高血壓急癥39例診療體會

李桂芝

（云南省德宏州醫(yī)療集團(tuán)人民醫(yī)院，云南 德宏 678400）

高血壓急癥（hypertensive emergencies，HE）是指原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓患者，在疾病發(fā)展過程中或者在某些誘因的作用下，血壓突然迅速升高，同時(shí)伴有心、腦、腎等重要靶器官急性損害的一種嚴(yán)重危及生命的臨床綜合癥[1]。如果僅有血壓顯著升高，而不伴有靶器官的功能損害，則稱為高血壓亞急癥[3]。常見的高血壓急癥包括高血壓腦病、高血壓危象、主動脈夾層動脈瘤等。流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國患者中約有5%可發(fā)生高血壓急癥[2]。本文調(diào)查了我院急診及內(nèi)科病房2010年收治的39例高血壓急癥患者的臨床資料，對其發(fā)病原因、臨床特點(diǎn)及治療總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況

本次調(diào)查的39例高血壓急癥住院患者中，男性27例，女性12例，年齡46～74歲，平均年齡（56.43±6.57）歲。32例有明確高血壓病史，自述高血壓病程3～25年，平均9.4年。診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓（SBP）＞210mmHg和（或）舒張壓（DBP）＞120mmHg，或者血壓突然性升高30-60mmHg，同時(shí)伴有重要器官的嚴(yán)重功能損害。

1.2 病因與誘因

調(diào)查患者中，有明確記載的誘因有勞累引發(fā)的高血壓急癥患者13例，外傷或術(shù)后10例，情緒激動8例，突然停用降壓藥物2例，天氣變化1例，感染1例，酗酒1例。

1.3 臨床表現(xiàn)

1.3.1 血壓顯著升高，且以突然升高多見。心率一般明顯增快，就診時(shí)心率100～130次/分28例，大于131次11例。同時(shí)可伴有自主神經(jīng)功能失調(diào)，如心悸、多汗、寒戰(zhàn)、皮膚潮紅或面色蒼白等。

1.3.2 重要器官功能損害。合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害18例（高血壓腦病5例，腦出血7例，腦梗塞4例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例），主要表現(xiàn)為：頭痛、頭暈或眩暈、惡心、嘔吐，平衡失調(diào)，抽搐，視力障礙，意識模糊，嗜睡或昏迷等，檢查結(jié)果可見神經(jīng)反射、CT、腦電圖有異常；合并心血管系統(tǒng)損害11例（急性冠狀動脈綜合征6例，急性左心衰竭4例，急性心肌梗死1例），主要表現(xiàn)如心悸、胸悶、咳嗽、胸痛、呼吸困難等，心電圖檢查可見心律失常、S-T段壓低或抬高等；合并腎臟病變5例（急慢性腎炎、腎功能不全等），癥狀或檢查可見少尿、尿頻、血肌酐及尿素氮升高；合并主動脈夾層動脈瘤2例；合并視網(wǎng)膜滲出或視神經(jīng)乳頭水腫3例。

1.4 治療

1.4.1 一般原則

高血壓急癥應(yīng)該住院治療，病情嚴(yán)重者應(yīng)進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測血壓、迅速而適當(dāng)?shù)膽?yīng)用降壓藥物降低血壓并去除引起急癥的直接原因、誘因。在初始階段的降壓目標(biāo)不是使血壓正常，而是漸進(jìn)地將血壓調(diào)至不太高的水平。同時(shí)，在降壓過程中要密切觀察靶器官的功能狀況，最大限度的預(yù)防或減輕心、腦、腎等靶器官的進(jìn)行性損害。

1.4.2 治療方法

高血壓腦病或單純高血壓危象患者：首選靜脈滴注硝酸甘油，或者口服卡托普利治療單純高血壓危象；高血壓腦病：首選硝普鈉靜脈滴注，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用甘露醇快速靜脈滴注，推薦劑量為125ml/次，降壓速度為1h內(nèi)平均動脈壓降低20%～25%，或舒張壓降至100mmHg。同時(shí)監(jiān)測尿常規(guī)及尿量。

高血壓急癥合并心力衰竭：選擇硝普鈉或硝酸甘油靜滴；β-受體阻滯劑和鈣拮抗劑對舒張功能衰竭為主的心衰有效，但此類制劑有負(fù)性肌力作用，劑量應(yīng)慎用，同時(shí)要密切觀察病情變化。

嗜絡(luò)細(xì)胞瘤危象：靜脈滴注酚妥拉明1-5mg，待收縮壓降至160mmHg，舒張壓降至100mmHg之后以10～50mg溶于500mL葡萄糖生理鹽水中緩慢滴注。但酚妥拉明會引起心動過速，增加心肌的耗氧量，因此冠心病患者應(yīng)該慎用。

高血壓合并腎臟病變：在選用降壓藥時(shí)，避免具有腎臟毒性作用；需經(jīng)腎臟排泄、代謝的降壓藥，劑量應(yīng)控制在常規(guī)用藥的1/3～1/2左右；血壓也不宜降得過低，以避免降低腎血流量而加重氮質(zhì)血癥。

高血壓急癥并發(fā)主動脈夾層動脈瘤：立即止痛，迅速降壓，15～30min內(nèi)SBP降至120～130mmHg，MAP降至80mmHg以下；首選硝普鈉靜脈滴注，同時(shí)給予緩慢靜滴β-受體阻滯劑（普萘洛爾），使心率降至60次/分左右。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

本文將高血壓急癥患者的治療效果分為三類，即顯效：3h內(nèi)DBP降至目標(biāo)水平，或下降幅度≥20mmHg；有效：12內(nèi)DBP下降至目標(biāo)水平或下降10～19mmHg，或SBP下降幅度≥25mmHg；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

2 治療結(jié)果

全部患者經(jīng)過住院后緊急處理，37例在三小時(shí)內(nèi)血壓有明顯下降，死亡2例，死因?yàn)榇罅磕X出血。39例患者中，顯效28例（71.79%），有效5例（12.82%），總有效率為84.61%。

3 討 論

高血壓急癥患者通過住院后積極合理的治療，迅速而合理的降血壓及控制靶器官的進(jìn)行性損害，除2例因大量腦出血死亡外，其余患者血壓控制理想，合并癥狀改善較明顯，取得了較好的臨床效果。

另外，通過對我院39例高血壓急癥住院患者的分析可以看出，82%的患者有高血壓病史，但是缺乏對高血壓疾病嚴(yán)重性的認(rèn)知，缺乏規(guī)范的健康指導(dǎo)及用藥常識，存在停藥及不規(guī)則服藥史。因此，應(yīng)加強(qiáng)對高血壓相關(guān)的健康教育宣教及健康普查，強(qiáng)化控制高危人群，全面綜合控制心腦血管疾病的多重危險(xiǎn)因素，例如高血脂、糖尿病、肥胖、吸煙等。同時(shí)要對高血壓患者強(qiáng)調(diào)長期、持續(xù)、規(guī)范用藥的必要性、重要性，勞累、情緒激動等高血壓急癥誘因的危害性，以提高其治療依從性，減少高血壓急癥的發(fā)病率、致殘率和病死率[4]。

[1]張文武.高血壓急診的診斷與治療[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2007,16(10):1118-1120.

[2]沈璐華.高血壓急癥[J].中華循環(huán)雜志,2009,24(157):231-233.

[3]李為民,王政.高血壓急癥的處理原則與經(jīng)驗(yàn)[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2007,27(2):102-105.

[4]孫慧蘭.高血壓急癥60例診治體會[J].臨床合理用藥雜志,2011,4(6):104.