肝炎并發(fā)糖尿病5例臨床分析

金 輝

吉林省洮南市醫(yī)院，吉林 洮南 137100

肝臟是糖代謝的重要器官，同時他與激素的關系十分密切。肝臟既是許多激素分解代謝的主要場所，又是許多激素作用的主要靶位，因此，肝臟疾病可以引起機體的代謝紊亂。肝炎可并發(fā)糖尿病，二者同時發(fā)生時，使病情復雜化，治療上亦有許多矛盾之處，治療上會有許多失誤，本文就我院1993年至今臨床觀察病例作一總結，旨在提高對本病的診治水平。

1 臨床資料

5例中男4例，女1例，年齡在40～55歲之間，5例當中有2例為酒精性肝炎，3例為病毒性肝炎 (乙肝病毒標志物陽性)，根據(jù)1999年WHO專家委員會公布了協(xié)商性報告，空腹血糖≥7.0mmL/L或糖尿病癥狀+任意時間血糖≥11.1mmL/L或OG77試驗中，zh血糖≥11.1mmL/L。5例中有2例死亡，3例至今未愈。

2 討論

肝炎并發(fā)糖代謝紊亂較常見，有人將繼發(fā)于肝病基礎上的糖尿病稱為肝源性糖尿病，其發(fā)病率并不少見，國內文獻報道，慢性肝炎及肝硬化、糖尿病發(fā)生率分別為4.8～9.8%和37.5～50%，本病可見于各型肝炎。酒精性肝炎也不例外，乙醇進入肝細胞，經過肝乙醇脫氧酶，過氧化氫體分解酶及肝微粒體乙醇氧化酶系2條途徑氧化為乙醛，過量飲酒，大量乙醛對肝細胞有明顯的毒性作用，直接或間接導致肝細胞變性，壞死及纖維化。從肝炎至糖尿病的時間可發(fā)現(xiàn)二者并無平行關系，因為有些糖尿病是發(fā)生在肝炎數(shù)年后，有些可同時發(fā)現(xiàn)。符合下列情況的即可考慮:①肝病前無糖尿病史，血糖均在正常范圍。②在患有肝炎的過程中出現(xiàn)血糖增高或糖耐量異常。③有明確肝功能損害的臨床表現(xiàn)，血生化檢查和影像學檢查的證據(jù)。④除外一些疾病所致的繼發(fā)性血糖增高。⑤胰島素釋放試驗顯示，空腹血漿胰島素水平偏高，餐后胰島素反應不良或反應延遲;血清C肽釋放試驗一般正?；蛳陆?，C肽與胰島素的比值明顯減少。

肝炎合并糖尿病的發(fā)生機理可能的原因有:①升血糖激素增高。肝病患者由于肝臟對胰島素的攝取減少，出現(xiàn)高胰島素血癥，而不是由于胰腺高分泌，正常情況下50%～80%的胰島素經肝臟清除，由于肝硬化時肝細胞數(shù)目減少及肝功能減退胰島素滅活減少，同時伴側枝?環(huán)時部分胰島素可繞過肝臟進入體?環(huán)，使肝臟攝取胰島素減少，造成高胰島素血癥，胰島血糖素、生長激素、糖皮質激素可因肝臟降解能力下降而升高，從而至血糖上升達到糖尿病的診斷標準。②肝細胞對胰島素敏感性降低。胰島素水平的增加可引起外周組織，如肝細胞、脂肪細胞和肌肉細胞胰島素受體數(shù)目的減少和與胰島素的親和力降低。50%以上的胰島素通過肝臟首過作用降解，而C肽在腎內降解，通過對血清中C肽和胰島素的同時檢測，有助于判斷胰腺胰島素分泌情況和肝臟胰島素攝取水平，胰腺胰島素分泌異常者，血清中C肽和胰島素水平往往同步變化;肝臟攝取胰島素異常者，往往會出現(xiàn)高胰島素血癥，而C肽水平正常.二者均有異常，由于肝細胞受損，使肝細胞膜上的胰島素受體減少，且親和力下降，使胰島素不能發(fā)揮正常作用。③胰島素分泌不足。乙肝病毒可在胰島增殖，引起胰島炎，有些肝硬化可能有纖維化及間質炎癥，這些病變均可引起胰島素分泌不足，從而導致糖尿病。④低鉀糖耐量異常的肝硬化病人可能有低鉀。經補鉀后，糖耐量恢復正常，認為低鉀可致胰島細胞變性而影響胰島素合成，也可以使周圍組織對胰島素反應下降。⑤有些藥物因素:如激素利尿劑可致血糖升高，此類病人除有肝炎本身表現(xiàn)外，還有糖尿病的表現(xiàn)，與原發(fā)性糖尿病的表現(xiàn)相似;如肝炎的胃納減退，惡心嘔吐等癥狀，可掩蓋糖尿病的多食消瘦腹瀉癥狀二者所共有，研究表明肝源性糖尿病患者多存在胰島素抵抗，血清胰島素樣生長因子降低及生長激素 (GH)水平增高.但在臨床上應分糖尿病肝損害相鑒別，所以應注意二者發(fā)病先后，血漿胰島素C肽測定有肝活檢等有助于鑒別。肝炎合并糖尿病一般發(fā)生在肝炎幾年后，有肝炎表現(xiàn)，肝損害明顯且肝炎病醫(yī)學標志為陽性，血胰島素增高，因C肽主要在腎臟降解，其濃度不受肝臟影響，故血C肽常正常，而糖尿病肝損害時，肝炎表現(xiàn)不明顯，且胰島素C肽多降低，肝活檢可見脂肪浸潤，水腫變性及糖原減少，因診斷關鍵在于對本病的重視，對肝病患者應特別注意，有無糖尿病表現(xiàn)，并做常規(guī)檢測血糖，尿糖測定，對可疑病例應作胰島素、C肽及肝活檢等檢查。肝炎并發(fā)糖尿病時治療有許多矛盾，如肝炎需加強營養(yǎng)，而糖尿病則需控制飲食。一些治療肝病藥物可致血糖升高，而一些降糖藥物有一定肝毒性。盡量避免靜脈輸注大量葡萄糖及長期大量使用利尿劑，以免影響糖代謝;原則上應首先治療原發(fā)病并去除一切引起糖耐量異常的誘因。對肝病穩(wěn)定，血糖增高不明顯的患者，可通過控制飲食達到降糖目的，血糖高者應予降糖治療，因口服降糖藥有一定的肝毒性，故應慎用禁用口服降糖藥，主要是因為多數(shù)藥物存在肝損害;應盡量早用胰島素，不但有效降低血糖，還可有利肝細胞修復、肝功能恢復.但對較輕的患者通過飲食治療和口服a－葡萄就糖苷酶抑制劑可以較好的控制血糖;若使用胰島素應盡量選用短效胰島素，劑量由小到大，并注意監(jiān)測血糖的變化調整胰島素的用量，以防止低血糖，此類糖尿病的預后提示肝病嚴重程度相一致。

［1］臨床醫(yī)學雜志，1985，(3):60.