運動性顱腦損傷及其康復治療

劉瑞蓮 (宜春學院體育學院，江西 宜春 336000)

運動性顱腦損傷及其康復治療

劉瑞蓮 (宜春學院體育學院，江西 宜春 336000)

運動;顱腦損傷;康復;高壓氧

在競技體育運動訓練和比賽中，格斗類項群以其一對一競技和絕對勝利或得分勝利為基本特點。像散打運動通過踢、摔、打等手段為主要技擊內(nèi)容，按照一定規(guī)則進行斗智較技而取得勝利的一項對抗性競技運動，在我國開展廣泛〔1〕。作為格斗項群項目在與世界接軌的過程中不斷借鑒外來格斗術(shù)的優(yōu)點，并形成具有較強攻擊力的獨特技擊法，攻擊力度是其技擊威力的主要體現(xiàn)〔2〕。目前，有關(guān)顱腦損傷患者康復的研究多集中在藥物和功能康復治療上，而康復指導性訓練對顱腦損傷患者運動功能的影響研究較為缺乏。康復指導性訓練作為顱腦損傷患者康復治療的重要手段，對于其功能康復和重返家庭和社會具有的重要作用正日益受到重視。

1 運動性顱腦損傷的病理學分析

1.1 運動性顱腦損傷的部位分析 散打和拳擊運動中，在翼點、顳區(qū)、額頂枕區(qū)、頸外側(cè)部及眼部是較為容易引起創(chuàng)傷的。主要是因為翼點及顳區(qū)的骨質(zhì)較薄，其顱腔內(nèi)面有腦膜中動脈前支通過。顳部遭受暴力擊打時易受傷，輕度損傷可引起顱腦創(chuàng)傷后綜合征，重度損傷容易形成顱內(nèi)血腫。雖然額頂枕區(qū)具有彈性和突起，能阻礙打擊不易發(fā)生骨折，但有時會因護具的使用，在暴力擊打時可致頭皮損傷或輕微損傷，但腦組織或血管可能會因剪力作用引發(fā)較重的損傷。在頸外側(cè)部深面有頸動脈竇，具有減壓反射作用，在訓練和比賽過程中，人的精神處于高度緊張狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮性增強，血壓升高，當受到猛力擊打時，因刺激深面的頸動脈竇導致減壓反射功能，血壓突降，腦部缺血、缺氧而被擊昏。當頸部外側(cè)部遭受反復擊打，其深面的血管受到損傷，可出現(xiàn)腦梗死〔3，4〕。而眼部皮膚較薄弱，暴力擊打時易造成皮膚損傷，因顱底多孔且缺乏彈性，暴力擊打易致骨折。

1.2 運動性顱腦損傷的基本特點 運動性顱腦損傷多見于頭部反復暴力擊打的重復性損傷，大多是顱腦慢性積累性損傷，與其他顱腦傷后的二次損傷不同，臨床癥狀較隱匿，且易誤診、漏診，其特點表現(xiàn)在，運動訓練和比賽中頭部被擊中后呈向后過伸、過屈或側(cè)彎旋轉(zhuǎn)姿態(tài)，腦隨之在顱內(nèi)作旋轉(zhuǎn)加速運動，產(chǎn)生的剪力致使腦組織或血管損傷〔5，6〕。擊打頭部時，力量直接打擊點是富于彈性的保護性材料，可以吸收、緩沖、減弱打擊力量，局部著力點常無傷痕，而腦組織和血管卻易引起損傷，擊打的方向、強度、速度和次數(shù)決定了損傷的程度和性質(zhì);運動中頭部被反復重擊，可出現(xiàn)顱內(nèi)出血或腦組織損傷，造成局部缺血、缺氧，使平均峰流速度減小，影響腦血液循環(huán)，甚至反復的擊打可使腦血管受損，破裂出血形成血腫〔7〕;頭部被擊中后，伴隨腦的直線或旋轉(zhuǎn)運動，使腦在顱腔內(nèi)大幅度移動，可使腦干受到機械性牽拉受損，又由于頭顱遭到重擊其形態(tài)的變化使顱內(nèi)壓升高，使腦干受到機械性沖擊受損。當擊打前額部、頸部過伸或旋轉(zhuǎn)，還?？沙霈F(xiàn)顱頸交界處損傷;另外，首次或單次的損傷可能較輕，多次累積損傷，加上醫(yī)務監(jiān)督不到位，常可導致運動員出現(xiàn)相當嚴重的顱腦損傷癥候群，如頭痛、頭暈、頭昏、記憶力下降、反應遲鈍、抑郁、焦慮等后遺癥〔8〕。

1.3 臨床表現(xiàn) 運動性顱腦損傷的臨床表現(xiàn)輕重懸殊較大，從一般癥狀來看，輕度損傷或早期損傷難以發(fā)現(xiàn)異常，而重度損傷主要表現(xiàn)在生命體征、意識障礙、運動麻痹等。生命體征是指脈搏、血壓、呼吸和體溫。在訓練和比賽中，不論單純損傷或復合損傷，應檢查生命體征，若傷者處于休克狀態(tài)，應立即靜脈點滴輸液，并注意呼吸道暢通。如血壓升高，脈搏變緩，即應考慮急性顱內(nèi)血腫的可能，如呼吸變淺，且有突然高燒，一般都說明顱內(nèi)有嚴重損傷，應立即采取有效措施。運動中顱腦損傷常見的意識障礙表現(xiàn)為昏迷，傷后昏迷的形式、程度和時間，是反映顱腦損傷的性質(zhì)及輕重的重要指征，比如昏迷后不久清醒，多為腦震蕩;傷后昏迷清醒后又再昏迷，多系腦膜外血腫;傷后持續(xù)昏迷屬腦挫傷。在運動中出現(xiàn)單側(cè)肢體麻痹的以半球損傷最常見，由于運動區(qū)面積較廣，麻痹多為不完全，但腦干損傷呈顱神經(jīng)與肢體交叉麻痹。顱腦損傷后病情多復雜，特別是腦組織遭受損傷后引起腦內(nèi)出血、腦水腫和感染等多種繼發(fā)性病變，以及癱瘓，失語等多種后遺癥，因此顱腦損傷康復治療具有更復雜、繁重和需時較長的綜合性治療特點〔9〕。顱腦損傷時，由于外力的性質(zhì)不同，如直接、間接或兩個以上不同方向的外力作用，以及患者頭部所處的狀態(tài)不同，常可造成顱腦損傷的臨床表現(xiàn)不盡相同，除頭顱部的著力點損傷外，運動中的暴力沖擊還可引起腦的大塊移動、摩擦、牽拉、撞擊和扭轉(zhuǎn)，產(chǎn)生遠離著力點的組織損傷，即對沖傷，這些損傷一旦出現(xiàn)，可隨之出現(xiàn)如意識障礙、偏癱、失語或癲癇等原發(fā)性損傷的臨床癥狀，如損傷廣泛，可有認知與行為上的障礙，還可逐步出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀，如腦水腫、腦腫脹、顱內(nèi)血腫高壓、腦缺氧、腦積水與腦疝等，如不及時正確處理，?？晌＜吧?0〕。

1.4 功能障礙 腦不僅生理功能重要，而且一旦受損無論是神經(jīng)元結(jié)構(gòu)的修復或功能障礙的恢復都相當困難。嚴重的顱腦損傷不僅死亡率高，而且致殘率也高。運動導致顱腦損傷引起的功能障礙主要有兩個方面的原因，一個是腦器質(zhì)性損害造成的運動功能障礙，另一個是由并發(fā)癥造成的繼發(fā)性運動功能障礙〔11〕。運動中可因受到重擊引起與運動相關(guān)的腦組織損傷，致使相應的運動功能障礙，隨損傷部位不同可出現(xiàn)錐體系癥狀、椎體外系癥狀和小腦癥狀的變化。其癥狀主要是由運動過程中因受到重擊造成的腦挫傷、原發(fā)性腦干損傷引起，又進而產(chǎn)生繼發(fā)性的腦損害。一般原發(fā)性腦損傷在傷后立即產(chǎn)生，而繼發(fā)性腦損傷則在傷后逐漸出現(xiàn)并加重。錐體系受損患者常表現(xiàn)出肌張力增高，腱反射亢進，并可出現(xiàn)踝陣攣、髕陣攣，以及巴彬斯基征、霍夫曼征等病理征，引起所謂的肢體變形障礙。椎體外系損傷后常會表現(xiàn)出肌張力變化和異常運動，包括肌張力增高、運動減少和肌張力降低、運動增多兩大征群，導致運動障礙〔12〕。另外由于運動中小腦損傷后表現(xiàn)出協(xié)調(diào)運動困難、步態(tài)不穩(wěn)、辨距不良、意向震顫、平衡不良、肌張力低下等，均可影響運動功能。

2 運動性顱腦損傷的康復

運動性顱腦損傷使原始的被抑制受調(diào)節(jié)的皮層下中樞運動反射釋放，導致肢體肌群間協(xié)調(diào)紊亂、肌張力異常，臨床上表現(xiàn)為肌張力高、姿勢異常，痙攣明顯，平衡、協(xié)調(diào)運動能力差。因此，在治療中應以抗痙攣為基礎，在減輕痙攣、控制異常姿勢的同時，誘導正常運動模式產(chǎn)生，進行運動再學習。另外顱腦損傷患者常遺留有不同程度的神經(jīng)功能缺損，導致神經(jīng)細胞損傷不能再生，某些神經(jīng)通路中斷不能再通。功能的恢復依賴于神經(jīng)系統(tǒng)的代償，代償不會自動發(fā)展，但有利于學習和訓練〔13〕。如果患者在恢復過程中不了解其原理和方法，就容易產(chǎn)生失用性改變，所以說，在此過程中康復訓練是必要的。

2.1 顱腦損傷的被動訓練功能康復 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性與功能重組理論是顱腦損傷后功能恢復的理論基礎，早期康復治療對于臨床上顱腦損傷的治療已成為必然趨勢。早期肢體的被動功能康復訓練對于異常模式予以抑制，對喪失了的正常運動模式予以誘發(fā)，其主要預防關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮，保持肢體的功能位，使肢體運動感受器處于受激發(fā)狀態(tài)，并誘導主動運動的出現(xiàn)。早期的康復宜對患側(cè)肢體采取推、拿、捏、捶打、按摩等被動活動措施，從大關(guān)節(jié)開始如對髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腳及趾關(guān)節(jié)的伸展、屈曲、內(nèi)旋、外轉(zhuǎn)、內(nèi)收、外展等活動，幅度由小到大，循序漸進進行被動關(guān)節(jié)活動度訓練，改善關(guān)節(jié)活動范圍，能促進患者四肢功能恢復及生活自理能力提高〔14〕。

2.2 顱腦損傷的主動性活動功能康復 在早期被動運動的基礎上，應當利用聯(lián)合反應、共同運動等早期誘發(fā)肢體的主動性活動，并疊加多種感覺刺激和反饋，通過加大感覺刺激的輸入，常?？梢杂欣谥鲃有赃\動的輸出。比如在床上進行的包括擺肩、夾腿、擺髖、橋式運動、翻身、起坐等活動的訓練以促進軀干肌的功能恢復。其主要的訓練方法包括床上自主訓練、坐位平衡訓練、體位轉(zhuǎn)移及爬行訓練、站立平衡訓練、上肢主動、抗阻和本體促進法練習、步行練習等。

早期對病人進行良姿位的擺放及被動運動，可防治異常運動模式的形成及各種并發(fā)癥的產(chǎn)生〔15〕。通過運動訓練向中樞提供感覺、運動和反射性刺激，隨著運動重復性漸增，大腦皮質(zhì)能建立更多暫時性聯(lián)系和條件反射，提高神經(jīng)活動的興奮性、靈敏性和反應性，促進大腦皮質(zhì)受損功能的重組，形成新的神經(jīng)通路，提高中樞神經(jīng)對全身的協(xié)調(diào)作用，對病人的早期康復起到了重要的意義〔16，17〕。

運動鍛煉還能加快病人全身的血液循環(huán)，提高新陳代謝的速度，增強了病人的體質(zhì)，從而達到提高病人免疫力的功效。有研究表明，肢體的功能訓練對大腦的功能改善有一定的促進作用，同時功能訓練可加速大腦組織中側(cè)支循環(huán)的建立，促進病灶周圍的腦細胞的重組和代償，有利于發(fā)揮腦組織的可塑性。早期康復治療是促進腦組織可塑性與功能重組產(chǎn)生的重要手段?？山?jīng)過循序漸進的反復學習與訓練，通過外周刺激的感覺反饋，促進大腦休眠狀態(tài)的突觸活化、突觸發(fā)芽、再生等，促進大腦功能重組。另外，肌肉和關(guān)節(jié)的運動反過來又向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供了大量本體感覺及皮膚感覺的沖動輸入，從而有效地防止了肌肉的失用性萎縮及骨質(zhì)疏松，防治關(guān)節(jié)攣縮，減少并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度地使患者的運動功能得以恢復，提高日常生活自理能力〔18，19〕。也有研究指出〔20〕，應用“強制性使用”運動療法，能增加患側(cè)肢體的使用，可增加患側(cè)肢體皮層代表區(qū)域的使用，為永久性使用患肢提供神經(jīng)學基礎。

2.3 顱腦損傷的認知功能康復 認知功能屬于大腦皮層的高級活動范疇，它包括感覺、知覺、注意力、記憶、理解和思維等。在運動中當顱腦損傷出現(xiàn)時，患者首先出現(xiàn)認知功能障礙，其次是運動、感覺障礙，導致患者運動能力下降，適應社會和日常生活的能力降低〔21〕。有研究提出隨著時間的推移，顱腦損傷患者的認知功能會得到一定程度的恢復，而認知功能鍛煉對增強患者的定向能力、視覺空間分辨力，掌握特定的技巧和技術(shù)，發(fā)揮補償記憶，加強認識事物，分析處理問題等有明顯的促進作用。有關(guān)研究表明，早期康復訓練介入，可增加對大腦的信息刺激量，有利于建立新的神經(jīng)網(wǎng)絡，而最終建立起新的對信息有效處理、加工、分析的認知神經(jīng)環(huán)路，且認知功能的康復有利于整體功能的康復〔22〕。李世紅〔23〕研究表明，通過認知功能的專門訓練，顱腦損傷患者的認知功能顯著優(yōu)于對照組，尤其是在定向能力、記憶力、注意與計算能力、語言理解等方面表現(xiàn)突出。因此，認知功能鍛煉作為顱腦損傷后認知障礙的常規(guī)康復治療項目，對于患者積極參加整體康復，回歸社會有著極其重要的作用。

2.4 顱腦損傷的高壓氧治療 高壓氧治療是通過提高血氧張力，增加血氧含量，提高血氧彌散及增加有效彌散距離，增加腦組織儲氧量和腦脊液的攜氧能力，明顯改善缺血、缺氧組織的血供，改善微循環(huán)功能，促進毛細血管再生和側(cè)支循環(huán)的形成，保護病灶區(qū)周圍的神經(jīng)細胞。對于水腫部位缺氧的組織，高壓氧可通過增加有效彌散距離而針對性地改善其供氧。顱腦損傷后早期開始高壓氧治療就可降低腦水腫，一是通過腦血管收縮起作用，另外通過提高血液腦組織和腦脊液的氧分壓，來減輕腦水腫，從兩個方面切斷腦缺血、缺氧惡性循環(huán)，最大限度地促進腦組織恢復，減少殘疾〔24〕。另外高壓氧使椎動脈系統(tǒng)的血流量保持不變或有所增加，使腦干和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或激活系統(tǒng)等處的氧分壓相對增高，有利于改善覺醒狀態(tài)和生命功能活動，催促“休眠”細胞的功能得以恢復〔25，26〕。高壓氧在顱腦損傷的急性恢復期的治療中已普遍應用。

對顱腦損傷患者在肢體康復過程中，還應當配合理療、針灸、藥物等方法，對患肢功能的康復有著輔助作用。另外，對于運動性顱腦損傷的患者還應當注意語言治療和心理治療，以便于改善患者的人際關(guān)系和行為表現(xiàn)，減緩其社會行為的退化，有利于病人重歸家庭和社會。

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R873

A

1005-9202(2012)16-3596-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.130

劉瑞蓮(1977-)，女，碩士，實驗師，主要從事運動醫(yī)學研究。

〔2011-03-21收稿 2011-09-25修回〕

(編輯 安冉冉/張 慧)