我院實(shí)踐公立醫(yī)院公益性的嘗試和思考

■ 張立斌 羅 勇 任國勝 肖明朝 呂富榮

我院實(shí)踐公立醫(yī)院公益性的嘗試和思考

■ 張立斌①羅 勇①任國勝①肖明朝①呂富榮①

公立醫(yī)院 公益性

公立醫(yī)院公益性是公立醫(yī)院的根本屬性。公立醫(yī)院如何既體現(xiàn)公益性，又能保證自身的健康持續(xù)發(fā)展，是醫(yī)院管理者思考和關(guān)注的問題。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，在實(shí)踐公益性方面進(jìn)行了有益的嘗試和探索，實(shí)現(xiàn)了公益性和醫(yī)院發(fā)展的平衡。

Author’s address：The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, No.1, Youyi Road, Yuanjiagang, Yuzhong District, Chongqing, 400016, PRC

公立醫(yī)院是指國家投資舉辦的，不以營利為目的，向全民提供普遍服務(wù)的醫(yī)院，是政府實(shí)行一定福利政策、非營利的社會公益事業(yè)。為了確保我國衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)，滿足社會成員的醫(yī)療保健需要，政府通過舉辦公立醫(yī)院來承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的職能，并通過給予其補(bǔ)貼、減免稅收、控制價(jià)格等一系列政策實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)的一定福利性。舉辦公立醫(yī)院是政府履行保障人民健康職責(zé)的有效途徑之一。

胡錦濤總書記在十七大的報(bào)告中指出，“要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)， 強(qiáng)化政府責(zé)任和投入?！?009年3月，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（簡稱《意見》）指出，“公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會效益原則”。公立醫(yī)院如何既體現(xiàn)公益性，又能保證自身的健康持續(xù)發(fā)展，一直是公立醫(yī)院管理者思考的問題。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院是重慶市地方上規(guī)模最大、實(shí)力最強(qiáng)的三級甲等醫(yī)院，近年來在實(shí)踐公益性方面做了有益的嘗試和探索，充分履行了社會職責(zé)，又促進(jìn)了醫(yī)院的健康持續(xù)發(fā)展。

1 公立醫(yī)院公益性的幾種定義

目前，已有一些專家對公立醫(yī)院“公益性”給出了定義。陳英耀[1]認(rèn)為，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性應(yīng)體現(xiàn)在三個(gè)遞進(jìn)的方面：（1）提供衛(wèi)生服務(wù)的可及性、實(shí)現(xiàn)“人人享有基本衛(wèi)生保健”；（2）提供衛(wèi)生服務(wù)的適宜性，即適宜技術(shù)、適宜藥品、適宜成本；（3）衛(wèi)生服務(wù)兼顧質(zhì)量和效率。周金玲[2]也提出公益性應(yīng)體現(xiàn)在三個(gè)方面：（1）要在符合國情的條件下達(dá)到社會公平，具體表現(xiàn)為政府制定的基本醫(yī)療服務(wù)包括一方面要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)，另一方面要滿足廣大人民群眾的基本需要；（2）政府利用經(jīng)濟(jì)、政策手段，在全社會范圍內(nèi)提高醫(yī)療資源配置效率，解決市場失靈造成的醫(yī)療資源分配不均的問題；（3）政府利用政策手段解決醫(yī)患之間的信息不對稱問題。李玲[3]認(rèn)為，公立醫(yī)院的公益性是指公立醫(yī)院的行為和目標(biāo)與政府意志相一致，進(jìn)而與社會福利最大化的目標(biāo)相一致。公立醫(yī)院是政府利用公共稅收資金出資舉辦的，是政府行為的組成部分和延伸，其行為必須體現(xiàn)出資人即政府的意志。因此，政府的目標(biāo)就應(yīng)當(dāng)是公益性，并通過舉辦公立醫(yī)院把這種目標(biāo)賦予公立醫(yī)院。

另外，學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，公立醫(yī)院的公益性就是要解決醫(yī)療服務(wù)的公平性、適宜性及可及性問題，保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。同時(shí)，作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體，公立醫(yī)院肩負(fù)著社會基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務(wù)的重?fù)?dān)，應(yīng)該履行救死扶傷，防病治病的社會責(zé)任。公立醫(yī)院公益性的外延主要集中在減免貧困患者的醫(yī)療費(fèi)用，免費(fèi)體檢，下鄉(xiāng)義診，免費(fèi)送藥，搶救治療無主患者,承擔(dān)公共衛(wèi)生及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的緊急救援等[4]。

2 我院實(shí)踐公立醫(yī)院公益性的嘗試和探索

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，堅(jiān)持以人為本，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位，結(jié)合區(qū)域醫(yī)療現(xiàn)狀、政府要求和基層醫(yī)療單位的需求，充分發(fā)揮醫(yī)院自身優(yōu)勢，多形式、多層次、多方位地進(jìn)行了一系列實(shí)踐公立醫(yī)院公益性的嘗試和探索。

2.1 探索統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生的幫扶模式

2.1.1 直接共建或幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》中指出，“加強(qiáng)縣級醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支持。在全國20%的縣（市）探索推進(jìn)縣鄉(xiāng)縱向技術(shù)合作，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體效率。在國家扶貧工作重點(diǎn)縣和部分省定扶貧工作重點(diǎn)縣實(shí)施二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院項(xiàng)目。”我院不斷探索扶持基層醫(yī)療單位的新路子，把幫扶對象直接定位在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，助推重慶市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療建設(shè)和整體醫(yī)療水平的提升。2006年，醫(yī)院和重慶貧困縣酉陽的3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了免費(fèi)的幫扶協(xié)議，幫助培養(yǎng)技術(shù)骨干，以滿足當(dāng)?shù)乩习傩盏男枨蟆?007年，醫(yī)院在重慶市率先共建了3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，派出醫(yī)務(wù)人員對其進(jìn)行技術(shù)幫扶和理論指導(dǎo)，開創(chuàng)了重慶市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療的新模式。2008年，共建了重慶2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。醫(yī)院現(xiàn)幫扶共建鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院7所。2007年以來，醫(yī)院共派出了226名醫(yī)護(hù)人員對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生強(qiáng)化理論培訓(xùn)、規(guī)范技術(shù)操作，共培訓(xùn)人員613人次。為探索三甲醫(yī)院直接幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的形式和體制機(jī)制積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

教師展示洋蔥表皮細(xì)胞、心肌細(xì)胞等多種細(xì)胞的顯微圖片，使學(xué)生從熟悉的圖像中，直觀感受細(xì)胞核是多數(shù)細(xì)胞的共同結(jié)構(gòu)，并初步感知細(xì)胞核的大致形狀和位置。教師提問：“是否所有的細(xì)胞都有細(xì)胞核呢？”學(xué)生聯(lián)系舊知，回顧制備細(xì)胞膜的選材，意識到：哺乳動(dòng)物成熟紅細(xì)胞沒有細(xì)胞核。教師補(bǔ)充關(guān)于高等植物成熟篩管細(xì)胞的內(nèi)容，使學(xué)生形成對細(xì)胞核的初步認(rèn)知，滲透批判性思維。

2.1.2 幫助縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立遠(yuǎn)程會診教育系統(tǒng)。 《2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》中同時(shí)指出，“推動(dòng)縣級醫(yī)院與城市三級醫(yī)院開展遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程檢查、遠(yuǎn)程教育和信息共享，充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射作用。2011年完成邊遠(yuǎn)地區(qū)500所縣級醫(yī)院與城市三級醫(yī)院的遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)建設(shè)?！?從2010年12月開始，我院先

后幫助6家衛(wèi)生院和2家區(qū)級二甲醫(yī)院建立了遠(yuǎn)程會診和遠(yuǎn)程教育系統(tǒng)，現(xiàn)已成為衛(wèi)生部遠(yuǎn)程會診試點(diǎn)項(xiàng)目的牽頭單位之一。2011年與重慶渝北區(qū)12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院建立三級信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，利用網(wǎng)絡(luò)平臺實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會診和遠(yuǎn)程教育，最大程度地方便基層重癥患者救治，以及基層醫(yī)生的學(xué)習(xí)提升。并建立三級衛(wèi)生急診急救網(wǎng)絡(luò)，即以重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院為急診急救中心，渝北區(qū)人民醫(yī)院為急診急救分中心，各鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為網(wǎng)點(diǎn)的急診急救網(wǎng)絡(luò)體系，實(shí)施遠(yuǎn)程急診急救措施，提高全區(qū)的急診急救水平。

2.1.3 主動(dòng)幫扶區(qū)縣醫(yī)院創(chuàng)建三甲醫(yī)院。2010年5月，重慶市人民政府《關(guān)于規(guī)劃建設(shè)三級甲等醫(yī)院的指導(dǎo)意見》提出，“5年內(nèi)全市新增三甲醫(yī)院13所以上，使全市三甲醫(yī)院總數(shù)超過30所，提升全市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民公平享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！眲?chuàng)建三甲醫(yī)院，硬件設(shè)施容易達(dá)標(biāo)，但醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、人才隊(duì)伍、學(xué)科建設(shè)和醫(yī)院管理等軟件的提升是難點(diǎn)。我院按照互惠互利、共同發(fā)展；整體對接、長期定點(diǎn)；形式多樣、注重實(shí)效；目標(biāo)管理、落實(shí)責(zé)任的原則，充分發(fā)揮自身在專家、技術(shù)和管理等方面的資源優(yōu)勢，開創(chuàng)了新的幫扶途徑和幫扶模式。率先在重慶市專門成立了“區(qū)縣創(chuàng)三甲醫(yī)院指導(dǎo)專家委員會”和“區(qū)縣創(chuàng)三甲醫(yī)院指導(dǎo)辦公室”，展開人員培訓(xùn)及基本情況摸底，針對短缺技術(shù)及質(zhì)量短板，通過“請上來，走下去”方式，舉辦專題培訓(xùn)、專項(xiàng)技術(shù)學(xué)習(xí)班、現(xiàn)場指導(dǎo)評價(jià)、進(jìn)修專項(xiàng)技術(shù)實(shí)踐等，專門幫扶本市23家區(qū)縣醫(yī)院提升醫(yī)療技術(shù)和管理水平，充分發(fā)揮了龍頭三甲醫(yī)院的輻射和帶動(dòng)作用。

2.1.4 長期援建新疆石河子市人民醫(yī)院和四川崇州市人民醫(yī)院。我院發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療優(yōu)勢和輻射作用，援建新疆石河子市人民醫(yī)院至今已有11年。醫(yī)院通過派出專家、舉行會診、舉辦專題學(xué)術(shù)講座、示范新手術(shù)、病區(qū)查房、開設(shè)專家門診、義診咨詢等指導(dǎo)受援醫(yī)院。同時(shí)，免費(fèi)接受新疆石河子市人民醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員到醫(yī)院進(jìn)行長、短期進(jìn)修學(xué)習(xí)。10余年來，幫助新疆石河子市人民醫(yī)院培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員近萬人次，開展新技術(shù)新項(xiàng)目37項(xiàng)，幫助該院填補(bǔ)了相關(guān)技術(shù)空白。新疆石河子市人民醫(yī)院取得經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的雙豐收。其學(xué)科建設(shè)也取得顯著成效：婦產(chǎn)科由弱小到強(qiáng)大，由一個(gè)科室發(fā)展成為2個(gè)獨(dú)立的科室；神經(jīng)內(nèi)科、骨科兩個(gè)學(xué)科，成為了新疆兵團(tuán)農(nóng)八師石河子市的重點(diǎn)學(xué)科。急危重癥學(xué)科、心內(nèi)科、普外科等科室一步步地發(fā)展壯大，成為了醫(yī)院的重點(diǎn)建設(shè)和發(fā)展學(xué)科。這種長效幫扶模式，雙方更為了解，幫扶更有針對性和延續(xù)性，成效十分明顯。

醫(yī)院對口援建四川地震災(zāi)區(qū)崇州市人民醫(yī)院3年，派出醫(yī)務(wù)人員9批共21人，舉辦專題講座1000余次，開展手術(shù)340余臺，開展新技術(shù)20項(xiàng)，制度建設(shè)30余項(xiàng)，接受委托培養(yǎng)及進(jìn)修醫(yī)師58名，幫助建設(shè)重點(diǎn)?？?個(gè)，現(xiàn)正幫助創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院。

2.1.5 早期開展規(guī)范化培訓(xùn)，打造全科醫(yī)學(xué)中心，大力培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員?！?011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》要求，組織未經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的新進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生進(jìn)行3年規(guī)范化培訓(xùn)。鼓勵(lì)經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師到縣級醫(yī)院就業(yè)，并為其長期在縣級醫(yī)院工作創(chuàng)造條件。遴選6000名左右縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師或其他衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才到對口的三級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。

我院在重慶市率先開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。2005年在重慶市率先面向社會招生應(yīng)屆本科學(xué)歷以上醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，2006年開始接收基層醫(yī)院委托培養(yǎng)，2005年至2010年共培訓(xùn)人員799人。醫(yī)院是重慶市全科醫(yī)學(xué)教育中心和衛(wèi)生部?？漆t(yī)師（全科醫(yī)學(xué)科）培訓(xùn)試點(diǎn)基地，近3年培訓(xùn)全科醫(yī)學(xué)人才3133人。從2006年至今，每年平均接收278家醫(yī)療單位人員來醫(yī)院進(jìn)修，5年來共接收進(jìn)修人員3292人次，為基層醫(yī)療單位培養(yǎng)了一大批人才。

2.2 探索“托管”等多元化辦醫(yī)模式，形成醫(yī)療集團(tuán)的雛形

《2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》中指出，“深化城市三級醫(yī)院對口支援縣級醫(yī)院工作。繼續(xù)實(shí)施‘萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程’，采取合作、托管、選派院長、團(tuán)隊(duì)支援等方式，提高縣級醫(yī)院的管理和服務(wù)能力。”

我院選擇特色鮮明、發(fā)展?jié)摿Υ蟮膬杉裔t(yī)院進(jìn)行托管（大足醫(yī)院和海扶醫(yī)院）。派駐高級職稱核心技術(shù)骨干及管理人員進(jìn)行管理、技術(shù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn)。同時(shí)，為了履行重慶直轄市龍頭醫(yī)院的社會職責(zé)，改善重慶市在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投資軟環(huán)境，我院在重慶北部新區(qū)建立了重慶首家國際化醫(yī)院——金山醫(yī)院。此外，針對我國老齡化趨勢的巨大醫(yī)療需求，又在風(fēng)景優(yōu)美的青杠投資興建了重慶市第一家老年養(yǎng)護(hù)中心，系2009年國家基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)項(xiàng)目，國家發(fā)改委批準(zhǔn)的第一家醫(yī)院下屬的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。中心集養(yǎng)生、康復(fù)理療、醫(yī)療護(hù)理、休閑娛樂等功能為一體。另外，為進(jìn)一步優(yōu)化資源配置和調(diào)整區(qū)域規(guī)劃，我院在政府的主導(dǎo)下，成建制并入了原重慶市第八人民醫(yī)院，成為醫(yī)院的第一分院。目前，我院除院本部外，還擁有了5個(gè)分院，形成醫(yī)療集團(tuán)的雛形，為探索醫(yī)院集團(tuán)化建設(shè)的管理模式、組建方式，尋求多元化辦醫(yī)作了有益的嘗試和探索。

2.3 開展用藥聽證會，減輕患者負(fù)擔(dān)

公立醫(yī)院徹底解決“大處方”和“過度醫(yī)療”問題是實(shí)現(xiàn)其公益性的重要方面。我院每季度召開一次合理用藥聽證會，規(guī)范臨床用藥行為。醫(yī)務(wù)處組織藥劑科、門診辦公室、醫(yī)院感染管理科及臨床專家隨機(jī)抽查門急診處方2000余份及住院病歷2000余份，對其合理用藥情況進(jìn)行評價(jià)。對較典型不合理用藥的住院病歷及門急診處方，由聽證合理用藥管理委員會召開合理用藥聽證會，委員會的專家對每一位相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行一一詢問。對存在明顯不合理應(yīng)用抗菌藥物案例的醫(yī)生進(jìn)行了通報(bào)批評、經(jīng)濟(jì)處罰和停止處方權(quán)等處理，并責(zé)成科室整改，規(guī)范合理用藥。同時(shí)，醫(yī)院對抗生素使用進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測管理，每月排名監(jiān)控抗菌藥物分級使用，對抗菌藥物每月使用量位居前10位的，超過一定數(shù)量并有替代品的藥物，實(shí)行停藥1月的警示；對于藥品比例超標(biāo)科室給予通報(bào)批評和經(jīng)濟(jì)處罰。為了扼制大處方，醫(yī)院每月進(jìn)行處方點(diǎn)評，現(xiàn)場處方檢查，對違規(guī)大處方者降級聘用甚至停止處方權(quán)。醫(yī)院門急診處方合格率保持在95%以上。

2.4 積極應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，落實(shí)公益性

每當(dāng)國家發(fā)生重大疫情、自然災(zāi)害和突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，公立醫(yī)院都是政府履行救災(zāi)搶險(xiǎn)和醫(yī)療救治職能的重要依靠力量，也是體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的主要方面之一[6]。我院在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，總是充當(dāng)重慶市醫(yī)療界的先鋒隊(duì)和主力軍，主動(dòng)為政府承擔(dān)社會公共醫(yī)療保障的責(zé)任，很好體現(xiàn)了公立醫(yī)院公益性的鮮明特征。在汶川地震大救援中，醫(yī)院派出的醫(yī)療隊(duì)是省外第一支進(jìn)入震中映秀鎮(zhèn)醫(yī)療隊(duì)的重要組成部分；玉樹地震，醫(yī)院派出的專家隊(duì)伍組成了重慶唯一一支赴玉樹災(zāi)區(qū)的醫(yī)療隊(duì)的骨干。在抗擊SARS、禽流感、豬鏈球菌、H1N1甲流感時(shí)，我院的專家均擔(dān)任重慶市救治組的首席專家。在組織搶救“10.1”特大車禍危重患者、救治松藻同華煤礦礦難傷員等各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，醫(yī)院均出色完成了每次救治危重癥患者的重任。醫(yī)院形成了完整規(guī)范的各類應(yīng)急預(yù)案和搶救組織網(wǎng)絡(luò)，配備了完善的應(yīng)急設(shè)備設(shè)施，培訓(xùn)了精干的應(yīng)急隊(duì)伍。

2.5 開展關(guān)注民生系列公益活動(dòng)來強(qiáng)化公益性

公立醫(yī)院存在的意義，在于其社會功能，即確保公共保險(xiǎn)患者、貧困患者、無保險(xiǎn)者都能獲得基本的醫(yī)療保障，提高醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性，糾正市場失靈[7]。

我院除了響應(yīng)衛(wèi)生部號召，堅(jiān)持開展“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村活動(dòng)”和衛(wèi)生支農(nóng)支教以外，還開展一系列關(guān)注民生的公益活動(dòng)。2009年，重慶市提出“健康重慶”建設(shè)，我院率先在全市推出了“尊重生命，崇尚健康”等公益活動(dòng)受到市民和社會好評，直接受益群眾達(dá)3萬多人次，間接受益群眾達(dá)200萬人次。2011年，我院又推出了貫穿全年的“弘揚(yáng)白求恩精神，做人民健康衛(wèi)士大型系列公益活動(dòng)”，近百項(xiàng)公益活動(dòng)惠民利民。我院受李嘉誠基金資助，擁有重慶市唯一的流動(dòng)醫(yī)院和寧養(yǎng)院，常年深入到貧困區(qū)縣、庫區(qū)，送醫(yī)送藥到貧困百姓家中，免費(fèi)給貧困晚期癌癥患者提供鎮(zhèn)痛治療和生命關(guān)懷。同時(shí)還開展了資助病殘兒童、貧困大學(xué)生的系列公益活動(dòng)，大力倡導(dǎo)“仁愛濟(jì)世”，關(guān)注弱勢群體。

3 體會及思考

近年來，我院注重公立醫(yī)院的公益性實(shí)踐，也促進(jìn)了醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)院的服務(wù)能力顯著增強(qiáng)，患者和社會的滿意度也保持較高水平。近3年，門診量增長了55%，出院患者數(shù)增長了56%，手術(shù)臺次增長了70%；2009年在中國科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊上發(fā)表收錄論文數(shù)在全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中排名從2007年的28名躍升為第9名?；颊邔︶t(yī)院的綜合滿意度保持在96%以上。

3.1 公立醫(yī)院的公益性概念缺乏明確的定義和說明

從新醫(yī)改的宣傳中經(jīng)常可以聽到，公益性是新醫(yī)改最重要的特點(diǎn)，也是核心內(nèi)容。公益性如此重要，但醫(yī)改文件中卻沒有發(fā)現(xiàn)對它的任何定義和說明，盡管有不少專家提出了一些觀點(diǎn)，但仍缺乏可操作性，存在“大而空”的缺陷，沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)和界定。從理論上看，這反映了醫(yī)改理論界對公益性概念的認(rèn)識尚處于感性直觀階段。在使用的不同場合看，也有把公益性概念擴(kuò)大化的傾向。

3.2 公立醫(yī)院的公益性不等于公立醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)形式

公立醫(yī)院的公益性與公立醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)形式是兩個(gè)既有聯(lián)系又有區(qū)別的概念。公立醫(yī)院的公益性就是要解決醫(yī)療服務(wù)的公平性、適宜性和可及性問題，保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。同時(shí)，公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體，肩負(fù)著社會基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務(wù)的重?fù)?dān)，必須履行救死扶傷、防病治病的社會責(zé)任。而公立醫(yī)院的公益性的實(shí)現(xiàn)形式，關(guān)系到公立醫(yī)院公益性職能能否得到充分發(fā)揮、新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革能否成功及公立醫(yī)院在我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的地位和作用等問題。根據(jù)我國公立醫(yī)院的現(xiàn)狀，借鑒國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性實(shí)現(xiàn)的經(jīng)驗(yàn)，公立醫(yī)院的公益性的實(shí)現(xiàn)形式主要涉及到政府責(zé)任的實(shí)現(xiàn)和公立醫(yī)院責(zé)任的實(shí)現(xiàn)兩方面。

3.3 公益性與市場化并非絕對對立

有人認(rèn)為堅(jiān)持并突出公立醫(yī)院的公益性，是與市場化相對立和相矛盾的。事實(shí)上，公益性并不影響市場對經(jīng)濟(jì)效益的要求。公益性反映的是公眾的利益和社會公眾的利益；市場化反映的是市場主體的利益[8]。公立醫(yī)院既是社會公益性組織，同樣也是經(jīng)濟(jì)實(shí)體，在注重社會效益的同時(shí)，講求經(jīng)濟(jì)效益，既可以樹立良好的社會形象和口碑，獲得社會和患者的認(rèn)可和支持，又能促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，為醫(yī)院自身的生存和發(fā)展創(chuàng)造更廣闊的空間。

3.4 實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性需要政府、醫(yī)院和社會的多方努力

由于公立醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)形式涉及到政府責(zé)任的實(shí)現(xiàn)和公立醫(yī)院責(zé)任的實(shí)現(xiàn)兩方面，因此，公立醫(yī)院不是實(shí)現(xiàn)其公益性質(zhì)的唯一載體。公立醫(yī)院在盡力實(shí)施公益性的同時(shí)，還必須明確政府職責(zé)，落實(shí)政府責(zé)任，充分發(fā)揮政府主導(dǎo)作用、制定和調(diào)整區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理配置衛(wèi)生資源，調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大對公益性的投入，建立穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)保障體制機(jī)制，改革公立醫(yī)院的籌資體系，調(diào)動(dòng)和組織多方力量，共同保障公立醫(yī)院的公益性得以實(shí)現(xiàn)。

3.5 公立醫(yī)院的公益性與公立醫(yī)院的經(jīng)營策略密切相關(guān)

公立醫(yī)院要能充分發(fā)揮公益性，與公立醫(yī)院的經(jīng)營策略密切相關(guān)。堅(jiān)持公益性，意味著公立醫(yī)院要從自身出發(fā)，把群眾利益和醫(yī)院利益結(jié)合起來，并在此基礎(chǔ)上真正做到“以病人為中心”，切實(shí)維護(hù)群眾利益，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高運(yùn)作效率，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。但目前，部分公立醫(yī)院追求的仍然是規(guī)模外延粗放型的發(fā)展模式，更多地注重醫(yī)院的規(guī)模，引入先進(jìn)高端設(shè)備，但是由于衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入不足和補(bǔ)償機(jī)制的不合理，多數(shù)公立醫(yī)院的發(fā)展只能靠自已的收入來維持[9]。在不斷追求這種高投入、高消耗、高收費(fèi)的經(jīng)營方式的前提下，很難更好地實(shí)現(xiàn)其公益性。公立醫(yī)院只有改變經(jīng)營策略，盡快走出規(guī)模外延的競爭誤區(qū)，深化內(nèi)部改革，更多地注重內(nèi)涵建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療行為和收費(fèi)行為，改善服務(wù)流程，降低運(yùn)行成本，提高運(yùn)行效率等，才能更好地既堅(jiān)持公益性又能促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展。

3.6 因地制宜探索適合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療幫扶模式

經(jīng)過幾年的不斷實(shí)踐和探索，我們體會到，醫(yī)療幫扶工作的開展能實(shí)現(xiàn)多贏局面，既是醫(yī)務(wù)工作者很好的教育和實(shí)踐，又能促進(jìn)基層醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展，同時(shí)也能協(xié)助政府引導(dǎo)配置醫(yī)療資源?！蛾P(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》等文件為公立醫(yī)院改革指明了方向，但沒有給出具體的幫扶模式和方法。公立醫(yī)院在探索幫扶模式時(shí)，應(yīng)當(dāng)符合我國國情和當(dāng)前醫(yī)療體制的現(xiàn)狀，要充分考慮我國以公立醫(yī)院為主的狀況和未來的醫(yī)療保障模式，還要結(jié)合當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)衛(wèi)生現(xiàn)狀和發(fā)展需求，因地制宜，探索一些適宜的幫扶模式，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生整體協(xié)調(diào)發(fā)展，其中三級醫(yī)院直接幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也是一種可借鑒的模式。

總之，公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)公益性，同時(shí)又要取得自身發(fā)展，需要多方共同努力。政府是解決問題的關(guān)鍵，需從立法、體制改革和政策引導(dǎo)、投入等方面做出努力。但作為衛(wèi)生部門重要窗口單位的醫(yī)院本身，要努力創(chuàng)建適應(yīng)改革形勢的運(yùn)營模式，探索一些實(shí)現(xiàn)公益性的方法和模式，尋找到醫(yī)院發(fā)展和公益性的平衡點(diǎn)。

[1] 陳英耀.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的內(nèi)涵界定.中華醫(yī)院管理雜志,2007,23(10):652-653.

[2] 周金玲.公立醫(yī)院的公益性解析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2008,(7):3-5.

[3] 李玲.讓公立醫(yī)院回歸社會公益的軌道[J].求是,2008,(6):57-58.

[4] 黃衛(wèi)軍,陶紅兵.對公立醫(yī)院公益性的內(nèi)涵及外延的分析[J].醫(yī)學(xué)與社會,2009,22(4):28-30.

[5] 蘭迎春,陳麗.公立醫(yī)院公益性實(shí)現(xiàn)形式問題研究.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2010,17(3):92-96.

[6] 佟子林,賈鑫.公立醫(yī)院如何更好體現(xiàn)公益性的探討.中醫(yī)藥管理雜志,2010,18(12):1076-1078.

[7] 董云萍,夏冕,張文斌.國外公立醫(yī)院管理體制及公益性制度安排對我國的借鑒意義.醫(yī)學(xué)與社會,2010,23(2):1-3.

[8] 王長青.論公立醫(yī)院管理體制改革過程中公益性的維護(hù)——以江蘇省宿遷市為例[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2008,25(5):310.

[9] 馬路寧.對公立醫(yī)院公益性的思考.衛(wèi)生軟科學(xué),2009,23(1):28-29.

The practice and thoughts on public hospital’s public welfare

ZHANG Libin, LUO Yong, REN Guosheng, et al

Chinese Hospitals.-2012,16(2)：32-35

public hospital, public welfare

Public welfare is basic property of public hospital. How to reflect public hospital’s public welfare and maintain its own healthily and sustained development is a problem for hospital’s administrators to think and concern with. The first affiliated Hospital of Chongqing Medical University insisted on the public hospital’s public welfare and did useful attempting and explorations about it. It realized the balance between public welfare and development of the hospital.

任國勝：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長、 教授、博士生導(dǎo)師。

E-mail：rengs726@163.com

2011-08-11](責(zé)任編輯 郝秀蘭)