PPH術(shù)出血防治的臨床探討

欒 洪 徐 路 盧慶霞

（山東省棗礦集團(tuán)總醫(yī)院肛腸外科，山東 棗莊 277000）

PPH術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)），最早由Pescatori報(bào)道于1997年經(jīng)肛門行吻合器直腸黏膜切除術(shù)治療直腸黏膜脫垂，1998年意大利學(xué)者Longo[1]首次將此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于臨床痔的治療，其主要原理是：在保留肛墊組織情況下，將部分內(nèi)痔及痔上黏膜、黏膜下層組織環(huán)形切除約3～4cm，同時(shí)吻合兩端，在阻斷痔供應(yīng)血管血流的同時(shí)，達(dá)到將滑脫之組織向上懸吊固定的目的。將病理狀態(tài)的肛管直腸，恢復(fù)到正常的解剖狀態(tài)。在我國(guó)由姚禮慶于2000年率先在臨床開展運(yùn)用，目前廣泛運(yùn)用于混合痔、直腸脫垂（rectal prolapse）、直腸前突（RC）的手術(shù)治療。臨床主要并發(fā)癥是出血。從2007年至2010年，我科采用PPH術(shù)治療混合痔、直腸脫垂、直腸前突患者326例，并發(fā)癥出血205例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照我國(guó)痔臨床診治指南（2006版）、直腸脫垂、直腸前突臨床診治指南（2006版），選擇符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有手術(shù)指征的患者326例，男性187例，女性139例；年齡最小19歲，最大82歲，平均年齡50.5歲，其中年齡段在20～60歲之間的305例；混合痔300例；直腸脫垂18例；直腸前突8例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血因子、肝腎功能及心肺功能，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備，術(shù)前留置尿管。

1.2.2 手術(shù)操作

手術(shù)常用器械為中外合資（易連）的一次性吻合器組件。包括：切割吻合器（HCS34），肛鏡件（PSA34），肛門擴(kuò)張器（CAD34），縫扎件（PSA34），帶線器（ST100）。 采用低位硬膜外麻醉成功后，患者取截石位，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌巾單，擴(kuò)肛至4指，用無創(chuàng)傷鉗（Allies）分別在3點(diǎn)、9點(diǎn)處夾住肛緣皮膚，使痔塊及直腸下端黏膜輕度外翻。輕輕導(dǎo)入圓形肛管擴(kuò)肛器并松開無創(chuàng)傷鉗（Allies），取出內(nèi)栓，固定肛門擴(kuò)張器，導(dǎo)入肛鏡縫合器，且用可吸收線分別距齒狀線2cm、4cm處進(jìn)行黏膜層和黏膜下層的全周雙荷包縫合。荷包縫合滿意后，旋開PPH尾部旋鈕至最大位置。導(dǎo)入吻合器并使其釘鉆頭深入至荷包線的上端，然后將縫線收緊，打結(jié)并將其尾部在帶線器的幫助下，從吻合器的側(cè)孔中拉出。適度牽拉荷包縫合線，旋緊吻合器，待刻度指示進(jìn)入綠色區(qū)域內(nèi)，擊發(fā)吻合器，并保持閉合狀態(tài)30～60s，完成直腸黏膜的切除和吻合，女性患者擊發(fā)前應(yīng)行陰道指診，確定陰道壁未被拉入吻合器。直腸前突的患者應(yīng)根據(jù)直腸前突的程度，保持雙荷包間距的前側(cè)壁間距較大，后側(cè)壁間距較小。然后輕輕的旋開吻合器3/4圈，并從肛管中移除，通過肛鏡縫扎器檢查吻合口有無活動(dòng)性出血，吻合是否完全，如吻合口有搏動(dòng)性出血或吻合不完全，可用3-0Vicryl縫線8字縫合止血，檢查切除的直腸下端腸壁是否完整，完整的腸壁應(yīng)成桶狀，高1.7～2.5cm，查無活動(dòng)性出血后，肛管內(nèi)塞入吲哚美辛栓1枚，用無菌油紗、碘伏紗布、腹腔引流管做成可排氣的油紗卷，塞入肛門壓迫止血；紗布膠布?jí)浩裙潭ā?/p>

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～5d，留置尿管24h，術(shù)后6h麻醉恢復(fù)后即可下地活動(dòng)，進(jìn)食流質(zhì)飲食。次日恢復(fù)正常飲食，每晚口服緩瀉劑酚酞片0.1～0.2g，每日排便后高錳酸鉀粉（1∶5000）溫水坐浴15min，每日吲哚美辛栓一枚納肛，注意觀察肛門出血情況，如無出血可于術(shù)后10天行肛門指診觀察吻合口愈合情況。

2 結(jié) 果

本組326例均一次治愈，完整手術(shù)時(shí)間平均1小時(shí)10分，術(shù)后平均住院時(shí)間7～16d；術(shù)中大出血3例；術(shù)中搏動(dòng)性出血、滲血230例，術(shù)后繼發(fā)性打出血4例。

3 討 論

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸組2005年有關(guān)＜痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）＞治療痔病的暫行規(guī)范規(guī)定：PPH的適應(yīng)證是環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔；導(dǎo)致功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內(nèi)脫垂[2]。PPH術(shù)自2000年在我國(guó)臨床開展運(yùn)用10余年來，由于該手術(shù)方法手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕等長(zhǎng)處，迅速在臨床上得到廣泛推廣，技術(shù)日趨成熟。但其中、遠(yuǎn)期療效尚不肯定，其手術(shù)并發(fā)癥并不少見，文獻(xiàn)也有大量報(bào)道，出血是PPH術(shù)主要的并發(fā)癥。

3.1 術(shù)中出血

3.1.1 吻合口出血

距有關(guān)文獻(xiàn)舉例發(fā)生率有50%左右。主要表現(xiàn)為吻合口滲血、搏動(dòng)性出血和吻合口撕裂出血。其中最嚴(yán)重的是吻合口撕裂導(dǎo)致出血，甚至引起失血性休克；最常見的為吻合口滲血。其主要原因?yàn)椋孩偈中g(shù)操作技術(shù)原因[3]：a.荷包縫合時(shí)深度過淺，未達(dá)黏膜下層，牽拉進(jìn)來的組織少，吻合時(shí)易出現(xiàn)黏膜撕裂及血腫，吻合組織較薄或漏吻，不能完整吻合。b.荷包縫合時(shí)位置過低，損傷到肛墊，由于肛墊內(nèi)血管豐富，易致術(shù)中及術(shù)后出血。c.吻合器擊發(fā)時(shí)用力不足末完全切割閉合痔上黏膜，移出吻合器過程中易過度牽拉，導(dǎo)致吻合口撕裂而引起大出血。d.操作吻合器時(shí)動(dòng)作不規(guī)范、粗暴。e.荷包縫合過淺，荷包打結(jié)時(shí)縫合線切割黏膜致黏膜裂開。②手術(shù)器械原因：a.吻合器切割閉合不完整。b.切割后吻合釘未擊發(fā)致吻合口完全裂開。因此術(shù)中需仔細(xì)檢查吻合口，如有滲血、搏動(dòng)性出血可采用3-0絲線行跨越吻合口的8字縫扎止血，有加固吻合口及止血徹底的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)少許滲血也可采用電凝止血；如系吻合口撕裂導(dǎo)致出血，不論吻合口是全部裂開還是部分裂開，需立即恢復(fù)手術(shù)原狀態(tài)，實(shí)施吻合口加固縫合。小的部分開裂無出血癥狀者不需手術(shù)處理，可以自然愈合。

3.1.2 出血痔核

內(nèi)痔痔核過大，痔核破口明顯活動(dòng)性出血。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)痔核破口可先行局部單個(gè)痔核切除，這樣可避免PPH術(shù)加損痔核破口，如痔核無破口，可先行PPH術(shù)，再仔細(xì)檢查痔核有無活動(dòng)性出血，有活動(dòng)出血者可加針縫扎止血，無活動(dòng)性出血者可不做特殊處理。PPH術(shù)中妥善處理出血痔核，有助于降低術(shù)后出血并發(fā)癥[4]。

3.2 術(shù)后出血

繼發(fā)性吻合口出血：多發(fā)生在術(shù)后24h及術(shù)后7～10d，其主要原因[5]：①術(shù)中止血不徹底或吻合完畢后動(dòng)脈血管被壓閉未縫扎，此類出血多發(fā)生在術(shù)后12h內(nèi)。②吻合位置過低或內(nèi)痔痔核過大，術(shù)中切除了部分肛墊組織，當(dāng)患者用力解便時(shí)使個(gè)別吻合釘脫落致使黏膜出血。③吻合時(shí)吻合器旋鈕旋得過緊，致使直腸黏膜壞死；或旋得過松，致使吻合釘易撕脫，而待吻合口裂開后也可導(dǎo)致出血。④術(shù)后大便干燥用力排便造成吻合口裂開致出血。⑤吻合釘脫落致肛管少量出血。⑤糖尿病或老年患者，吻合口愈合不良，用力解便時(shí)使吻合口部分裂開。⑥吻合口滲血多在手術(shù)3天后逐漸停止，為術(shù)中止血不徹底或黏膜少許撕裂所致。

筆者認(rèn)為要避免或減少PPH術(shù)并發(fā)癥出血的發(fā)生，每一個(gè)臨床醫(yī)生應(yīng)熟練掌握手術(shù)技巧和擁有強(qiáng)烈的責(zé)任心，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)每一位患者應(yīng)采取個(gè)體化治療方案；術(shù)前進(jìn)行常規(guī)生化檢查，排除凝血功能障礙等因素；尤其針對(duì)合并有糖尿病的患者，應(yīng)重視血糖的控制，充分考慮糖尿病患者血糖不穩(wěn)定可影響吻合口的如期愈合，積極采取圍手術(shù)期胰島素控制血糖在正常范圍，防止糖尿病患者吻合口愈合不良或延期愈合，并高度重視手術(shù)過程中的每一項(xiàng)具體操作，完全可以減少或避免并發(fā)癥出血的發(fā)生。

[1]Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reductionof mucose and hemorrhoidal prolapse with a circularsuturing devise:a new procedure.Roma,Italy:Proceedingg of the 6rh[C].World Congress of Endoscopicsurgery,1998.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組.修訂《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)暫行規(guī)范》會(huì)議紀(jì)要[J].中華胃腸外科雜志,2005,8(4):374.

[3]陳文平,張平.PPH手術(shù)操作細(xì)節(jié)研究[J].結(jié)直腸肛門外科雜志,2009,15(6):410.

[4]曾山崎,劉宏杰,張偉健.PPH對(duì)混合痔病個(gè)體化治療方法探討[J].結(jié)直腸肛門外科雜志,2010,16(3):169.

[5]崔明,劉武紅,莫平.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療嚴(yán)重脫垂性痔術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,25(2):103-105.