記憶合金髕骨爪內(nèi)固定治療嚴(yán)重粉碎性髕骨骨折

陶金國(guó) 盧 剛 詹友達(dá) 尚春艷* 李洪兵 謝 勇 李 懿 李 立

（云南瀘西縣人民醫(yī)院骨科，云南 瀘西 652400）

髕骨骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，大部分骨折是由直接及間接暴力聯(lián)合所致。造成的影響為伸膝裝置連續(xù)性喪失及潛在髕骨關(guān)節(jié)適配。骨折移位＞2～3mm，關(guān)節(jié)面不平整超過(guò)2mm者均需要手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)若對(duì)位不良將造成關(guān)節(jié)嚴(yán)重功能障礙，由于股四頭肌的強(qiáng)大拉力使其復(fù)位固定均較困難，故治療方法甚多，以往常規(guī)固定方式術(shù)后常造成術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬者較多見(jiàn)。筆者在臨床工作中應(yīng)用髕骨爪治療髕骨嚴(yán)重粉碎性骨折手術(shù)內(nèi)固定30例，效果滿意，并認(rèn)為該方法對(duì)粉碎性骨折以及其它髕骨骨折者更為合適。且該術(shù)式方便、簡(jiǎn)捷，療效好，術(shù)后第2天即可行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，下床早，無(wú)需外固定。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組髕骨骨折30例，均為粉碎性骨折。男性21例，女性9例；年齡18～65歲，平均41歲。致傷原因：道路交通傷23例，摔傷5例，打擊傷2例。30例均為新鮮骨折，按王鵬建[1]骨折分型，均為Ⅲ型。手術(shù)時(shí)間4h-12d。

1.2 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉或硬腰聯(lián)合麻醉。大腿中上1/3處上氣囊止血帶，作髕前縱行切口（有傷口者采用橫弧形或縱弧形切口以避開原傷口），清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及血凝塊，以7號(hào)絲線縫合破裂的髕內(nèi)、外側(cè)支持帶、股四頭肌擴(kuò)張部、髕前筋膜等，利用股骨髕關(guān)節(jié)面的模具作用將髕骨解剖復(fù)位，復(fù)位后用10號(hào)絲線環(huán)扎固定及髕骨復(fù)位鉗臨時(shí)固定。然后將不同型號(hào)的髕骨爪置于0℃左右的冰水中備選用。沿髕骨上下極垂直用鋼尺測(cè)量髕骨縱向長(zhǎng)度，根據(jù)測(cè)量值的80%～90%作為髕骨爪的最大內(nèi)徑來(lái)選擇合適的髕骨爪。放置髕骨爪時(shí)將三爪置于髕骨相對(duì)粉碎嚴(yán)重一端，撐開鉗將已選好的髕骨爪功能爪撐開，用尖刀分別在髕骨底、尖各爪支處作長(zhǎng)約0.5cm的小切口，將髕骨爪髕尖爪枝插入髕韌帶，將髕底爪枝插入髕底處切口。用拇指壓住髕骨爪腰部，取適量熱鹽水約40～45℃無(wú)菌溫鹽水依次注入各功能爪尖部、腰部3～5min，待髕骨爪完全回復(fù)后，被動(dòng)屈膝90°以檢查固定程度，伸膝0°小指探入檢查髕骨關(guān)節(jié)面平滑與否，滿意后依次縫合切口 必要時(shí)再用絲線將髕骨爪腰部縫合于髕骨表面軟組織，防止髕骨爪滑脫。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1～2d，開放性骨折應(yīng)用5～7d。根據(jù)固定情況酌情用股脛腓支具固定7～10d。第2天即行患側(cè)股四頭肌收縮等功能鍛煉，一周后視情況使用CPM鍛煉，逐漸加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。4～5d建議患者下床不屈膝行走，12～14d傷口拆線。2周后逐漸負(fù)重并適當(dāng)屈膝行走。一年左右根據(jù)X片和臨床表現(xiàn)取出內(nèi)固定。

2 結(jié) 果

本組使用王亦璁功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能正常，無(wú)疼痛，步行、快跑、下蹲正常；良：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能接近正常，無(wú)疼痛，步行正常，快跑、下蹲稍差；可：膝關(guān)節(jié)屈伸受限但大于90°，步行時(shí)疼痛，休息后緩解，快跑困難，下蹲及上下樓梯不便；差：膝關(guān)節(jié)屈伸明顯受限不足90°，負(fù)重和各種活動(dòng)時(shí)疼痛，休息后減輕但不消失，跛行、下蹲及上下樓梯困難。本組27例獲得隨訪，時(shí)間3～18個(gè)月，平均15個(gè)月，愈合時(shí)間12～24周，平均18周，術(shù)后X線片顯示：髕骨形態(tài)恢復(fù)良好，關(guān)節(jié)面平整。負(fù)重行走期間無(wú)感染、骨折移位，骨折端壞死，骨性關(guān)節(jié)炎等不良并發(fā)癥。骨折全部愈合。依療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)21例，良5例，可1例，優(yōu)良率96.2%。無(wú)1例發(fā)生髕骨爪滑脫及感染、骨不連等并發(fā)癥。

3 討 論

髕骨骨折是一種非常常見(jiàn)的骨折，發(fā)生率占全部骨折的10%，其中以中壯年多見(jiàn)，占58.7%。50歲以上占35.5%，髕骨骨折包括以下四型：橫斷，粉碎，縱形和撕脫型。髕骨在膝關(guān)節(jié)生理運(yùn)動(dòng)中的主要作用：①傳導(dǎo)并增強(qiáng)股四頭肌的作用力；②維護(hù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定；③保護(hù)股骨髁使其免直接遭遇外傷性打擊。當(dāng)髕骨發(fā)生骨折后，以上作用即暫時(shí)喪失。治療髕骨骨折的根本目的：即最大限度其關(guān)節(jié)面平滑形態(tài)，最終是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常功能，而絕非簡(jiǎn)單的恢復(fù)伸膝關(guān)節(jié)裝置的連續(xù)性。

髕骨骨折以往常用的方法：①環(huán)形鋼絲或粗絲線縫合術(shù)：本方法的缺點(diǎn)是內(nèi)固定不夠堅(jiān)強(qiáng)，活動(dòng)中不易保持復(fù)位的關(guān)節(jié)面，內(nèi)固定位置不佳，單純使用鋼絲或絲線縫扎髕骨位置如果靠前或靠后均容易導(dǎo)致骨折移位。并且使用本手術(shù)方法后需要石膏外固定過(guò)長(zhǎng)，通常一般需要固定2～6月，直至骨折愈合。從而極大影響膝關(guān)節(jié)功能，常造成關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和支持帶攣縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，膝關(guān)節(jié)功能障礙；②克氏針＋張力帶鋼絲內(nèi)固定（改良張力帶鋼絲）：本方法的缺點(diǎn)是關(guān)節(jié)面對(duì)合欠佳，鋼絲易從克氏針頭脫落，活動(dòng)后克氏針頭尾刺激形成局部感染或皮膚潰瘍，鋼絲斷裂和克氏針?biāo)蓜?dòng)移位，一般需要配合石膏外固定。不適合嚴(yán)重粉碎性的髕骨骨折。③近年來(lái)報(bào)道的空心鈦釘治療髕骨骨折，因?qū)琴|(zhì)破壞較多，在嚴(yán)重粉碎性骨折的治療中存在一定缺陷。髕骨爪治療髕骨粉碎性骨折具備了髕股關(guān)節(jié)的解剖學(xué)及生物力學(xué)特點(diǎn)，克服了上述幾種手術(shù)的缺點(diǎn)，組成了多維的以縱向?yàn)橹鞯某掷m(xù)向心壓應(yīng)力，復(fù)位、固定兼?zhèn)?，并發(fā)癥少[2]。髕骨爪具有0℃～4℃時(shí)自由伸展其爪支，45℃時(shí)恢復(fù)原形狀的記憶功能，能從各個(gè)方向分別向髕骨中心近關(guān)節(jié)面持續(xù)地向骨折端施加聚合力，此種固定完全符合張力帶原則、復(fù)位、固定兼?zhèn)?，更能促進(jìn)骨折愈合。

髕骨骨折治療的目的是恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性，保護(hù)髕骨功能減少與關(guān)節(jié)骨折相關(guān)的并發(fā)癥。治療原則是盡可能保留髕骨，充分恢復(fù)髕骨后關(guān)節(jié)面的平整。修復(fù)股四頭肌擴(kuò)張部，早期活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，恢復(fù)其功能，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[3]。對(duì)于嚴(yán)重粉碎性髕骨骨折，髕骨爪為固定到髕骨表面的彈性物，符合張力帶原則，其縱向壓應(yīng)力足以對(duì)抗髕骨的牽張力，從五個(gè)不同方向產(chǎn)生聚合力，適用橫斷骨折、多平面、嚴(yán)重的粉碎骨折，對(duì)縱向骨折也較為適用。髕骨爪技術(shù)符合髕骨的生物學(xué)特點(diǎn)，成為目前治療髕骨骨折公認(rèn)的治療方法。

髕骨爪支腰部限制膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)的分離，為張力帶作用，5個(gè)功能爪支包繞髕骨為持續(xù)自壓，使骨折塊在原位更加緊湊，既取得了堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，又能早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。本方法操作簡(jiǎn)便，降低了手術(shù)難度，創(chuàng)傷小且手術(shù)安全，性能可靠。髕骨爪其實(shí)可用于所有髕骨骨折[4]，因?yàn)橛洃浐辖鹁垠x器內(nèi)固定記憶聚合的力學(xué)行為所產(chǎn)生的應(yīng)力分布足以固定粉碎的骨折塊。同時(shí)在應(yīng)用髕骨爪時(shí)有操作簡(jiǎn)便，放置和取出無(wú)需特殊器械，縮短了手術(shù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，且其組織相容性佳，彈性模量接近正常骨組織。獨(dú)特的記憶功能形成持續(xù)的向心抱合力對(duì)復(fù)雜多平面、粉碎骨折提供了理想的固定方法及初始穩(wěn)定性,避免了髕骨切除帶來(lái)的巨大不良后果[5]。因此,記憶合金聚髕器是目前治療多平面粉碎髕骨骨折的有效方法，為避免髕骨切除、保留髕骨提供了臨床支持，且治療效果滿意，適用于各種類型的髕骨骨折。綜上所述，髕骨骨折采用該方法較其他方法相比：內(nèi)固定能夠減少對(duì)皮膚的刺激，及因皮膚刺激導(dǎo)致的感染、疼痛，盡可能減少膝關(guān)節(jié)僵硬，縮短愈合時(shí)間，及早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，降低患肢殘疾程度。該技術(shù)是治療嚴(yán)重粉碎性髕骨骨折患者行之有效的方法，具有明確的臨床治療效果，值得臨床推廣。

[1]王鵬建,李超,張超,等.髕骨骨折的分型及其臨床應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,8(2):656.

[2]榮國(guó)威,翟掛華,王滿宜,等.骨折內(nèi)固定[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:390-392.

[3]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2000:704.

[4]郭志明,王瑛,林山,等.髕骨爪內(nèi)固定治療髕骨下極骨折[J].臨床骨科雜志,2009,12(3):356.

[5]談譯文,匡勇,俞仲翔,等.分體式髕骨爪在髕骨骨折中的應(yīng)用[J].臨床骨科雜志,2010,13(1):113.