醫(yī)學(xué)倫理精神與醫(yī)療保障制度——基于中美的比較研究

李 陽(yáng)，杜 萍，楊 威，常運(yùn)立，楊 放

(第二軍醫(yī)大學(xué)人文社科部，上海 200433，celiabaiy@126.com)

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一個(gè)系統(tǒng)工程，既需要政策法規(guī)的規(guī)范與導(dǎo)向，更需要醫(yī)學(xué)倫理精神的辯護(hù)與推進(jìn)。21世紀(jì)之初，中美兩國(guó)的新醫(yī)改幾乎同時(shí)進(jìn)行，而兩國(guó)醫(yī)學(xué)倫理精神的差異導(dǎo)致了不同的醫(yī)改歷程，為今天審視我國(guó)的醫(yī)療保障制度改革提供了獨(dú)特的視角。

1 中美醫(yī)學(xué)倫理精神的淵源

1.1 中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理精神

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云:“非其人勿教，非其真勿授”，習(xí)醫(yī)之人非“仁”不可，醫(yī)術(shù)被尊稱為“仁術(shù)”。隨著儒家學(xué)說(shuō)成為傳統(tǒng)文化中的主流思想，中醫(yī)的倫理精神也逐漸與之相融為一，要求習(xí)醫(yī)之人必須擁有“愛(ài)人”、“恒德”的道德修養(yǎng)。學(xué)醫(yī)之人以天下為己任，上以君親忠孝為責(zé)，下以普生慈悲為任。這種對(duì)于圣賢之助的愿望也演變?yōu)閷?duì)國(guó)家之助(君主之助)，即社會(huì)福利的期待與青睞。除了這種緊密的醫(yī)患關(guān)系，在醫(yī)療實(shí)踐中，傳統(tǒng)中醫(yī)也強(qiáng)調(diào)天人合一、行神相即和知行合一的觀念，將神與形相合，身與心相即，知與行統(tǒng)一。在整個(gè)從醫(yī)的過(guò)程中，從醫(yī)者的道德自覺(jué)發(fā)揮了相當(dāng)重要的作用。良好的道德甚至成為與病魔抗?fàn)幍膹?qiáng)大武器。［1］這樣的醫(yī)學(xué)是不計(jì)名利的醫(yī)學(xué)，是與天地自然求和諧的醫(yī)學(xué)，是道德自省貫穿始終的醫(yī)學(xué)。

1.2 美國(guó)醫(yī)學(xué)倫理精神溯源

美國(guó)文化崇尚個(gè)人奮斗、尊重個(gè)人權(quán)利。在美國(guó)人看來(lái)，個(gè)人的力量是美好未來(lái)無(wú)窮的源泉。［2］與中國(guó)人對(duì)家、國(guó)的依賴不同，美國(guó)人堅(jiān)信，每個(gè)人都可以通過(guò)自身的努力戰(zhàn)勝貧困。美國(guó)人堅(jiān)信自助者天助。在社會(huì)關(guān)系、國(guó)家治理中，人們相信法律才是最嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)明、公正的。這一點(diǎn)也體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)職業(yè)的發(fā)展中。醫(yī)師遵從法律化的道德規(guī)則(以《希波克拉底誓詞》為代表)，要求醫(yī)師應(yīng)“以純潔與神圣之精神，盡自己的能力與判斷力為病人謀利益，并且要時(shí)刻檢束自己的行為，不給病人造成傷害”。

1.3 中美醫(yī)學(xué)倫理精神比較分析

中國(guó)自古崇尚“大同”。在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，濟(jì)世為民的追求和官方自上而下的力量發(fā)揮了重要作用。歷朝政府或各級(jí)機(jī)構(gòu)皆有醫(yī)療保障之說(shuō)，或派遣醫(yī)療特使前往病區(qū)巡診，或定期或在災(zāi)難之時(shí)向民眾派送藥品，或特設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民眾看病。雖然在封建社會(huì)，這些自上而下的舉措從根本上講是政治需要，是政府穩(wěn)定民心之策略，但另一方面，經(jīng)久的醫(yī)療保障措施已在歷史長(zhǎng)河中形成一種傳統(tǒng)。［3］

而在美國(guó)社會(huì)的傳統(tǒng)倫理精神中，個(gè)人的自由權(quán)利是神圣不可侵犯的。他們信奉社會(huì)達(dá)爾文主義，相信優(yōu)勝劣汰的自然法則同樣適用于社會(huì)生活，而社會(huì)生活本身就是優(yōu)勝劣汰的過(guò)程，人們只有通過(guò)自身的努力奮斗才能擺脫貧困，獲得財(cái)富和自由。從總體上說(shuō)，人們更注重個(gè)人責(zé)任，也更加信任個(gè)人在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中所作出的選擇，因此而更加青睞商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

2 近現(xiàn)代中美醫(yī)療保障制度創(chuàng)建及其倫理訴求

2.1 中國(guó)近現(xiàn)代思潮變遷與醫(yī)療服務(wù)保障的創(chuàng)始

社會(huì)主義制度在中國(guó)的建立，開(kāi)辟了中華民族的復(fù)興之路。新中國(guó)成立以來(lái)，為了保障人民切身利益的有效實(shí)現(xiàn)，國(guó)家亦偏向“計(jì)劃式”的進(jìn)行全面或局部的醫(yī)療制度改革，但其落實(shí)到實(shí)際生活中時(shí)，卻因?yàn)槲镔|(zhì)條件的限制而無(wú)法使廣大人民群眾享受到充分的醫(yī)療保障。改革開(kāi)放后，我國(guó)由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，市場(chǎng)機(jī)制逐步被引入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐岳麧?rùn)為導(dǎo)向的市場(chǎng)主體，進(jìn)而出現(xiàn)了老百姓“看病難”、“看病貴”，醫(yī)生道德滑坡，醫(yī)患關(guān)系惡化等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響老百姓的生命健康維護(hù)。

2.2 美國(guó)近代醫(yī)療保障制度的建立歷程

19世紀(jì)上半葉以來(lái)，美國(guó)頻頻發(fā)生的經(jīng)濟(jì)危機(jī)給歷代美國(guó)政府敲響了警鐘，促進(jìn)有識(shí)之士提出改革方案。在眾多的經(jīng)濟(jì)危機(jī)解決方案中，醫(yī)療保障制度受到了歷屆美國(guó)總統(tǒng)的認(rèn)同，但施行路途可謂一波三折。直到1965年，時(shí)任美國(guó)總統(tǒng)的林登·約翰遜才終于成功地為貧困人群和殘疾人士設(shè)立了公共醫(yī)療補(bǔ)助機(jī)制(medicaid)及為年齡在65歲以上的老年人設(shè)立了政府醫(yī)療保險(xiǎn)制度。然而，大多數(shù)國(guó)會(huì)醫(yī)改提議仍因故擱淺。至今，美國(guó)成為了全世界唯一一個(gè)尚未推行全民醫(yī)保的發(fā)達(dá)國(guó)家，而作為美國(guó)公眾醫(yī)療保障支撐的商業(yè)醫(yī)療保障覆蓋率也是逐年下降，形勢(shì)不容樂(lè)觀。

2.3 比較分析

總結(jié)中國(guó)醫(yī)療保障體制改革不成功的根源，一方面在于“公平與效率偏重式的發(fā)展思維以及供給與效率殘缺式的發(fā)展模式”［4］在醫(yī)療制度調(diào)整上的缺陷;另一方面，醫(yī)學(xué)倫理精神的缺失也影響醫(yī)療保障體制改革的順利進(jìn)行。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展過(guò)程中，經(jīng)濟(jì)利益的追求使人們忽略了傳統(tǒng)文化的傳承與創(chuàng)新，傳統(tǒng)的集體主義價(jià)值觀、公益性的醫(yī)學(xué)精神也在逐利中偏失。

美國(guó)的醫(yī)改也是問(wèn)題重重。雖然由于國(guó)內(nèi)外形勢(shì)影響，由政府主導(dǎo)的美國(guó)醫(yī)療保障制度擴(kuò)展取得了一定成績(jī)，但很大程度上，并不是文化驅(qū)使，而是經(jīng)濟(jì)、政治和社會(huì)壓力之下的被動(dòng)選擇。［5］歷次經(jīng)濟(jì)危機(jī)導(dǎo)致沉重的財(cái)政負(fù)債給政府以巨大壓力;醫(yī)改方案往往代表著其執(zhí)政方利益訴求而難以平衡各利益集團(tuán)需求;更重要的是自由主義的傳統(tǒng)倫理精神并不贊同由國(guó)家來(lái)主導(dǎo)個(gè)人利益的實(shí)現(xiàn)和保障。雖然全民醫(yī)保對(duì)于貧困人群、老人、小孩和殘疾人士有著明顯的優(yōu)勢(shì)，但大多數(shù)美國(guó)人有能力購(gòu)買而且已經(jīng)擁有自身的商業(yè)醫(yī)保。多數(shù)美國(guó)人排斥有礙個(gè)人選擇權(quán)利實(shí)現(xiàn)的國(guó)家代替，認(rèn)為這是一種政府干預(yù)甚至是意識(shí)形態(tài)的干預(yù)，而青睞于市場(chǎng)自動(dòng)調(diào)節(jié)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制。

3 爭(zhēng)論中的“新醫(yī)改”

3.1 中國(guó)的新醫(yī)改

傳統(tǒng)醫(yī)改模式不成功的教訓(xùn)告訴我們，在中國(guó)特色的社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療保障體系的建立需要在福利性與商業(yè)性中尋求公平與效率的兼顧機(jī)制，才能確保改革的有效實(shí)施和順利進(jìn)行。新醫(yī)改堅(jiān)持“以人為本”的倫理精神，以建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度為目標(biāo)，全面建設(shè)公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系以及藥品保障供應(yīng)體系;在各項(xiàng)支撐機(jī)制上，也提出了相應(yīng)的配套措施。經(jīng)過(guò)三年改革，初步形成了以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為兜底，商業(yè)健康保險(xiǎn)及其他多種形式醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的中國(guó)特色醫(yī)保制度體系。［6］但是不可否認(rèn)的是，政策執(zhí)行偏差、衛(wèi)生資源配置不合理、藥品價(jià)格虛高等現(xiàn)象嚴(yán)重影響了新醫(yī)改的正常進(jìn)行和最終效果。

3.2 美國(guó)的“奧巴馬醫(yī)改”

進(jìn)入21世紀(jì)，美國(guó)的以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主、社會(huì)保險(xiǎn)為輔的模式已滿足不了社會(huì)的需求。作為世界上唯一沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的發(fā)達(dá)國(guó)家，美國(guó)在巨大的國(guó)際國(guó)內(nèi)壓力之下，不得不考慮推進(jìn)醫(yī)療保障制度的再一度改革進(jìn)程。美國(guó)新醫(yī)改的目標(biāo)是使95%的美國(guó)民眾擁有醫(yī)療保險(xiǎn)。他們通過(guò)提供資金、稅收抵免等為數(shù)百萬(wàn)工薪家庭和小型企業(yè)主降低保險(xiǎn)成本;通過(guò)現(xiàn)金支付封頂和全民免費(fèi)預(yù)防保健等減少家庭衛(wèi)生保健的開(kāi)支。新醫(yī)改強(qiáng)化保險(xiǎn)公司的社會(huì)責(zé)任，制定明確的規(guī)章制度，治理保險(xiǎn)行業(yè)的混亂狀況，使商業(yè)保險(xiǎn)得以規(guī)范運(yùn)行和得到有效監(jiān)督。改革還填補(bǔ)了聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)的某些空缺。同時(shí)，法案通過(guò)提供獎(jiǎng)學(xué)金和貸款償還計(jì)劃等綜合措施增加農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者、公共衛(wèi)生專業(yè)人員的供給，保障居民的初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)。由此也帶了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)效益，刺激稅收收入，通過(guò)監(jiān)管杜絕醫(yī)療資源浪費(fèi)、欺詐，降低醫(yī)療成本。［7］但是，以“全民醫(yī)療”為目標(biāo)的美國(guó)新醫(yī)改并不如想象的那么順利。奧巴馬政府的醫(yī)療保障體制改革由于涉及眾多利益集團(tuán)的既得利益遭到了巨大的阻撓，龐大資金缺口更成為了阻礙醫(yī)改進(jìn)程的絆腳石。從根本上說(shuō)，大多數(shù)的美國(guó)民眾對(duì)于政府主導(dǎo)的醫(yī)療福利并無(wú)信心。

3.3 比較分析

縱觀中國(guó)的醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀，我們?cè)诳茖W(xué)發(fā)展觀和“以人為本”倫理精神指引下取得了可喜的成就。自從2009年醫(yī)改至今，中國(guó)在短時(shí)間內(nèi)基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保的全民覆蓋，并把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，其成效世界矚目。但是，看到成績(jī)的同時(shí)，也應(yīng)該正視醫(yī)改過(guò)程中的不容忽視的問(wèn)題，例如作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的最大利益相關(guān)者的患者，并沒(méi)有直接出場(chǎng)的機(jī)會(huì)。他們?cè)卺t(yī)改方案的制定和實(shí)施過(guò)程中一直處于“被代表”的地位?；颊呃鏌o(wú)法直接表達(dá)出來(lái)，在政策的實(shí)踐過(guò)程中就難以無(wú)偏差地實(shí)施醫(yī)療保障體制改革。［8］

同時(shí)，美國(guó)在“草根民主”與“精英民主”、個(gè)人財(cái)產(chǎn)與社會(huì)利益、市場(chǎng)作用與政府功能較量的全民醫(yī)改中，個(gè)人與家庭受到了巨大的影響，眾多企業(yè)更是因?yàn)獒t(yī)改而必須承擔(dān)醫(yī)保費(fèi)用帶來(lái)的巨大壓力。聯(lián)邦政府能否獲得大多數(shù)人的認(rèn)同仍然是個(gè)疑問(wèn)。美國(guó)尊重個(gè)人利益的文化傳統(tǒng)和倫理精神也存在著缺陷。他們往往因?yàn)槌鲇趥€(gè)人或集團(tuán)的利益而置公共的“善”于不顧，而各私利之間的競(jìng)爭(zhēng)和分化也使其缺少外在的公平機(jī)制來(lái)進(jìn)行彌補(bǔ)。2009年，美國(guó)申請(qǐng)破產(chǎn)的家庭中，62.1%的家庭首要財(cái)務(wù)問(wèn)題來(lái)源為醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高。美國(guó)新醫(yī)改的道路仍然任重而道遠(yuǎn)。

4 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療保障制度的建立是復(fù)雜的系統(tǒng)工程，都有其深刻的文化背景和社會(huì)根源。通過(guò)中美兩國(guó)醫(yī)學(xué)倫理精神與醫(yī)療保障制度之間的比較，不難發(fā)現(xiàn)，不同文化下的醫(yī)學(xué)倫理精神，對(duì)醫(yī)療保障制度可以產(chǎn)生不同的作用。我國(guó)以整體性和公益性為核心的醫(yī)學(xué)倫理精神為醫(yī)療保障體系的建立提供了良好的倫理支撐;而美國(guó)以尊重個(gè)人利益為中心的醫(yī)學(xué)倫理精神無(wú)形中則影響了其醫(yī)療保障制度的發(fā)展。從醫(yī)學(xué)倫理精神的角度剖析醫(yī)改問(wèn)題，是為了加快我國(guó)醫(yī)改進(jìn)程、強(qiáng)化政府醫(yī)療衛(wèi)生職責(zé)、引導(dǎo)醫(yī)療體系的公益性建設(shè)、促進(jìn)農(nóng)村及其他弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障。我國(guó)自實(shí)施新醫(yī)改以來(lái)，取得了顯著的成績(jī)，明確了改革思路，積累了有益經(jīng)驗(yàn)，初步建立了全民基本醫(yī)保制度框架。但是，在實(shí)踐中還存在一些亟待解決的問(wèn)題，還需不斷深化醫(yī)療體制改革，繼續(xù)探索和完善我國(guó)的醫(yī)療保障制度。

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