外傷性腎挫裂傷臨床診療探討

王貴學(xué)

（遼寧寬甸縣中心醫(yī)院泌尿外科，遼寧 寬甸 118200）

近年來隨著社會(huì)的不斷發(fā)展各種意外創(chuàng)傷隨之增多，腎外傷是泌尿系統(tǒng)中常見的內(nèi)臟損傷，約占所有損傷的1%～5%[1]。由于其合并癥較多，且病情復(fù)雜多變，重者入院時(shí)已伴有休克，臨床診療極為重要。筆者在工作中將近年來收治的腎挫裂傷患者診療資料進(jìn)行總結(jié)分析，并將具體結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共90例，均為我院2009年2月～2011年1月期間收治的外傷性腎挫裂傷患者。其中男72例，女18例。年齡12～68歲，平均年齡38.4歲。其中左腎損傷46例，右腎損傷34例，雙腎損傷10例。損傷原因：交通事故46例，墜落傷18例，鈍物擊傷14例，銳器損傷12例。損傷類型：腎挫傷76例，腎裂傷24例。并發(fā)癥情況：顱腦傷11例，骨折24例，肝破裂9例，脾破裂6例，腸破裂5例，胸外傷11例。所有患者均根據(jù)其外傷史、癥狀體征及輔助檢查進(jìn)行確診[2]。腎損傷分級(jí)根據(jù)1996年美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)器官損傷定級(jí)委員會(huì)（AAST）制定的腎損傷分級(jí)法[3]。所有患者均進(jìn)行B超、CT檢查，影像學(xué)表現(xiàn)為患側(cè)腎腫大、包膜下雪中、腎周血腫或腎內(nèi)積液、腎正常結(jié)構(gòu)紊亂或消失、腎影增大，腎輪廓不規(guī)則，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)線條狀的裂縫或斑片狀低密度灶等[4]。

1.2 治療方法

保守治療者絕對(duì)臥床休息2～4周，定時(shí)檢測(cè)生命體征，對(duì)于血尿明顯者及時(shí)給予止血藥物及抗生素預(yù)防感染。并留置導(dǎo)尿管，每日觀察尿色改變及腹部體征。治療期間嚴(yán)密觀察患者的血壓、脈搏、體溫等生命體征變化，定期復(fù)查血常規(guī)[5]。手術(shù)治療者根據(jù)受傷程度實(shí)施手術(shù)治療，腎修補(bǔ)術(shù)6例、腎部分切除術(shù)4例、腎切除術(shù)2例、腎動(dòng)脈栓塞治療5例，合并其他器官損傷者根據(jù)相應(yīng)情況實(shí)施手術(shù)，其中行肝修補(bǔ)術(shù)者2例、脾切除術(shù)1例、腦外傷手術(shù)4例、腸修補(bǔ)術(shù)2例。

2 結(jié) 果

本組患者共90例，治愈85例，死亡5例。非手術(shù)治療者68例，其中有3例因傷情重、失血過多難以糾正而死于器官衰竭。其余患者血尿均在4～15d

全部消失，其他臨床癥狀也同時(shí)好轉(zhuǎn)痊愈。手術(shù)治療者共17例，2例死于術(shù)后嚴(yán)重呼吸道感染，其余患者均痊愈出院。腎動(dòng)脈栓塞者經(jīng)手術(shù)治療后均得到控制。

3 討 論

常規(guī)情況下，由于腎臟所處的解剖位置受到肋骨、脊椎及長(zhǎng)肌肉等組織的保護(hù)難以受到損傷，正常腎臟有1～2cm的活動(dòng)度，所以難以受損[6]。但近年來各種損傷的增多導(dǎo)致腎臟損傷病例隨之增多，腎臟損傷合并癥多，病情危重，如不能及時(shí)處理則預(yù)后不良。腎臟損傷患者診斷可根據(jù)其明確的腹部外傷病史、腰痛、血尿等臨床癥狀體征及輔助檢查而確診[7]。筆者認(rèn)為腎挫裂傷的診斷應(yīng)歸納為以下幾點(diǎn)：①腎臟患者根據(jù)其病史、癥狀體征進(jìn)行診斷，患者有腹部、背部、下胸部外傷或?qū)_力傷得患者，無論有無典型的腰腹癥狀及血尿情況均應(yīng)注意排除腎臟損傷；②患者傷側(cè)腰腹部有壓痛及腹膜刺激癥狀者均要對(duì)腎臟損傷進(jìn)行排除檢查；③化驗(yàn)檢查 尿中存在多量紅細(xì)胞者；血紅蛋白與血細(xì)胞比容持續(xù)降低者均提示有活動(dòng)性出血；白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多則提示有繼發(fā)感染的可能。④輔助檢查，B超能提示腎損傷的部位和程度，有無腎包膜下和腎周血腫及尿外滲。靜脈尿路造影：了解雙腎功能及形態(tài)有無改變，CT、MRI可顯示腎實(shí)質(zhì)裂傷、血腫、尿外滲范圍，并可了解與周圍組織和腹腔內(nèi)其他臟器的關(guān)系。

3.1 治療

外傷性腎挫裂傷治療目的是最大限度的保留腎臟功能、有效止血、防止并發(fā)癥及后遺癥，輕中度腎損傷采用保守治療無可爭(zhēng)議，但15%左右的重度閉合性損傷采取何種治療方法還是醫(yī)師的爭(zhēng)論焦點(diǎn)[8]，筆者體會(huì)在外傷性腎損傷中有急腹癥或合并腹腔內(nèi)出血的患者是手術(shù)探查的重要指征，除此之外；肉眼血尿進(jìn)行性加重；輔助檢查腎組織損傷嚴(yán)重；腎區(qū)包塊增大等均為手術(shù)治療指征，均可采取手術(shù)治療。非手術(shù)治療患者共68例，均采取絕對(duì)臥床休息2周以上，及時(shí)補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)平衡；密切觀察血壓、脈搏、呼吸機(jī)體溫變化、同時(shí)利用廣譜抗生素預(yù)防感染，對(duì)于有活動(dòng)性出血者進(jìn)行必要的止血、止痛藥物、有腫塊者準(zhǔn)確記錄腫塊的大小并進(jìn)行觀察比較[9]。結(jié)果顯示，本組患者共90例，治愈85例，死亡5例。非手術(shù)治療者68例，其中有3例因傷情重、失血過多難以糾正而死于器官衰竭。其余患者血尿均在4～15d全部消失，其他臨床癥狀也同時(shí)好轉(zhuǎn)痊愈。手術(shù)治療者共17例，2例死于術(shù)后嚴(yán)重呼吸道感染，其余患者均痊愈出院。

3.2 治療探討

對(duì)于腎臟損傷治療要盡量減少并發(fā)癥、減少腎切除，對(duì)于并發(fā)休克患者及時(shí)進(jìn)行輸血、補(bǔ)液、擴(kuò)容及復(fù)蘇治療，迅速糾正休克，同時(shí)在后續(xù)治療中加強(qiáng)對(duì)合并癥的處理，對(duì)于重型損傷患者，即使血壓處于正常范圍也應(yīng)密切觀察生命體征變化，同時(shí)進(jìn)行泌尿系及腹部其他器官檢查[10]。對(duì)伴有休克患者，應(yīng)在休克已被糾正并處于穩(wěn)定情況下，盡快進(jìn)行必要定性檢查，以確定腎及其他腹部合并傷損傷范圍和程度，并進(jìn)一步治療。只有經(jīng)腹探查，才能全面地探查腹腔和腹膜后情況。當(dāng)探查中發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫，應(yīng)密切注意腎損傷情況。如發(fā)現(xiàn)有腎部分裂傷或腎全層裂傷或粉碎傷，術(shù)中力求最大限度保存腎臟組織，可行擴(kuò)創(chuàng)結(jié)扎止血，縫扎止血，縫合破裂腎實(shí)質(zhì)、腎盂、腎盞，腎盂缺損者可用腎包膜給予修補(bǔ)。只有腎損傷無法修補(bǔ)時(shí)，才行腎部分或腎全切除術(shù)。其他臟器損傷應(yīng)根據(jù)輕重急緩作相應(yīng)處理，處理上要遵循對(duì)生命威脅越大的損傷越要優(yōu)先處理的原則?？傊鈧阅I挫裂傷在診斷明確后盡量采取保守治療，保守治療無效后考慮手術(shù)治療。

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