危重病人轉(zhuǎn)運中要求撤去醫(yī)療器械的倫理學(xué)及法律問題探討

周海斌，宋因力，張軍根，酈 麗

(杭州市急救中心急救科，浙江 杭州 310021，zhb404@163.com)

危重病人的轉(zhuǎn)運工作，是院前急救醫(yī)學(xué)的一個重要組成部分。筆者針對危重病人轉(zhuǎn)運過程中存在的問題，從法律角度及倫理學(xué)角度進(jìn)行分析，以期為危重病人的轉(zhuǎn)運工作提出一些建議。

1 危重病人轉(zhuǎn)運的概念

危重病人轉(zhuǎn)運是院前急救的一項特殊服務(wù)，是指將病情危重或生命垂危放棄治療的病人從一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)送至另一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)或轉(zhuǎn)送回患者家中的行為，其中轉(zhuǎn)送回患者家中的任務(wù)比重較大。

2 危重病人轉(zhuǎn)運存在的倫理問題

2.1 患者病危，但仍清醒，患者主動提出要求撤去醫(yī)療器械，是否合理

從法律角度看，生命健康權(quán)是人的基本權(quán)利，除法律有特別規(guī)定外，任何組織和個人都無權(quán)剝奪人的生命。因為我國沒有安樂死的立法支持，[1]因此，醫(yī)生沒有權(quán)利結(jié)束任何人的生命，并且有病情告知的義務(wù)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。該種情況出現(xiàn)時，必須向患者及其家屬告知醫(yī)務(wù)人員工作權(quán)限，告知不執(zhí)行的原因并囑咐其進(jìn)一步送院就醫(yī)。

我們可以從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的“四原則”[2]的角度進(jìn)行分析，“四原則”雖然并不完全符合我國國情，但有較強(qiáng)的參考價值。當(dāng)出現(xiàn)倫理沖突時，我們可以根據(jù)實際情況，進(jìn)行道德原則沖突排序的方式加以明確。當(dāng)倫理決策主要涉及患者個人利益時，自主原則應(yīng)具有優(yōu)先于行善原則與無傷原則之上的道德優(yōu)越性。尊重患者自主相對于對患者行善的道德優(yōu)越性來自于患者對自己總體福利的理解與判斷永遠(yuǎn)要優(yōu)于醫(yī)生。如果說患者可能在無知或者不理智的情況下作出傷害自己的決定，那么醫(yī)生的職責(zé)是通過充分告知，讓患者知情，或者幫助患者恢復(fù)理智，確保其在知情的狀態(tài)下自主作出決定，而不是代替患者決定。[3]而對于患者在清醒且知情的狀態(tài)下作出的決定，且患者家屬也同意放棄治療，在倫理上是可以執(zhí)行的，但需考慮法律風(fēng)險。

2.2 患者雖存活，但處于昏迷狀態(tài)，家屬要求撤去醫(yī)療器械，是否合理

倫理上，無傷害原則與行善原則的道德優(yōu)先性須通過具體境遇下的利害權(quán)衡來確定，當(dāng)醫(yī)療決策給患者可能帶來的利益大于傷害，且決策的目的是指向利益而非傷害時，那么行善原則就應(yīng)該優(yōu)先于無傷害原則而起主要調(diào)節(jié)作用;相反，當(dāng)某一醫(yī)療決策給患者可能帶來的傷害大于利益時，那么即使傷害本身不是目的，該決策也不能被采納，即不傷害原則在此情形下應(yīng)優(yōu)先于行善原則而起主要調(diào)節(jié)作用。[3]該類病人常由于目前醫(yī)療水平所限而無法救治，在倫理道德原則上可受到支持。

2.3 病人轉(zhuǎn)運前家屬要求到達(dá)目的地撤去醫(yī)療器械，但病人存活送至目的地卻要求繼續(xù)治療，是否合理

該類病人，常在出發(fā)前已被告知病情及出現(xiàn)病情變化的處理方式，并告知到達(dá)目的地后將撤去醫(yī)療器械并用于他人。但也有家屬簽署同意書后出發(fā)，待送達(dá)目的地后家屬又要求繼續(xù)治療，不肯撤除機(jī)器及簡易呼吸器的情況。從法律角度分析:患者生命健康權(quán)不可侵犯，且《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，醫(yī)生有救治病人的職責(zé)，對于家屬違反同意書而堅持救治的現(xiàn)象，醫(yī)生必須繼續(xù)進(jìn)行治療;從倫理角度分析:該現(xiàn)象出現(xiàn)了不傷害原則和公正原則的矛盾。由于撤去醫(yī)療器械會使病人失去生命而違背了不傷害原則，但家屬的不履行承諾會導(dǎo)致其他病人的救治不能及時進(jìn)行而違背公正原則。綜合起來分析可知，該類情況應(yīng)當(dāng)繼續(xù)治療，且可要求送院進(jìn)一步治療。

3 危重病人轉(zhuǎn)運的應(yīng)對策略

3.1 充分告知是關(guān)鍵

告知是醫(yī)務(wù)人員對患者及其家屬應(yīng)盡的義務(wù)，而告知是否充分是避免糾紛的關(guān)鍵。尤其是對疾病剛剛發(fā)生的患者放棄治療，如突發(fā)車禍致腦外傷大面積腦出血，年輕人不慎溺水致腦死亡等事件，家屬常處于急性應(yīng)激狀態(tài)，[4]對告知的“虛假理解”將導(dǎo)致簽字無效現(xiàn)象的出現(xiàn)，進(jìn)而引起醫(yī)療糾紛;有時會出現(xiàn)現(xiàn)場被告知的簽字者是直系親屬但在家族中沒影響力，到達(dá)目的地后出現(xiàn)年長者反對放棄治療，提出繼續(xù)治療的要求。因此，告知這項工作不是單純簽字這么簡單，必須重視，應(yīng)在多人一同在場的情況下，有近親屬在場且其有決定權(quán)的前提下，充分說明目前的情況和可能出現(xiàn)的任何情況、處理措施及到目的地后處理方式，并在征得有決定權(quán)的近親屬同意的前提下要求家屬簽字，且對于“到家后，要求醫(yī)護(hù)人員撤掉病人身上的一切醫(yī)療器械”等語句，可囑家屬自行書寫，并再次確認(rèn)家屬的要求，得到家屬的明確信息。

3.2 換位思考可使交流更加融洽

在轉(zhuǎn)送過程中，要時刻做到換位思考，考慮到患者的處境及心態(tài)，應(yīng)充分理解患者及其家屬心情，在不違反醫(yī)療原則的前提下，盡量滿足患者及其家屬提出的要求，做到最大限度地救治監(jiān)護(hù)病人，并隨時與家屬溝通，達(dá)到彼此的相互認(rèn)同。[5]

3.3 文字紀(jì)錄必須細(xì)化

文字紀(jì)錄在處理醫(yī)療糾紛及法律訴訟中有著重要的作用，應(yīng)當(dāng)時刻做好紀(jì)錄，對于告知簽字、醫(yī)囑、病情紀(jì)錄、到達(dá)目的地后家屬確認(rèn)等文書必須細(xì)化且保存完好，由急救中心檔案館嚴(yán)格、妥善保管。

3.4 合理使用法律保護(hù)

2010年7月1日起，《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》正式施行，其中第六十條規(guī)定，因以下情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任:①患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療;②醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù);③限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。因此，轉(zhuǎn)送單元本意是必須救治患者的，但由于家屬不配合，強(qiáng)行自行撤去醫(yī)療器械者，作為醫(yī)療單位是免責(zé)的，但是家屬此行為還值得商榷。必須注意，家屬雖然在醫(yī)院簽署放棄治療同意書，但需明確的是，由急救單元轉(zhuǎn)送是新的一次醫(yī)療活動開始，而不是醫(yī)院醫(yī)療的延續(xù)。醫(yī)院簽署的放棄同意書對急救轉(zhuǎn)送單元是無效的，不能主觀地認(rèn)為家屬是放棄的，而在轉(zhuǎn)送過程中對醫(yī)療服務(wù)有所松懈。還需要明確，在急救轉(zhuǎn)送中，醫(yī)療條件是有限的，尤其對疾病的診斷是困難的，故導(dǎo)致救治難以進(jìn)行。急救強(qiáng)調(diào)的是生命體征的維穩(wěn)，故符合以上第三條的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)，但必須就近履行送院的醫(yī)囑?；颊呋蚣覍偃缫虿慌浜隙鴮?dǎo)致的損害醫(yī)療單位免責(zé)，該過程必須充分提前告知，且書面紀(jì)錄。

[1] 王繼紅.關(guān)于安樂死制度的幾點設(shè)想[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(3):367 －369.

[2] Tom L.Beauchamp，James F.Childress.Principle 0 f Biomedical Ethics[M].Oxford:Oxford University Press，1994:105 －326.

[3] 肖健，嚴(yán)金海，呂群榮.醫(yī)學(xué)倫理決策中的道德原則沖突及其排序[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(2):64 －65，67.

[4] 周海斌，張海生，宋因力，等.院前急救中急性應(yīng)激反應(yīng)的識別和處理[J].醫(yī)學(xué)與社會，2010，23(11):73 －74，83.

[5] 李娜，何津，王陸飛，等.醫(yī)患溝通中的換位思考[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(1):104，122.