發(fā)展性案例討論法在中國老年護(hù)理繼續(xù)教育中的應(yīng)用

Xiao Lily Dongxia 沈 軍 劉 慧 (School Nursing＆Miduifery at Flinders University，Australia)

發(fā)展性案例討論法在中國老年護(hù)理繼續(xù)教育中的應(yīng)用

Xiao Lily Dongxia 沈 軍 劉 慧1(School Nursing＆Miduifery at Flinders University，Australia)

發(fā)展性案例討論法;護(hù)理;繼續(xù)教育

20世紀(jì)90年代，老年護(hù)理學(xué)才陸續(xù)被我國多所護(hù)理高等院校列為必修課程。這就造成大多數(shù)護(hù)士缺乏系統(tǒng)的老年護(hù)理知識〔1〕，因此，舉辦各種類型的老年護(hù)理繼續(xù)教育，提高護(hù)士老年護(hù)理知識和技能尤為重要。國家衛(wèi)生部于1997年頒發(fā)了《繼續(xù)護(hù)理教育暫行規(guī)定》和《繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育學(xué)歷授予試行辦法》，對繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育的對象、時間、內(nèi)容和形式都作了詳盡闡述〔2〕。目前，我國老年護(hù)理繼續(xù)教育渠道還是以傳統(tǒng)的面授形式為主，如：各種類型的進(jìn)修班、講習(xí)班、學(xué)術(shù)講座、學(xué)術(shù)會議、專題討論會、研討班、學(xué)歷教育等〔3〕，教師講，學(xué)員被動接受。教育內(nèi)容陳舊、缺乏針對性。本文將介紹的發(fā)展性案例討論法是在護(hù)理教育理念轉(zhuǎn)變的時期應(yīng)運(yùn)而生的一種新型教學(xué)方法。該方法的特點(diǎn)是模擬真實(shí)的臨床情景和病情的演變，再通過設(shè)計專題討論，使學(xué)員在學(xué)習(xí)和討論的過程中經(jīng)歷錯綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)和護(hù)理挑戰(zhàn)。該方法能培養(yǎng)學(xué)員的臨床推理、評判性思維、溝通技巧、表達(dá)自我觀點(diǎn)并接受不同意見的能力〔4〕。現(xiàn)以一老年癡呆癥患者因股骨頭骨折入院為例，將發(fā)展性案例的開發(fā)及實(shí)施過程介紹如下：

1 案例開發(fā)過程

1.1 第一步

評估學(xué)員情況，選擇主題，回顧文獻(xiàn)：開發(fā)一個發(fā)展性案例首先是要評估學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，選擇合適的主題，查閱并回顧與該主題相關(guān)的大量文獻(xiàn)資料。通過查閱大量國內(nèi)外與老年癡呆癥相關(guān)的文獻(xiàn)，了解該病研究進(jìn)展，為案例的開發(fā)提供了研究證據(jù)。

1.2 第二步

制定學(xué)習(xí)目標(biāo)：確定案例主題后，要考慮通過這次案例討論，學(xué)員們渴望學(xué)到什么知識和技能。本次培訓(xùn)的學(xué)習(xí)目標(biāo)是：①將“以個人為中心的關(guān)懷”〔5〕理念應(yīng)用于老年癡呆癥患者的護(hù)理中。②理解并應(yīng)用與老年癡呆病人交流溝通的技巧。③識別老年患者在急性病期間常伴發(fā)的老年綜合征和并發(fā)癥，以及護(hù)理干預(yù)。④能正確對家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)。

1.3 第三步

確定知識內(nèi)容：包括老年癡呆癥患者并發(fā)股骨頭骨折和其他老年綜合征(如急性譫妄、大小便失禁、尿路感染)和并發(fā)癥(褥瘡和肺炎)的護(hù)理。重點(diǎn)突出與老年癡呆病人的溝通技巧以及對老年癡呆病人及病人家屬的護(hù)理干預(yù)等。

1.4 第四步

后，勾勒出案例的框架，疾病本身有一個變化發(fā)展的過程，因此，案例應(yīng)該是隨著疾病的發(fā)展而發(fā)展的。老年癡呆癥患者在家跌倒后骨折入院→住院期間出現(xiàn)急性譫妄→繼發(fā)肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染→術(shù)后康復(fù)出院，就是案例的大概框架和過程。真實(shí)的臨床經(jīng)驗(yàn)對案例的設(shè)計至關(guān)重要的，因此在勾勒案例框架的過程中，我們需要尋找?guī)孜粚υ撛掝}熟悉并且十分有

選擇案例：明確案例主題、確立學(xué)習(xí)目標(biāo)和內(nèi)容經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員，咨詢他們的意見。她們可以根據(jù)經(jīng)驗(yàn)評價這個案例的主題、本質(zhì)、學(xué)習(xí)目的、案例的框架設(shè)計是否合理，是否包含了這種疾病護(hù)理過程中至關(guān)重要的部分。

1.5 第五步

編寫案例故事：勾勒好案例框架后，就應(yīng)該設(shè)計一個與案例密切相關(guān)的逼真的故事情境。故事情節(jié)要符合學(xué)員所處的當(dāng)?shù)氐纳鐣v史、文化和社區(qū)背景。本次開發(fā)的案例來源于案例編寫者曾經(jīng)護(hù)理過的一位老年癡呆患者，人物情景包括了患者本人，患者的兩個兒子、兒媳，主管護(hù)士等。

1.6 第六步

：寫出案例：背景：案例必須包含足夠的、供學(xué)員分析和討論的信息如對病人自身特征的描述，病人所處的社會、文化、社區(qū)和家庭環(huán)境，主要的健康問題，既往病史，家庭成員，居住環(huán)境等。寫背景的時候，重要的是要考慮怎樣讓學(xué)員從有關(guān)病人的信息中進(jìn)行臨床分析、推理、準(zhǔn)確地對患者進(jìn)行護(hù)理評估和護(hù)理干預(yù)〔6〕。發(fā)展性案例討論必須突出案例的發(fā)展變化過程。一般要設(shè)計三個階段的案例和與之配套的三個專題討論。比如在本案例中，設(shè)計的第一階段的案例是患者跌倒入院后發(fā)生的急性譫妄。列出了患者的異常行為如：不能辨別她平時非常疼愛的孫兒和孫女、反復(fù)嘮叨有人要害她并把孫女來看她時買給她的點(diǎn)心藏在貼近內(nèi)衣的包內(nèi)。這個階段的專題討論是識別急性譫妄，分析為何患者要出現(xiàn)這些行為并討論有效的護(hù)理干預(yù)。如我們給學(xué)員列出的討論問題中包括：“老人反復(fù)嘮叨有人要害她并把點(diǎn)心反復(fù)藏在貼近內(nèi)衣的包內(nèi)的行為是有原因的嗎?如果是，你怎樣找出其原因，列出可能的原因?”

1.7 第七步

擬定教學(xué)指引：為了有效地促進(jìn)學(xué)員討論，發(fā)展性的案例討論必須要設(shè)計教師版和學(xué)員版。教師版需要列出使用該案例的指導(dǎo)說明。主要包括案例教學(xué)過程中應(yīng)該使用的一些方法和技巧，所要討論的問題的答案要點(diǎn)，以及教學(xué)過程中的重點(diǎn)和學(xué)員培訓(xùn)結(jié)束后可以帶走的學(xué)習(xí)資料〔7〕。當(dāng)然，學(xué)員版的只需列出案例以及專題討論的問題。

1.8 第八步

回顧檢查：案例寫好后，一定要對案例進(jìn)行回顧，并檢查這個案例是否完全包含所需要的信息。所有的臨床資料和病人相關(guān)信息都必須仿真臨床，而且教師不能把這些信息向?qū)W員解釋，必須讓學(xué)員在整個案例教學(xué)的過程中自己總結(jié)領(lǐng)悟。重點(diǎn)還要對所有專題討論的問題進(jìn)行檢查，看這些問題是否能引導(dǎo)學(xué)員達(dá)到學(xué)習(xí)的目標(biāo)〔8〕。

2 發(fā)展性案例討論法的實(shí)施過程

首先對所有參與培訓(xùn)的學(xué)員進(jìn)行分組，幾個或十幾個人一組，當(dāng)然，最理想的是5～6個人一組〔9〕。每組學(xué)員配備一個或兩個教師。教師使用教師版的手稿，學(xué)員使用學(xué)員版的手稿。教師向?qū)W員解釋案例討論的程序和討論時間。學(xué)員先瀏覽案例的內(nèi)容，了解案例經(jīng)過。然后展開討論。討論一般分為三個階段：小組內(nèi)討論→一對一的學(xué)員間討論→小組間討論。小組內(nèi)討論就是每個小組內(nèi)的學(xué)員就本小組應(yīng)該討論的問題發(fā)表各自的意見，各個小組討論不同的問題，具體問題在手稿中一一列出。隨著案例中病人情況的不斷變化發(fā)展，所需討論的問題也相應(yīng)變化，接下來是一對一的學(xué)員間討論。兩個學(xué)員之間互相就列出的問題進(jìn)行一對一的討論。第三階段是先進(jìn)行小組內(nèi)討論，寫出討論的要點(diǎn)，然后傳給其他小組審閱并增補(bǔ)要點(diǎn)。最后，由教師引導(dǎo)，總結(jié)學(xué)習(xí)要點(diǎn)。

3 總結(jié)

發(fā)展性案例討論法運(yùn)用于老年護(hù)理繼續(xù)教育領(lǐng)域，為應(yīng)用以證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理提供了方法學(xué)的基礎(chǔ)。通過案例設(shè)計，護(hù)理教育者可將臨床上最具挑戰(zhàn)性的護(hù)理問題和容易被護(hù)理人員忽略的問題包含在發(fā)展性案例討論中。能否使學(xué)員將所學(xué)知識應(yīng)用于臨床的重要因素之一是能否模擬真實(shí)的臨床情景和設(shè)計能啟發(fā)學(xué)員深入學(xué)習(xí)的專題討論問題〔9〕。該法在很大程度上突破了傳統(tǒng)的以教師為中心的教學(xué)模式的局限，創(chuàng)造了一種嶄新的學(xué)員與教師互動、學(xué)員與學(xué)員互動和團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)的環(huán)境和氛圍，學(xué)員們可以進(jìn)行交互式的學(xué)習(xí)以及同輩間的支持學(xué)習(xí)。這種學(xué)習(xí)模式能有效地促進(jìn)學(xué)員的臨床推理和評判性思維能力的建立和發(fā)展，訓(xùn)練溝通技能，以及持續(xù)改進(jìn)自我觀念的技能。

使用案例的最大優(yōu)點(diǎn)是使學(xué)員們在經(jīng)歷臨床情景中學(xué)會將“以個人為中心的關(guān)懷”理念應(yīng)用于老年癡呆癥的護(hù)理中，識別老年患者常見的老年綜合征和并發(fā)癥，導(dǎo)致這些問題的多種危險因素以及有效的護(hù)理干預(yù)，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)意識與協(xié)作精神。

1 Shen J，Xiao LD.Factors affecting nursing students'intention to work with older people in China Nurse Educ Today(2011)，doi：10-1016/j.nedt.2011;03.016.

2 Xiao LD.Continuing nursing education policy in China and its impact on health equity〔J〕.Nursing Inquiry，2010;17(4)：208-20.

3 劉 岳.我國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展及現(xiàn)狀〔J〕.中國基層醫(yī)藥，2001;8(1)：83.

4 Glendon K，Ulrich D.Unfolding case studies：experiencing the realities of clinical nursing practice〔M〕.Upper Saddle River，NJ：Prentice Hall，2001：10-4.

5 Brooker D.Person-centred dementia care：making services better〔M〕.London：Jessica Kingsley，2007：5-6.

6 Gaberson K，Oermann M.Clinical teaching strategies nursing〔M〕.2nd ed.New York：Springer，2007：50-65.

7 Schuwirth LW，Blackmore T，Mom DE et al.How to write short cases for assessing problem-solving skills〔J〕.Medica Teacher，1999;21(2)：144-50.

8 Page JB，Kowlowitz V，Alden KR.Development of a scripted unfolding case study focusing on delirium in older adults〔J〕.J Contin Edu Nursing，2010;41(5)：225-30.

9 Glendon K，Ulrich D.Unfolding cases：an experiential learning model〔J〕.Nurse Edu，1997;22(4)：15-8.

R47

A

1005-9202(2012)23-5358-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.141

重慶市衛(wèi)生局重點(diǎn)課題(No.2009-1-53)

1 重慶醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

沈 軍(1967-)，女，碩士生導(dǎo)師，主要從事老年護(hù)理、護(hù)理教育研究。

Xiao Lily Dongxia(1964-)，女，博士，講師，主要從事護(hù)理管理、臨床研究。

〔2011-04-12收稿 2011-11-27修回〕

(編輯 張 慧)