中毒性表皮壞死松解癥臨床觀察和護理

陳潔連

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚性病科，廣西 南寧 530021）

中毒性表皮壞死松解癥是一種威脅生命的皮膚病。表現(xiàn)為皮損由彌漫性紅斑迅速發(fā)展成松弛性水皰或大面積表皮松解，稍一搓動，即脫落形成糜爛。同時也可伴有口腔、眼結(jié)膜、耳朵、會陰、呼吸道、胃腸道等黏膜的潰爛，部分患者可發(fā)生肝腎功能損害，電解質(zhì)紊亂或內(nèi)臟出血而死亡[1]。其最常發(fā)生于成人?；前奉?，巴比妥類，非類固醇抗炎藥，苯妥英納，別嘌呤醇和青霉素等藥物過敏最常見。但少部分患者否認有服藥史；也有部分病例中，由于同時患有嚴重疾病及用藥物治療而病因不明。本病為皮膚科急重癥疾病之一，若不及時治療和采取有效護理措施，很容易導(dǎo)致敗血癥等并發(fā)癥而死亡。我科于2008年1月至2010年11月收治13名中毒性表皮松解癥患者，經(jīng)過精心治療和護理，均能痊愈出院?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

13例病例中，男6例，女7例，年齡最小8歲，僅1例。最大63歲，平均年齡51.6歲。住院天數(shù)最短20d，最長52d，平均住院天數(shù)28d。13例病例中除1例自動出院外，其余12例均以好轉(zhuǎn)或痊愈出院。臨床表現(xiàn)特點：神志清醒，發(fā)病前均有用藥史，具體藥物不詳，1～3d后開始長皮疹紅斑，水腫，很快蔓延全身、四肢，大部分皮膚破潰，糜爛，口腔潰瘍、口唇覆蓋血痂，眼結(jié)膜、耳朵、鼻子、會陰等黏膜糜爛，創(chuàng)面附有膿苔。其中有2例頭皮糜爛、滲液，可用“體無完膚”來形容。13例患者均有不同程度發(fā)熱。

1.2 治療方法

入院后按醫(yī)囑給予靜滴人免疫球蛋白（按體質(zhì)量0.4g/kg）3～5d、激素（2mg/kg）、抗感染、護胃、補鈣、鉀、營養(yǎng)支持等對癥治療；眼、鼻、口腔、耳朵護理，每天2～4次，每天或隔天用高猛酸鉀溶液泡浴，持續(xù)或間斷用電烤燈烤創(chuàng)面等物理治療。

2 觀察和護理

2.1 心理護理

本病病情發(fā)展兇猛，皮膚破潰面積也大，患者和家屬往往表現(xiàn)出恐懼、焦慮，而家屬在患者面前表現(xiàn)出的焦慮又會加劇患者的恐懼，形成惡性循環(huán)。因此，醫(yī)護人員首先做好家屬思想工作，與醫(yī)務(wù)人員一道共同撫慰患者，講解皮膚潰爛是暫時的，病情控制后皮膚會完好無缺，不會留有瘢痕，解除其思想顧慮，配合醫(yī)務(wù)人員共同戰(zhàn)勝病魔。

2.2 病房環(huán)境要求

由于大面積的表皮剝脫，患者散熱較快，皮膚保溫等生理功能降低，加之頻繁清創(chuàng)換藥，患者通常感覺寒冷。因此，宜把患者安放在單間病房，里面除配置有空調(diào)、空氣凈化裝置、電烤燈、浴缸以及搶救設(shè)備外。病室溫度保持在28℃～30℃之間，濕度40%～50%，這樣既可防止感冒，又可防止皮膚干燥難忍，利于皮膚的正常代謝[2]。

2.3 消毒隔離措施

限制探視，每次不超過2人，房門貼上保護性隔離標志。同時長期開放空氣凈化器，患者的床鋪、床頭柜和地板用含氯消毒劑（0.05%濃度）擦拭，2次/天。進入病室的工作人員或陪護必須穿隔離衣，戴口罩和帽子，接觸患者前必須用健之素手消毒液洗手，戴無菌手套，操作后脫下手套并徹底洗手或用健之素手消毒液快速洗手?；颊呤褂玫谋粏魏鸵路仨毥?jīng)高壓消毒后才能使用。

2.4 病情的觀察

注意觀察患者意識狀態(tài)，定期測量生命體征（1～2次/天），異常時增至6次/天以上并及時報告醫(yī)師給予處理。測量體溫時體溫計要嚴格消毒；測量血壓時上肢用消毒治療巾包一層后再纏上袖帶。同時要記錄24小時出入量，為補液提供依據(jù)。

2.5 皮膚創(chuàng)面及黏膜護理

每天觀察皮膚情況，注意有無新發(fā)水皰，原有水皰是否破潰，破爛的皮膚有無膿液，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。

2.5.1 頭部護理

剪短頭發(fā)，及時清創(chuàng)，痂皮可用已消毒石蠟油或生茶籽油軟化后清除。同時每天用1∶8000高猛酸鉀溶液或10%日舒安洗液浸泡頭部20min，以達到除臭、消炎、收斂的目的。

2.5.2 眼鼻耳朵口腔會陰護理

眼鼻耳朵除用生理鹽水棉球清洗，2次/天外，眼睛用氯霉素眼藥水滴眼4～6次/天，睡前涂金霉素眼藥膏后用紗布覆蓋；鼻腔、耳廓、嘴唇有血痂黏附不易脫落時，可用0.02%呋喃西林液濕敷30min后涂金霉素眼藥膏，達到滋潤消炎目的。注意觀察口腔黏膜情況，飯前飯后均用口樂漱口液漱口，若并發(fā)白色念珠菌感染，則用3%碳酸氫鈉溶液漱口，4～6次/天。會陰部可用0.02%呋喃西林液沖洗，2～4次/天，沖洗后用消毒棉球吸干。

2.5.3 痂皮的處理

痂皮應(yīng)及時清除，操作宜輕巧迅速，不宜脫落時不可強行撕扯，可外涂滅菌石蠟油或生茶籽油（生茶籽油有消炎和滋潤等作用），待硬痂軟化后再處理。

2.5.4 油紗布粘貼法

痂皮脫落后會露出鮮紅色創(chuàng)面，可涂上一薄層莫匹羅星軟膏后覆蓋一層凡士林油紗布，最后噴潔悠神噴劑或令皮欣噴劑。注意貼凡士林油紗布以大于創(chuàng)面0.1cm為宜，過小達不到保護創(chuàng)面目的；過大，覆蓋在正常皮膚上的油紗易脫落。

2.6 浴療的觀察和護理

浴缸內(nèi)放入1∶8000高猛酸鉀溶液，水溫38℃～40℃，水量以浸過身體為宜，浸泡時間不超20min，浸泡時觀察全身皮膚情況，皮膚皺折處或有膿液的地方可用紗布輕擦拭。同時還注意觀察患者的面色，監(jiān)測脈搏、呼吸等情況，經(jīng)常詢問患者有何不適，發(fā)現(xiàn)異常及時停止浴療。浴療后及時穿上滅菌衣服并保暖，以防感冒。

2.7 使用電烤燈的觀察

使用時注意安全，派人在旁守護，距離合適（30～50cm之間），經(jīng)常詢問患者感受，避免燙傷或觸電等意外發(fā)生。

2.8 使用特殊藥物觀察

2.8.1 大劑量激素治療的觀察和護理

①應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素時要密切觀察有無繼發(fā)感染發(fā)生，并定期復(fù)查血、尿常規(guī)、電解質(zhì)及肝、腎功能。②注意觀察有無消化道潰瘍的癥狀的發(fā)生，如腹痛、嘔血、便血等，同時應(yīng)注意觀察血壓、脈搏、體質(zhì)量和精神狀態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告主管醫(yī)師。③必要時用心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征，避免心跳呼吸驟停。④應(yīng)遵醫(yī)囑按時用藥，不可隨意改動用藥的時間，不可突然停藥或隨意減量，以免治療效果不佳，或加重病情。

2.8.2 靜滴人免疫球蛋白的觀察

人免疫球蛋白的獨特型抗體能形成復(fù)雜的免疫網(wǎng)絡(luò)，具有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)的雙重治療作用，經(jīng)靜脈輸液后，能迅速提高受者血液中的IgG水平，增強機體的抗感染能力和免疫調(diào)節(jié)功能，從而縮短病情。但本品為血液制品，易引起過敏反應(yīng)。因此使用過程中要加強巡視，注意觀察，做到及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。輸注時先慢（20～30滴/分）后快原則，15min后無反應(yīng)可快至60滴/分。同時開啟后應(yīng)及時輸入，未開啟的置于2～8℃冰箱冷藏。

2.9 靜脈輸液局部皮膚的護理

注意無菌操作，動作輕柔，靜脈輸液時，避開水皰糜爛處，扎止血帶前用無菌紗布環(huán)繞局部，針柄處盡量避開膠布直接粘貼于皮膚上，可用無菌繃帶固定。

2.10 飲食護理

忌食刺激性食物，給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、低糖流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，可少量多餐，食物不可過燙。鼓勵多飲水，以保持水和電解質(zhì)平衡，對重癥不能進食者，可鼻飼和靜脈給予能量合劑，必要時輸成分血。

3 出院指導(dǎo)

病情控制后，潰爛的皮膚會逐漸干燥，脫落，長出新表皮。此時皮膚嬌嫩，時有瘙癢，應(yīng)剪短指甲，避免搔抓，勿用過熱水燙洗，外出時防曬，涂擦防曬霜，以免色素沉著。出院時告知患者激素不宜隨意減量、停藥，以免復(fù)發(fā)或加重病情，應(yīng)遵醫(yī)囑定時到門診復(fù)診，根據(jù)病情調(diào)整用藥。

4 小 結(jié)

中毒性表皮壞死松解癥（TEN）為皮膚科疾病的緊急情況之一。若不及時治療和采取有效護理措施，很容易導(dǎo)致敗血癥等并發(fā)癥而死亡。因此，對這類患者要給予高度重視，加強巡視，密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)病情，及時處理。同時重視營養(yǎng)支持和維持水電解質(zhì)平衡，另外還要做好消毒隔離措施，減少細菌感染等并發(fā)癥的發(fā)生，才能有效降低病死率。

[1]陳洪鐸.皮膚性病學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:63.

[2]柴惠琴.大皰表皮松解型藥疹的護理體會[J].實用護理雜志,1998,14(3):148-149.