臨床外科與基礎(chǔ)免疫

雷振洲

山西孝義新峪礦醫(yī)院，山西 孝義 032302

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，外科創(chuàng)傷與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的聯(lián)系越來越緊密，特別與免疫相關(guān)的某些聯(lián)系，應(yīng)該引起大家的廣泛重視。嚴(yán)重創(chuàng)傷的特點(diǎn)是常以多發(fā)傷、復(fù)合傷的形式出現(xiàn)。由于嚴(yán)重灌流失衡而并發(fā)休克［1］?？沙霈F(xiàn)多內(nèi)臟生命器官的損害誘發(fā)MODS。而感染則是致命的重要因素［1］。1982年TRUNKEY報(bào)告50%的創(chuàng)傷死于30分鐘內(nèi) (腦、腦干和大血管出血)，30%死于4小時(shí)內(nèi) (出血、呼吸道障礙)，20%死于數(shù)天或數(shù)周 (感染、MODS、肺栓塞)。創(chuàng)傷與膿毒癥是創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的重要課題。過去把膿毒癥狀與感染等同起來，但近來大量臨床研究證明：膿毒癥狀不等于感染，血培養(yǎng)可以是陰性，也不一定有感染灶。而在大手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷感染之后臨床上均可出現(xiàn)膿毒癥狀。這樣由嚴(yán)重感染所致的膿毒癥的概念也隨著改變［1］。因此膿毒癥MODS的概念已變?yōu)椋河捎谶^度炎癥反應(yīng)或炎癥失控所致。其本質(zhì)是機(jī)體對(duì)致炎物質(zhì)的反應(yīng)，比較確切的名詞是“全身性炎癥綜合癥”。應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)是機(jī)體的保護(hù)反應(yīng)，是有益的。只有過度的炎癥反應(yīng)才產(chǎn)生自身破壞作用發(fā)生膿毒癥。因此膿毒癥既是機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡的原因又是結(jié)果，一旦發(fā)生導(dǎo)致內(nèi)臟的損害、休克、死亡［1］。創(chuàng)傷后高代謝是機(jī)體在遭受創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)和大出血等情況下產(chǎn)生的一種應(yīng)激反應(yīng)。機(jī)體在創(chuàng)傷后經(jīng)過充分的復(fù)蘇抗休克循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定，但器官內(nèi)微循環(huán)可能由于循環(huán)血液的重新分布而存在灌流不足。若病情繼續(xù)發(fā)展則在傷后第3天會(huì)出現(xiàn)高代謝反應(yīng)可持續(xù)14—21天，這種高代謝狀態(tài)若不加控制則會(huì)進(jìn)一步發(fā)展成為MODS。

腫瘤壞死因子 (TNF)主要是由激活的單核/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的一種內(nèi)源性多向性因子，它是存在于多疾病中的病情介質(zhì)［2］，在創(chuàng)傷后高代謝發(fā)展中起重要作用。它直接或間接作用于三大能源代謝刺激IL2IL6的釋放出現(xiàn)一過性發(fā)熱白細(xì)胞增高蛋白增加［6］，它還能通過環(huán)氧酶途徑激活PG介導(dǎo)高代謝反應(yīng)治療原則是清除和拮抗TNF的功能。臨床上可使用環(huán)氧酶抑制劑布洛芬減輕毒性。乙酮可可堿可抑制巨噬細(xì)胞合成TNF，若加用地塞米松效果更好［3］。隨著人們對(duì)復(fù)蘇理論的認(rèn)識(shí)和創(chuàng)傷技術(shù)的提高，嚴(yán)重創(chuàng)傷早期死亡已明顯下降，創(chuàng)傷治療后期因感染導(dǎo)致死亡的相對(duì)升高，占治療后期死亡率的70～80%，八十年代后人們認(rèn)識(shí)到創(chuàng)傷后免疫功能的抑制是導(dǎo)致感染的重要原因，因此在1988年慕尼黑會(huì)議上，建立一門新學(xué)科，創(chuàng)傷免疫學(xué)。創(chuàng)傷后機(jī)體免疫反應(yīng)受抑制的現(xiàn)象表現(xiàn)在：白細(xì)胞趨化能力降低吞噬殺菌功能降低，粒細(xì)胞呼吸爆發(fā)功能下降，單核巨噬細(xì)胞功能減退T淋巴細(xì)胞刺激轉(zhuǎn)化受抑制B淋巴合成抗體水平受抑制等。細(xì)胞因子稱細(xì)胞生長(zhǎng)調(diào)節(jié)因子，自50年代發(fā)現(xiàn)神經(jīng)因子至今已近百種。細(xì)胞因子的主要來源是：由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的淋巴因子和由單核細(xì)胞產(chǎn)生的單核細(xì)胞因子，其它如PGF2TNF等。1993年Deitch評(píng)述細(xì)胞因子的作用時(shí)指出：細(xì)胞因子維護(hù)了機(jī)體的免疫穩(wěn)定，進(jìn)而維持了機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡［3］。白細(xì)胞介素 (IL)于1976年由Morgan等發(fā)現(xiàn)是由免疫活性細(xì)胞分泌的一組免疫活性蛋白，在免疫反應(yīng)的各個(gè)階段均發(fā)揮極為重要的作用。自80年代以來被廣泛用于治療惡性腫瘤血液疾病免疫缺陷病等。據(jù)目前研究所知：白介素2在創(chuàng)傷免疫中起重要作用。在創(chuàng)傷或多發(fā)傷時(shí)TH細(xì)胞功能明顯降低導(dǎo)致IL-2合成水平明顯下降，機(jī)體的免疫功能受到抑制，創(chuàng)傷導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞分化障礙引起免疫球蛋白的合成障礙，因此IL-2的應(yīng)用可促進(jìn)免疫球蛋白的合成糾正體液免疫缺陷，同時(shí)IL-2可促進(jìn)釋放不同細(xì)胞因子加速組織愈合，它還加速膠原蛋白的合成加速創(chuàng)傷愈合［2］。

綜上所述當(dāng)機(jī)體遭受創(chuàng)傷，手術(shù)大出血感染之后，體內(nèi)大量炎性介質(zhì)釋放機(jī)體呈過度的炎癥反應(yīng)，同時(shí)機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫均呈明顯下降趨勢(shì)，機(jī)體抗感染能力降低而發(fā)生感染。其感染嚴(yán)重程度顯著增加而導(dǎo)致多器官功能不全綜合征的發(fā)生和發(fā)展，最終導(dǎo)致MODS［4］。白細(xì)胞介素與創(chuàng)傷關(guān)系的研究是當(dāng)今生物科學(xué)的前沿課題之一，研究它的臨床應(yīng)用對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治工作，減少致命的MODS發(fā)生將起著重要作用。所以臨床學(xué)科更應(yīng)注重基礎(chǔ)學(xué)科學(xué)習(xí)，使基礎(chǔ)和臨床有機(jī)的結(jié)合起來更好地服務(wù)于廣大人民。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：178-179.

［2］金伯泉。醫(yī)學(xué)免疫學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：61

［3］楊寶峰。藥理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.

［4］王亦璁。骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995.