不同前路融合固定手術(shù)治療老年頸椎間盤突出癥的療效

高 堯 白皓天 高 峰 白云深 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科，吉林 長春 3004)

不同前路融合固定手術(shù)治療老年頸椎間盤突出癥的療效

高 堯 白皓天1高 峰 白云深 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科，吉林 長春 130041)

頸椎間盤突出癥;鈦網(wǎng)鈦板;Cage Zero-P

頸椎間盤突出癥主要是由于頸椎間盤髓核、纖維環(huán)、軟骨板，尤其是髓核，發(fā)生不同程度的退行性病變后，在外界因素的作用下，導(dǎo)致椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出或脫出椎管內(nèi)，從而造成相鄰的組織，如脊神經(jīng)根和脊髓受壓，引起頭痛、眩暈、心悸、胸悶、頸部酸脹、活動(dòng)受限、肩背部疼痛、上肢麻木脹痛、步態(tài)失穩(wěn)、四肢無力等癥狀和體征，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生高位截癱危及生命。常見的手術(shù)方法主要包括前路髓核摘除椎體次全切鈦網(wǎng)鈦板植骨融合內(nèi)固定術(shù)、前路髓核摘除椎間融合器植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)、前路髓核摘除ZERO-P零切跡椎間融合固定術(shù)。本文就治療頸椎間盤突出癥的不同手術(shù)方法進(jìn)行對比和研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2012年2月在我院骨科接受手術(shù)治療并獲得隨訪的頸椎間盤突出癥患者37例，男20(54.1%)例，女17(45.9%)例，年齡58 ～74，平均66歲。病程最短為5個(gè)月，最長為10年，平均病程為1 560 d。隨訪時(shí)間為3～15個(gè)月，平均9個(gè)月。

1.2 治療方法 37例患者均行頸椎前路減壓手術(shù)治療。其中18例頸椎雙節(jié)段壓迫的患者采取頸前路髓核摘除椎體次全切鈦網(wǎng)鈦板植骨融合內(nèi)固定術(shù)(鈦網(wǎng)組)，17例頸椎單節(jié)段壓迫的患者采取頸前路髓核摘除椎間融合器植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)(Cage組)，2例采取頸前路髓核摘除ZERO-P零切跡椎間融合固定術(shù)(ZERO-P組)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后常規(guī)行頸椎正側(cè)位和動(dòng)力位X線、頸椎MRI及術(shù)前常規(guī)檢查。本組患者中合并高血壓7例，糖尿病2例，術(shù)前均采取相應(yīng)內(nèi)科治療至無手術(shù)禁忌證。術(shù)前常規(guī)氣管牽拉訓(xùn)練3～5 d。

1.4 手術(shù)方法 所有患者均全麻插管麻醉后取仰臥位，保持頸部輕度后伸位。做頸左側(cè)前方橫行切口，沿胸鎖乳突肌前緣進(jìn)入，觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)后，在血管鞘和內(nèi)臟鞘之間縱行切開頸深筋膜并鈍性分離。向右側(cè)牽開氣管、食管和甲狀腺，顯露椎前筋膜及兩側(cè)頸長肌，顯露椎體，椎間隙插入針頭在C型臂X光機(jī)透視定位后，用髓核鉗和刮匙摘除病變椎間盤、骨贅、后縱韌帶，再向周邊底部潛行擴(kuò)大減壓，直視硬膜囊，確認(rèn)減壓徹底后，18例將椎體切除，并將切除骨質(zhì)修整后植入鈦網(wǎng)內(nèi)打入上下椎體間隙后用鈦板固定;17例取下刮除骨質(zhì)緊塞入頸椎Cage中，然后打入椎體間隙，并在其周圍塞緊碎骨屑后加用鋼板螺釘內(nèi)固定;2例將Zero-P置入椎間，通過瞄準(zhǔn)器鉆孔，并置入合適長度的螺釘，用扭力限制器將螺釘最終鎖緊。沖洗切口，切口內(nèi)置橡皮引流條1枚，按層次縫合切口。術(shù)中固定完畢后拍片留存質(zhì)料。

1.5 術(shù)后處理 切口內(nèi)放置普通引流條1～3 d，平均1.5 d;抗生素應(yīng)用1 d，激素、脫水劑應(yīng)用2～3 d。術(shù)后2～7 d內(nèi)下床行走，平均5 d;術(shù)后1個(gè)月佩戴頸托固定。術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪攝頸椎正、側(cè)位X線片，觀察Cage、Zero-P及鋼板螺絲釘位置有無偏斜、松動(dòng)、滑脫或斷裂，了解植骨融合情況(植骨融合標(biāo)準(zhǔn)參照Wang等〔1〕提出的判斷融合方法)。術(shù)后部分病例為明確椎管內(nèi)情況還進(jìn)行CT或MRI檢查。

1.6 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按日本骨科學(xué)會(huì)(JOA，17分)評分法、Nurick分級及X線檢查進(jìn)行評價(jià)，改善率=(術(shù)后評分－術(shù)前評分)/(17－術(shù)前評分)×100%。改善率75% ～100%為優(yōu)，50% ～74%為良，25% ～49%為可，＜25%為差。Nurick分級:0級:雖有自覺癥狀，但尚無脊髓受累的依據(jù);1級:脊髓受累，但步態(tài)正常;2級:步態(tài)輕度異常，不影響工作;3級:步態(tài)異常，影響工作;4級:需扶持方能行走;5級:不能行走。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 鈦網(wǎng)組手術(shù)時(shí)間平均為1.8 h，平均出血量60 m l，Cage組手術(shù)時(shí)間平均為1.3 h，平均出血量35 ml;Zero-P組手術(shù)時(shí)間平均為40 min，平均出血量20 m l。全部患者術(shù)后切口均一期愈合，優(yōu)18例，良15例，可4例。術(shù)后JOA評分從術(shù)前的(8.2±1.6)分提高到(16.1±0.5)分(P＜0.05);Nurick分級從術(shù)前的(3.4±1.1)級改善到術(shù)后的(0.6±1.1)級(P＜0.05)，其中鈦網(wǎng)組改善率為76.5%，Cage組為77.0%，Zero-P組改善率為85.1%，前兩組改善率無明顯差異，第三組改善率稍高。

2.2 影像學(xué)結(jié)果 37例患者中，除1例鈦網(wǎng)輕度下沉進(jìn)入上下椎體中外，其余未見植骨塊塌陷、下沉及融合器脫出、移位，鋼板、螺絲釘也未見松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象。X線片顯示術(shù)后3個(gè)月植骨均骨性融合。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后18例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，15例3 d后完全恢復(fù)，對癥治療后其余3例患者1 w后復(fù)查時(shí)癥狀完全消失。1例鈦網(wǎng)輕度下沉，自訴肩部輕微疼痛，對生活無任何影響，工作正常。前兩組中2例患者自訴吞咽時(shí)頸前部有異物感。

3 討論

頸椎病手術(shù)治療的目的是為了解除頸髓神經(jīng)的壓迫，恢復(fù)頸椎的穩(wěn)定性，維持椎間的高度，從而獲得頸椎正常的生理曲度及與頸髓相適應(yīng)的椎管容量，挽救頸髓殘留的功能，利于頸髓神經(jīng)功能的修復(fù)，阻止病情進(jìn)一步加重〔2〕。目前，普遍觀點(diǎn)認(rèn)為頸前路減壓椎間盤切除植骨內(nèi)固定術(shù)是治療頸椎病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)〔3〕。但Zero-P的出現(xiàn)，有可能會(huì)改變大家對頸椎病手術(shù)治療的陳舊觀點(diǎn)。

3.1 前路髓核摘除鈦網(wǎng)植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù) 該術(shù)式采取椎體次全切，直接去除骨性及纖維性壓迫，減壓效果可靠;在減壓的同時(shí)通過植入鈦網(wǎng)進(jìn)行植骨融合保持椎體間高度，恢復(fù)椎管有效容積，有利于脊髓功能的提高。同時(shí)，通過前路鎖定鋼板，保證了椎體的高度與曲度，提高了椎體的穩(wěn)定性及植骨融合率。但對于骨質(zhì)疏松的患者，椎體松質(zhì)骨成骨性差，融合時(shí)間長，不融合可能性也較大。鈦網(wǎng)融合面對終板有一定的切割作用，尤其在用多軸向鋼板允許鈦網(wǎng)和椎體終板微動(dòng)的情況下，易穿透終板而下沉，甚至造成手術(shù)失敗〔4～6〕。對于患者而言，過早解除頸托外固定下地行走或不正當(dāng)?shù)念i部活動(dòng)均易引起鈦網(wǎng)下沉、內(nèi)固定松動(dòng)、脫出。并且相對于其他兩種手術(shù)方法，此種手術(shù)方法手術(shù)時(shí)間長，出血量較多，手術(shù)中對喉部組織牽拉時(shí)間過長可導(dǎo)致術(shù)后組織水腫，大部分患者會(huì)出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞。幾乎全部患者都會(huì)出現(xiàn)手術(shù)切口周圍不適，偶有患者術(shù)后1年頸部仍有異物感。

3.2 頸前路髓核摘除椎間融合器鈦板內(nèi)固定術(shù) Cage是在脊柱最大承重軸的椎間融合，將cage嵌在椎體之間構(gòu)成有效的固定，且有足夠的支撐、抗彎及抗滑脫功能，能夠保持或增加椎間隙高度，防止塌陷和后凸畸形，從而擴(kuò)大椎間孔，緩解神經(jīng)根壓力，使韌帶及纖維環(huán)彈力提高及增大椎管前后徑;同時(shí)其操作簡便，可縮短手術(shù)時(shí)間〔7〕。相對于鈦網(wǎng)組，Cage組減壓同樣徹底，但對椎體損傷小，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，對喉部組織牽拉時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥相對較少。Cage有良好的生物相容性和與骨組織相近的彈性模量，更少發(fā)生排斥反應(yīng)，更好地提高植骨融合率。并且椎間融合器的形狀為矩形，相對于鈦網(wǎng)，增加了與上下終板接觸的面積，更好地防止椎間融合器下沉。但椎間融合器更適合于單間隙固定，不適合于骨質(zhì)疏松、有椎體骨折的不穩(wěn)定型頸椎創(chuàng)傷的患者。因?yàn)樽甸g融合器的鋸齒或棘突不能起到抗剪切應(yīng)力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的作用，也不能恢復(fù)已損傷的椎體高度。

3.3 頸前路髓核摘除ZERO-P零切跡椎間融合固定術(shù) 椎間融合器的植入能有效地維持椎間隙的高度，很好地維持頸椎的生理曲度，但是否能達(dá)到早期的頸椎即刻穩(wěn)定以及中遠(yuǎn)期的椎間穩(wěn)定骨性融合仍值得進(jìn)一步的研究。而鈦網(wǎng)鈦板內(nèi)固定術(shù)能在充分減壓的同時(shí)維持頸椎的穩(wěn)定性，但創(chuàng)傷較大，植骨融合率偶有不佳。國外Schol等〔8〕通過成人尸體的生物力學(xué)研究認(rèn)為，Zero-p的生物力學(xué)穩(wěn)定性和已被認(rèn)證的前路椎間融合技術(shù)(頸前路固定板+椎間融合器)相似。Zero-p具備了頸椎椎間融合器以及頸椎前路固定板的優(yōu)點(diǎn)，操作方便，大大縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕病患痛苦。該融合器有不同形狀可供選擇，可根據(jù)病人椎間隙的大小、形狀選擇不同的尺寸，并且不局限于單節(jié)段，融合器上下面均為倒鉤齒，防止內(nèi)置材料脫出;融合器上下緣可斜行各擰入兩枚螺釘，增強(qiáng)了椎體穩(wěn)定性，因其無需鋼板固定，因此不存在其他術(shù)式鋼板對食管與氣管的刺激反應(yīng)，短期臨床效果確實(shí)。但由于此產(chǎn)品較新，入組病例較少，隨訪時(shí)間較短，因此該手術(shù)方法的遠(yuǎn)期效果還有待觀察。

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R68

A

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1 吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)院2010級

白云深(1963-)，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事脊柱外科疾病的研究。

高 堯(1987-)，男，在讀碩士，主要從事脊柱疾病的研究。

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〔2012-01-15收稿 2012-04-10修回〕

(編輯 徐 杰)