對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度的公平性探析

范菲菲，張忠元，劉東梅，侯 艷，雷虹艷，田 丹

(成都中醫(yī)藥大學(xué)馬克思主義學(xué)院，四川 成都 611137，tofanfei@163.com)

到2011年10月，我國國家基本藥物制度初步建立。相關(guān)部門出臺(tái)了國家基本藥物定價(jià)、報(bào)銷、采購、質(zhì)量監(jiān)管及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生補(bǔ)償、化解債務(wù)等配套文件，有力地推進(jìn)了國家基本藥物制度的頂層設(shè)計(jì)和在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的穩(wěn)步實(shí)施。

1 基本藥物制度實(shí)施的公平保障關(guān)乎社會(huì)正義

1.1 基本藥物制度實(shí)施對(duì)個(gè)人生命健康權(quán)利的保障意義

隨著物質(zhì)生活的改善和精神生活的豐富，城鄉(xiāng)居民開始重視對(duì)自身健康權(quán)益的追求，普遍關(guān)注疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和心理壓力。廣大民眾強(qiáng)烈要求將健康公平作為經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重要內(nèi)容和目標(biāo)，正尋求以多種形式實(shí)現(xiàn)其享有基本衛(wèi)生服務(wù)和健康保障的方式或途徑。在新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，尤其是建立基本藥物制度這一舉措，突出體現(xiàn)了對(duì)生命健康權(quán)和公平性的關(guān)注，符合了民眾訴求。通過建立基本藥物制度，才能更好地實(shí)現(xiàn)對(duì)包括生命健康權(quán)在內(nèi)的基本權(quán)利的保障和維護(hù)，全體社會(huì)成員的生活質(zhì)量才能逐步提高，才有可能共同享受經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的繁榮成果。

1.2 基本藥物制度實(shí)施形式公正與結(jié)果公正的意義

醫(yī)改提出維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，促進(jìn)公平公正，從改革方案設(shè)計(jì)、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性的原則。由于基本藥物制度的復(fù)雜性和綜合性非常強(qiáng)，不僅涉及制度本身的各項(xiàng)設(shè)計(jì)安排，還關(guān)系到醫(yī)改其他目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，牽一發(fā)而動(dòng)全身。此外，基本藥物制度在推進(jìn)過程中還會(huì)引發(fā)基層重大體制機(jī)制的改革。形式公正與結(jié)果公正既矛盾又統(tǒng)一，在衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)來說則更是世界范圍內(nèi)的一個(gè)難題。如果基本藥物制度僅僅在形式上公平、公正、公開，而實(shí)際效果不明顯、甚至相反，那么這項(xiàng)制度就會(huì)帶來很嚴(yán)重的后果。鑒于此，針對(duì)基本藥物制度的設(shè)計(jì)和實(shí)施，我們不僅要考慮形式上的公正，更要在各個(gè)環(huán)節(jié)、各項(xiàng)措施的實(shí)施中堅(jiān)持公正原則。同時(shí)，也必須考慮結(jié)果公正的重要意義，唯有結(jié)果上的公平、公正、公開，才能更好地評(píng)估基本藥物制度的實(shí)施情況，不斷改進(jìn)和完善，從而更好地推進(jìn)基本藥物制度建設(shè)，滿足人人都能公平享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。

2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)施現(xiàn)狀中的公平缺失

2.1 基本藥物品種較少，病人流失，影響基層首診

一些原本在基層衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院可以治療的疾病，由于藥物品種限制，不得不到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，費(fèi)時(shí)費(fèi)力又費(fèi)錢。據(jù)調(diào)查，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量并沒有因?yàn)樗巸r(jià)降低而增加，而是有所下降，而縣級(jí)醫(yī)院的門診量則有較大幅增長。事與愿違，出現(xiàn)了病員逆向分流的情況。

2.2 基本藥物制度的實(shí)施范圍界定不明確

國家相關(guān)政策明確要求政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物。但對(duì)民營衛(wèi)生院如何實(shí)施基本藥物制度還未做出明確規(guī)定。因此，各地實(shí)施基本藥物制度，首先遇到的問題是實(shí)施范圍如何確定，是在政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施，還是全面覆蓋所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

2.3 財(cái)政補(bǔ)償不到位，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行難

基本藥物制度的實(shí)施，是一個(gè)系統(tǒng)工程，財(cái)政補(bǔ)償是一個(gè)重要環(huán)節(jié)。通過分析政府對(duì)基本藥物零加價(jià)銷售減少收入的那部分補(bǔ)償政策，除中央(人均1～2元)，省(人均2元)、市(1～3元)、縣(不低于3元)財(cái)政補(bǔ)償政策清晰且剛性外，還發(fā)現(xiàn)與之相關(guān)的配套政策，如調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)兩項(xiàng)補(bǔ)償政策滯后，以及“三項(xiàng)醫(yī)?；鹧a(bǔ)償”沒有細(xì)則，缺乏可操作性等。[1]自取消“藥品加成”后，對(duì)于藥品收入損失的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和渠道成為當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)最困惑的問題。同時(shí)，受基層業(yè)務(wù)量下降的影響，基層醫(yī)務(wù)人員的薪酬支出成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行面臨巨大壓力。[2]

2.4 基本藥物的供應(yīng)和配送保障不充分

基本藥物供應(yīng)、配送主要受藥品企業(yè)配送能力和配送利益兩方面原因的影響。在配送能力方面，我國大多數(shù)藥品配送企業(yè)規(guī)模小、覆蓋范圍小，很難滿足一個(gè)地區(qū)內(nèi)基本藥物總量大、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)用量較少、配送地點(diǎn)相對(duì)分散的基本藥物配送要求，進(jìn)而導(dǎo)致很多基本藥物配送不及時(shí);在藥品配送利益方面，由于部分基本藥物價(jià)格低廉、使用量較小，配送企業(yè)因獲利較小而不愿意配送。另外，農(nóng)村地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在地域上分布更廣，同數(shù)量藥品的配送成本遠(yuǎn)高于城市醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，因此，配送企業(yè)也不愿意配送。基本藥物生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)積極性大大降低，生存狀況堪憂，最終可能出現(xiàn)基本藥物“斷貨”現(xiàn)象。[3]

3 完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度的對(duì)策

提高基本藥物的公平可及性，使人人都可以享有基本藥物是建立國家基本衛(wèi)生服務(wù)制度的需要，在完善基本藥物制度過程中應(yīng)把公平原則貫穿于改革的始終。

3.1 因地制宜，各地制定適宜的增補(bǔ)藥品目錄

由于我國城鄉(xiāng)、區(qū)域間環(huán)境、氣候、文化差異較大，各地疾病譜、常見病、多發(fā)病的種類不盡相同，需優(yōu)先解決的衛(wèi)生問題就會(huì)有所不同。[4]對(duì)基本藥物的遴選，既要從全國的實(shí)際出發(fā)，也要根據(jù)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況和地方病、常見病以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件和水平進(jìn)行綜合評(píng)估。通過評(píng)估，確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)院業(yè)務(wù)范圍，從而確定國家基本藥物制度下的必要補(bǔ)充藥物品種。只有這樣，才能讓農(nóng)村醫(yī)生和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有用藥的基本公平，讓農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工享有服藥的基本公平。

3.2 所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)全面實(shí)施基本藥物制度，保證公平、可及

實(shí)施基本藥物制度的根本出發(fā)點(diǎn)就是改變基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運(yùn)行機(jī)制，減輕城鄉(xiāng)居民的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，讓改革開放與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果惠及百姓。如果實(shí)施范圍僅限于政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，那么到未實(shí)施基本藥物制度的機(jī)構(gòu)就診的群眾就難以享受到這一制度改革帶來的實(shí)惠，導(dǎo)致居住在同一區(qū)域的群眾承受不一樣的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，有失公平;或者非實(shí)施區(qū)域的群眾為了享受這一改革成果，舍近求遠(yuǎn)去實(shí)施基本藥物制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)，這又將給群眾就醫(yī)帶來不便。為了體現(xiàn)公平可及、有利行善的原則，政府可以本著便民利民原則，在所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施國家基本藥物制度，保證突顯公益性的基本藥物制度覆蓋基層所有城鄉(xiāng)居民。

3.3 落實(shí)財(cái)政補(bǔ)償，增加政府投入

筆者認(rèn)為，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)理應(yīng)公平享有財(cái)政補(bǔ)貼政策，應(yīng)該建立健全基本藥物制度補(bǔ)償機(jī)制，加大政府投入，保障醫(yī)患雙方利益。切實(shí)落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合補(bǔ)償，明確補(bǔ)償渠道、金額和方式，保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行，保證醫(yī)務(wù)人員收入。積極推進(jìn)人事制度和收入分配制度改革，鼓勵(lì)探索創(chuàng)新，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，促進(jìn)基層機(jī)制創(chuàng)新。中央財(cái)政補(bǔ)償還應(yīng)在分類指導(dǎo)的前提下，加大對(duì)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的傾斜度。

3.4 增強(qiáng)對(duì)基層的藥物配送，提高基本藥物使用的可及性

基本藥物充足的生產(chǎn)供應(yīng)是基本藥物制度順利實(shí)施的前提條件，但目前在招標(biāo)過程中，企業(yè)卻不愿意投標(biāo)部分品種，制約了患者的用藥選擇，并對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)量產(chǎn)生了一定的影響。因此，要區(qū)別對(duì)待上述情況，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該在配備基本藥物方面解決好三個(gè)矛盾:一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品儲(chǔ)存條件與定期采購藥品之間的矛盾;二是使用量小的藥品配送與企業(yè)配送成本之間的矛盾;三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院地域分布廣與配送企業(yè)配送能力、配送成本之間的矛盾。

基本藥物制度的“基本”即有“公平”之意，保基本就是保證公平、均等，讓每個(gè)人都有相同的機(jī)會(huì)享受同等的醫(yī)療服務(wù)和使用同種藥物的權(quán)利。建立國家基本藥物制度，不僅能提高公眾的藥品可獲得性，促進(jìn)“看病難，看病貴”問題的解決，更是關(guān)系國計(jì)民生的重大問題?；舅幬镏贫韧菩谐晒εc否，直接關(guān)系到一個(gè)國家的合理用藥水平。以此為契機(jī)，既要適合全國一般情況，也應(yīng)有切合當(dāng)?shù)貙?shí)際的靈活機(jī)制，在完善的基礎(chǔ)上進(jìn)一步推進(jìn)基本藥物制度建設(shè)，努力提高合理用藥水平，保障人人都享有健康公平。這既是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求，也應(yīng)是醫(yī)改題中之義。[5]

[1] 劉邦智.四川省農(nóng)村衛(wèi)生院實(shí)施基本藥物制度情況調(diào)查報(bào)告[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，31(6):564－567.

[2] 周壽祺.基層實(shí)施國家基本藥物制度存在的問題與對(duì)策[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2011，(1):51.

[3] 李振紅，宗文紅，李哲，等.國家基本藥物制度的實(shí)施現(xiàn)狀及完善對(duì)策探討[J].中國初級(jí)衛(wèi)生保健，2011，25(6):2－3.

[4] 雷明明，馮澤永.國家基本藥物制度對(duì)雙診制的影響及對(duì)策研究[J].全科醫(yī)療，2011，14(13):1422 －1424.

[5] 劉春華.王仁田，郭紹明.醫(yī)院在醫(yī)改過程中應(yīng)堅(jiān)持的公平原則[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(2):96 －97.