心房顫動(dòng)的藥物治療

史 麗

吉林省遼源市東遼縣醫(yī)院內(nèi)科，吉林 東遼 136200

心房顫動(dòng) (atrial fibrillation)簡(jiǎn)稱(chēng)房顫。房顫是臨床中最常見(jiàn)的慢性心律失常，其發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，60歲以前人群的發(fā)病率為0.5%，80歲以上發(fā)展到10%。房顫的發(fā)生可使死亡率增加1.5～1.8倍，并使各種中風(fēng)的發(fā)病率增加15%［1］。房顫也是最常見(jiàn)的需要用藥物控制癥狀的心律失常。按其發(fā)作特點(diǎn)和對(duì)治療的反應(yīng)，一般將房顫分為三種類(lèi)型:能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫;不能自行終止但經(jīng)過(guò)治療可以終止者為持續(xù)性房顫;經(jīng)治療也不能終止的房顫為永久性房顫。

房顫治療的目的:恢復(fù)竇律、維持竇律或控制室率、預(yù)防栓塞。ACC/AHA發(fā)表的最新房顫指南認(rèn)為，房顫的治療主要包括心律失常本身的治療和預(yù)防血栓栓塞兩大方面。慢性永久性房顫控制心室率即可，而對(duì)持續(xù)性房顫的患者，情況要復(fù)雜一些，基本上有兩個(gè)選擇:一是轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律，另一選擇是控制房顫的心室率［2］。

(1)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律:一般情況下轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律可擇期進(jìn)行，如果心律失常是急性心衰、低血壓或心絞痛惡化的主要原因，應(yīng)立即實(shí)施心律轉(zhuǎn)復(fù)。但是如果沒(méi)有采用預(yù)防性抗凝治療，復(fù)律就有導(dǎo)致血栓栓塞的危險(xiǎn)，而且對(duì)于持續(xù)時(shí)間超過(guò)48小時(shí)的房顫患者來(lái)說(shuō)危險(xiǎn)更大。復(fù)律的方法包括藥物轉(zhuǎn)復(fù)和電轉(zhuǎn)復(fù)。兩種方法各有利弊，藥物轉(zhuǎn)復(fù)存在抗心律失常藥物的副作用，如尖端扭轉(zhuǎn)性室速等，電轉(zhuǎn)復(fù)成功率較高，但需要麻醉，兩種復(fù)律方法均需要抗凝治療。藥物轉(zhuǎn)復(fù)在房顫發(fā)作的7天內(nèi)效果較好，明確證實(shí)有效的藥物有:胺碘酮、DofetilideFlecainide、Ibutilide、普羅帕酮、奎尼丁。療效稍差或研究未完善的藥物包括:β－受體阻斷劑、鈣通道拮抗劑、地高辛、Disopyramide。電復(fù)律的成功與否依賴(lài)于患者心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)和施加在心肌上的電流強(qiáng)度，而電流強(qiáng)度又取決于除顫器的電壓、輸出波形、電擊板的大小與位置以及患者的胸壁阻抗等。心律電轉(zhuǎn)復(fù)的危險(xiǎn)主要是栓塞和心律失常。

(2)維持竇性心律:維持竇性心律目的是消除房顫引起的癥狀及因房顫所致的快速心律失常性心肌病的發(fā)生。陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫的患者存在維持竇性心律的問(wèn)題。使用任何抗心律失常藥物前，應(yīng)注意有無(wú)可逆性疾病和誘發(fā)因素。選擇抗心律失常藥物時(shí)還要考慮患者基礎(chǔ)心臟疾病。隨機(jī)試驗(yàn)顯示胺碘酮和多菲萊德在充血性心力衰竭時(shí)使用安全［3］。對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者要首先考慮使用β－受體阻滯劑，索他洛爾具有明確的β－受體阻斷活性。不宜使用氟卡尼和普羅帕酮。左室肥厚患者發(fā)生心室早后除極所致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的危險(xiǎn)性較高［4］，因此應(yīng)選擇不延長(zhǎng)QT間期的藥物作為一線(xiàn)治療，沒(méi)有冠心病和明顯左室肥厚的患者，應(yīng)選用普羅帕酮和氟卡尼。預(yù)激綜合征合并房顫的患者應(yīng)首選旁路射頻消融治療，抗心律失常藥物中要避免使用地高辛。使用藥物時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始逐漸增量，密切監(jiān)視心電圖的變化和患者的反應(yīng)。房顫復(fù)律后復(fù)發(fā)率非常高，2周即可達(dá)到一半，復(fù)律前給予抗心律失常藥物可能提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率。已經(jīng)復(fù)發(fā)的患者更應(yīng)同時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物。

(3)控制室率:減慢房顫的心室率主要是抑制房室結(jié)傳導(dǎo)。永久性房顫一般需要藥物控制心室率，以避免心率過(guò)快，減輕癥狀，保護(hù)心功能，在沒(méi)有心衰的患者中β受體阻滯劑和鈣離子受體拮抗劑首選，而心衰、擴(kuò)張性心肌病患者可選洋地黃，個(gè)別難治者也可選用胺碘酮或行射頻消融改良房室結(jié)。

(4)預(yù)防栓塞:目前華法令是唯一可以有效降低栓塞并發(fā)癥的藥物。風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并房顫，尤其是經(jīng)過(guò)置換人工瓣膜的患者，應(yīng)用抗凝劑預(yù)防血栓栓塞已無(wú)爭(zhēng)議。目前非瓣膜病房顫的發(fā)生率增加，≥80歲的人群中超過(guò)10%，非瓣膜病房顫的血栓栓塞并發(fā)癥較無(wú)房顫者增高4～5倍。20世紀(jì)80年代進(jìn)行了幾個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，在6000余例非瓣膜病房顫患者中抗凝藥物對(duì)腦塞栓行一級(jí)或二級(jí)預(yù)防，綜合結(jié)果顯示華法令降低腦卒中危險(xiǎn)率68%，阿司匹林降低21%，均明顯優(yōu)于安慰劑組。華法令又確切比阿司匹林有效 (降低危險(xiǎn)相差40%)［5］。房顫的抗血栓治療，我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一的方案，有不同的意見(jiàn)。ACC/AHA/ESC根據(jù)栓塞危險(xiǎn)分層，推薦房顫患者抗血栓治療方案可供參考:無(wú)器質(zhì)性心臟病、＜60歲的孤立性房顫，可不接受抗血栓治療或阿司匹林 (325mg/d);有器質(zhì)性心臟病、＜60歲、無(wú)栓塞危險(xiǎn)因素者，可接受阿司匹林 (325mg/d)治療;年齡≥60歲、無(wú)栓塞危險(xiǎn)因素者，亦接受阿司匹林(325mg/d);年齡≥60歲，伴糖尿病、冠心病者，口服抗凝劑，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR)保持2.0－3.0;年齡≥75歲 (尤其女性)，口服抗凝劑，INR保持2.0左右;心力衰竭、左室射血分?jǐn)?shù)≤0.35%、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、高血壓病患者，口服抗凝劑，INR保持2.0－3.0;風(fēng)心病 (二尖瓣狹窄)、人工瓣膜者、以前有栓塞史、食管超聲示心房有血栓的患者，口服抗凝劑，INR保持2.5－3.5，還可適當(dāng)提高。栓塞危險(xiǎn)因素指心力衰竭、左室射血分?jǐn)?shù)＜35%和有高血壓病史者。

房顫控制心室率與轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律比較:

直到2001年房顫指南發(fā)表時(shí)，仍沒(méi)有直接證據(jù)比較控制心室率和轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的利弊。雖然沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，多數(shù)心臟病學(xué)專(zhuān)家都認(rèn)為房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律，無(wú)論從改善患者的生活質(zhì)量，還是降低致死率和致殘率的角度均優(yōu)于控制心室率。然而，自從2002年，尤其是AFFIRM［6］研究結(jié)果的發(fā)表使這一觀(guān)點(diǎn)受到了極大的挑戰(zhàn)。在過(guò)去的3年中，有5個(gè)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)對(duì)比了控制心室率與維持竇性心律的關(guān)系，以生活質(zhì)量、心臟功能、死亡、致殘率 (主要是腦卒中)為終點(diǎn)事件，5個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果一致表明控制心室率在改善患者的生活質(zhì)量和癥狀方面至少與維持竇律的患者同樣有效，對(duì)死亡率的影響相似。某些試驗(yàn)結(jié)果甚至還提示控制心室率組死亡率有更低的趨勢(shì)。

因此，根據(jù)目前的房顫指南和臨床研究的結(jié)果，控制心室率應(yīng)作為治療房顫的首要選擇，轉(zhuǎn)復(fù)竇律的效果如不好，應(yīng)盡早放棄。如藥物治療失敗，消融和起搏是控制房顫心室率的另一選擇，與藥物相比其效果可能更確切［7］。

［1］ Benjamin EJ，D’Agostino RB，et al．Impact of atrial fibrillation on the risk of death．The Fragmingham heart study ［J］．Circulation，1998，98:946－952．

［2］ ACC/AHA/ESC guidelines for the manangement of patients with atrial fibrillation．Eur Heart J，2001，22:1852 －932．

［3］ Torp－Pedersen C，Moller M，Bloch－Thomsen PE，et al．Dofetilide in patients with congestive heart failure and left ventricular dysfunction．Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide Study Group．N Engl J Med，1999，341:857－65．

［4］Prystowsky EN．Management of atrial fibrillation:therapeutic options and clinical decisions．Am J Cardiol，2000，85:3 －11．Drugs，1999，58:997 －100．［5］ AFFIRM investigators．Atrial fibrillation follow － up investigation of rhythm management－the AFFIRM study Design．Am J Cardiol，1997，79:1198 －1202．［6］Wyse DG，AFFIRM Investigaters．Survival in patients presenting with atrial fibrillation:the atrial fibrillation follow－up investigation of rhythm management(AFFIRM)study．Program and Abstracts of the American College of Cardiology 51st Annual meeting，2002，Abstract 405 －1．

［7］．Michele Brignole，MD．Rate Control:How to Do It and Is it Enough?Program and Abstracts of the North American Society of Pacing and Electrophisiology 23rd Annual Scientific Sessions，2002，Abstract．