者認(rèn)為是合情合理的，是符合人道主義的醫(yī)德規(guī)范的。假若在案例中，醫(yī)護(hù)人員以“患者已死亡，尸體不能移動”為由不做轉(zhuǎn)移，患者家屬可能會以“在場人員認(rèn)為患者未死亡，醫(yī)護(hù)人員見死不救”為由糾纏醫(yī)院?？梢姡扰c不救都充分體現(xiàn)了院前急救的復(fù)雜性和不可預(yù)見性。

2.4 院前急救中的醫(yī)療收費(fèi)問題

在搶救過程中，各種費(fèi)用都較高，搶救費(fèi)用一般是在搶救過程完畢后收取。有時為了搶救病人沒有及時告知病人或家屬，是因為患者或家屬心情往往較急躁，擔(dān)心病情而未顧及搶救費(fèi)用。當(dāng)搶救完畢后發(fā)現(xiàn)費(fèi)用較高，家屬會以沒有事先說明而拒付，導(dǎo)致產(chǎn)生糾紛。假若搶救失敗，病人死亡，糾紛會更大，發(fā)生的急救費(fèi)用可能就無法追回。本案例中，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院進(jìn)行搶救，一是應(yīng)患者隨同人員的強(qiáng)烈要求，二是為了進(jìn)一步確定患者死亡。因患者已死亡，患者家屬在隨后拒繳搶救費(fèi)并指責(zé)醫(yī)院的收費(fèi)動機(jī)是不正當(dāng)?shù)摹?/p>

3 建議與對策

3.1 建立健全相關(guān)法律和規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的倫理學(xué)教育

持續(xù)上升的醫(yī)療糾紛，擾亂了正常的醫(yī)療服務(wù)秩序，使醫(yī)患之間進(jìn)一步缺乏信任，缺乏理解，缺乏關(guān)愛和尊重，嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，也使部分醫(yī)務(wù)人員情感變得冷漠。因此，建立健全相關(guān)法律和規(guī)范，加快制定院前急救倫理規(guī)范，將急救醫(yī)務(wù)人員相關(guān)道德要求標(biāo)準(zhǔn)化、制度化，使急救醫(yī)務(wù)人員在急救過程中有法可依、有章可循，同時加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員倫理學(xué)教育，提高醫(yī)務(wù)人員的倫理意識，營造良好的院前急救倫理環(huán)境，加強(qiáng)對民眾急救知識及法律知識的宣傳教育應(yīng)成為當(dāng)前急救醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的必然要求。

3.2 提高急救人員的綜合素質(zhì)

由于院前急救固有的風(fēng)險性，病情變化快，院前急救技術(shù)、設(shè)備有限、檢查手段少、診斷難、醫(yī)生無法即刻診斷治療，加之急救途中許多不確定的影響因素，如交通堵塞、路況不好、路線不熟等導(dǎo)致到達(dá)現(xiàn)場時間低于患者期望值，且患者或家屬心情都較急迫，這時急救人員的綜合素質(zhì)就顯得特別重要。急救人員不僅要具備豐富的醫(yī)療知識、嫻熟的急救技能，而且要有仁愛奉獻(xiàn)精神、“一切為了病人”的服務(wù)理念和良好的身體及心理素質(zhì)。需要著重強(qiáng)調(diào)的是，急救人員要增強(qiáng)防范犯罪意識，“120”醫(yī)生出診，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)死亡或瀕臨死亡，或雖經(jīng)搶救仍無效者，對其死亡的診斷，由于接觸死者時間短，往往以臨床推斷為主。對于某些猝死或意外死亡病例，究其死因，有的要通過病理檢查和警方的參與才能作出，比如投毒、高空拋尸、觸電、煤氣中毒等情形。醫(yī)生若忽視犯罪情節(jié)，只從專業(yè)的角度救治患者，而沒有讓警方介入的話，就可能會掩蓋真相。因此急救人員需學(xué)習(xí)犯罪學(xué)知識，提高判斷能力和報告意識，對可疑案件及時報警，在警方未到之前保護(hù)好現(xiàn)場，也不要輕率地發(fā)表言論。［5］

3.3 準(zhǔn)確評估病情

院前急救人員往往是接觸患者的第一專業(yè)人員，承擔(dān)著患者及其家屬的較高期望，對家屬有很強(qiáng)的精神安慰和心理支撐作用，這就需要急救人員能夠在陌生的環(huán)境中快速地對患者進(jìn)行病情評估并給予生命支持?，F(xiàn)實(shí)情況是，因為病情的不同、當(dāng)前科技水平和醫(yī)療條件的限制以及急救人員專業(yè)知識的局限，急救人員對有些情形是難以作出處理的，患者需要轉(zhuǎn)運(yùn)，但此時急救人員必須向患者或家屬說明患者的病情和轉(zhuǎn)運(yùn)的理由。有時遇到死亡或瀕臨死亡的危重病人，急救人員必須盡快地進(jìn)行病情評估或死亡評估，為下一步的救援活動爭取時間。這是院前急救人員的首要任務(wù)，也是避免院前急救醫(yī)療糾紛的重要舉措。

3.4 完善急救診療記錄

隨著醫(yī)療知識的普及，人們的醫(yī)療維權(quán)意識不斷增強(qiáng)，越來越關(guān)注醫(yī)療過程和隨之而來的醫(yī)療收費(fèi)，把醫(yī)療活動看成一種消費(fèi)活動，講究醫(yī)療知情和明白消費(fèi)。醫(yī)療急救活動是一種在特殊環(huán)境下的緊急醫(yī)療活動，急救人員往往只注意搶救患者而忽視了急救過程的記錄和急救文書的書寫以及與患者及其家屬的溝通記錄，這容易為醫(yī)療糾紛埋下隱患。因此只要急救人員把急救過程的記錄加以完善，急救收費(fèi)根據(jù)急救記錄按規(guī)收費(fèi)，是可以避免這方面糾紛的。

3.5 及時與警方或調(diào)度中心聯(lián)系

院前急救中存在許多不可估量的因素，有些比較棘手，有些是急救人員第一次接觸，是超出急救人員能力之外的，特別是遇有死亡病例或疑有犯罪情形時，急救人員要及時與警方或調(diào)度中心聯(lián)系，尋求幫助。

急救過程中還有許多倫理學(xué)難題需要進(jìn)一步的探討，但急救人員的醫(yī)療行為只要堅守相應(yīng)的醫(yī)療法規(guī)和倫理學(xué)原則，以病人最大利益為出發(fā)點(diǎn)，視搶救病人生命為己任，提高搶救工作質(zhì)量，是能夠構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛的。［7－8］

［1］王秀瑩，王萬卷，王曉鵬.淺論醫(yī)療糾紛及相關(guān)問題分析［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2009，22(6):93－94.

［2］顧加棟.論急救知情同意制度的理解和適用［J］.中國醫(yī)院管理，2008，28(8):61－63.

［3］趙麗，王良濱.知情同意的宗旨與醫(yī)患溝通［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(2):106－107.

［4］陳化.對“知情不同意”情況下醫(yī)療不作為的倫理學(xué)審視［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2009，22(6):59－60，138.

［5］廖曉星.現(xiàn)場急救的有關(guān)法律法規(guī)和倫理問題［J］.中國急診醫(yī)學(xué)，2006，26(6):444.

［6］彭重力.院外急救死亡病例處理應(yīng)注意的幾個問題［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(23):2438－2439.

［7］黃成華.“以病人為中心”:和諧醫(yī)患關(guān)系的核心理念［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21(6):52.

［8］陳志剛.構(gòu)筑倫理道德防線提高院前急救質(zhì)量［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(1):61－63.

〔編 輯 馮世清〕

Ethical Reflection on the Disputation of Pre－h(huán)ospital Care

LIU Guo－zheng，ZHANG Zhen－jian，WANG Jia－peng
(Emergency Department of Suizhou City Central Hospital，Suizhou 441300，China)

Through the analysis on the reasons and related ethical issues of a case of pre－h(huán)ospital care，this paper found out that issues about informed consent，treatment issues of the body died outside the hospital，charges about the pre－h(huán)ospital aids were easy to produce medical disputes.Some suggestions were proposed:accurately judging the condition of disease，making clear about the people around，connecting the police station timely，improve the comprehensive quality of the emergency medical staff，and perfect the records of medical treatment.Besides，to the emergency medical staff，should strictly adhere to the medical laws and ethical principles，persist the idea of"patient oriented"，improve the rescue quality，establish a good doctor－patient relationship and reduce the medical disputes.

Pre-hospital Care;Medical Disputes;People Oriented;Informed Consent;Doctor-patient Communication

R－052

A

1001－8565(2012)03－0340－03

2011－09－27〕

2012－01－16〕