功能性腸病與器質(zhì)性腸病臨床診治的對(duì)比分析

唐 嵐 王智昊 王英凱 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃腸內(nèi)科，吉林 長春 3002)

功能性腸病(functional bowel disorders，F(xiàn)BDs)的發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜化心理因素為高危因素，早期干預(yù)往往不被重視;在器質(zhì)性腸病(OBDs)中心理與年齡因素對(duì)臨床表現(xiàn)有極大的影響;分析比較兩者的臨床表現(xiàn)有利于指導(dǎo)診斷和治療。

1 FBDs的概述

1.1 定義 FBDs是指患者具有多種下消化道不適癥狀，而缺乏形態(tài)學(xué)和生化異常的臨床表現(xiàn)。羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)是診斷功能性腸病的新標(biāo)準(zhǔn)，它包括腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)、功能性腹瀉(functional diarhea，F(xiàn)Di)、功能性便秘(functional constipation，F(xiàn)C)、功能性腹脹(functional abdominal bloating，F(xiàn)AB)、非特異性功能性腸病、功能性腹痛(functional abdominal pain，F(xiàn)AP)及非特異性功能性腹痛〔1〕。其中 IBS、FDi和FC在臨床最為常見，最具有代表性。

1.2 機(jī)制 FBDs的病因目前尚不十分明確，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與運(yùn)動(dòng)障礙、內(nèi)臟感覺異常、神經(jīng)免疫機(jī)制、腦-腸互動(dòng)、精神心理因素、遺傳因素等有關(guān)〔2〕。

(1)運(yùn)動(dòng)障礙:許多年來，F(xiàn)BDs研究較多的是IBS，將IBS歸咎于胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙，因?yàn)閯?dòng)力加快而引起腹瀉，動(dòng)力減慢而導(dǎo)致便秘，腸道“痙攣”產(chǎn)生腹痛。IBS患者可發(fā)生多種動(dòng)力紊亂，但沒有一種形式的動(dòng)力障礙可特異地解釋IBS的全部癥狀，其動(dòng)力障礙的形式隨癥狀的變化而變化〔1〕。

(2)內(nèi)臟敏感性增高:主要包括:①正常人不被感知的生理刺激，在疾病情況下被感知，引起腹脹、早飽等;②對(duì)傷害性刺激反應(yīng)強(qiáng)烈，引起劇烈的疼痛。尤其對(duì)于那些與慢性或再發(fā)性疼痛有關(guān)的疾病，如IBS、FAP綜合征等，與運(yùn)動(dòng)異常相關(guān)性差，而與內(nèi)臟感覺異常密切相關(guān)〔3〕。

(3)神經(jīng)免疫機(jī)制:腸道黏膜或神經(jīng)叢炎癥導(dǎo)致癥狀形成，這可能是由黏膜炎癥性細(xì)胞因子誘發(fā)的外周致敏和(或)運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)所致。新近研究提示，感染后的癥狀可能由腸內(nèi)分泌細(xì)胞釋放5-羥色胺(5-HT)增加或腸黏膜炎性細(xì)胞釋放細(xì)胞因子增加所致，這種效應(yīng)可能受到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控〔4〕。

(4)腦-腸互動(dòng)(brain-gut interactions):有研究發(fā)現(xiàn)額葉組織對(duì)于悲傷和焦慮等干擾項(xiàng)存在顯著的群組差異。在系列項(xiàng)目研究中發(fā)現(xiàn):在思維、大腦和直腸道之間存在很密切的相互作用〔5〕。

(5)心理社會(huì)因素:精神心理因素在FBDs發(fā)病中的重要作用日益受到臨床醫(yī)師的重視。據(jù)統(tǒng)計(jì)40% ～50%的IBS患者有心理障礙表現(xiàn)，其中以焦慮、抑郁、癔病多見。這些情緒障礙開始出自于病人對(duì)疾病的不理解和擔(dān)憂，而這種擔(dān)憂和焦慮又加重了腸道的癥狀，形成了惡性循環(huán)，約80%IBS患者病情發(fā)作和加重與精神心理因素有關(guān)〔6〕。

(6)家庭和遺傳因素:澳大利亞學(xué)者曾對(duì)雙胞胎患者IBS發(fā)病情況進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)同卵雙生患者雙方發(fā)病概率顯著高于異卵雙生患者，表明可能有基因參與IBS致病。

(7)食物:部分腹瀉型和功能性腹瀉患者中，某些特定食物可誘發(fā)腹瀉癥狀〔7〕，如某種藥物、蔗糖、咖啡、酒精或某些產(chǎn)氣的蔬菜。

2 OBDs

常見疾病為:慢性結(jié)腸炎，顯微鏡下結(jié)腸炎，炎癥性腸病，吸收不良綜合征，結(jié)直腸腫瘤，盆腔疾病，代謝性、系統(tǒng)性疾病如糖尿病、甲亢、甲低，注意初診時(shí)容易漏診。

3 FBDs與OBDs的比較

3.1 FBDs與OBDs在性別構(gòu)成、年齡、病程和臨床癥狀 均有明顯差異，了解并仔細(xì)分析這些特點(diǎn)有助于兩者的初步鑒別診斷。一般情況FBDs組性別構(gòu)成與OBDs組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。FBDs為女性多見而OBDs為男性多見。OBDs組平均年齡顯著高于FBDs組，年齡在30～50歲之間的患者。FBDs與OBDs所占比例相當(dāng)接近，45歲以上者FBDs所占比例逐漸下降，OBDs所占比例逐漸上升。FBDs患者腹痛、腹脹、腹部不適、腹瀉、便秘、腹瀉便秘交替、排便窘迫感、排便不盡感、排便費(fèi)力癥狀的發(fā)生率顯著高于OBDs患者，肛門墜脹感發(fā)生率雖未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，但亦略高于OBDs患者，年齡在30～50歲之間的患者。FBDs與OBDs所占比例相當(dāng)接近〔8〕。

3.2 FBDs與OBDs消化系統(tǒng)疾病患者心理狀態(tài) FBDs的發(fā)病及臨床表現(xiàn)與心理因素有極大的相關(guān)性;OBDs如潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因不明的直腸和結(jié)腸炎性疾病，目前認(rèn)為本病的發(fā)生除與免疫異常、遺傳因素及感染因素有關(guān)外，心理精神因素對(duì)本病的發(fā)生、發(fā)展和復(fù)發(fā)有重要作用，有研究發(fā)現(xiàn)潰瘍性結(jié)腸炎患者的焦慮和(或)抑郁發(fā)生率很高〔9〕。結(jié)直腸腫瘤治療前后的臨床癥狀有心理因素的參與。

3.3 警報(bào)征象 警報(bào)征象包括〔10〕:便血、貧血、體重減輕、腹部包塊和結(jié)直腸癌家族史。夜間腹痛、抗生素使用、病程短是否作為警報(bào)征象尚有爭(zhēng)議，英國IBS診治指南〔11〕和世界胃腸疾病組織(2008)將近期使用抗生素列入警報(bào)征象。不同地區(qū)的診治指南列入進(jìn)一步檢查的年齡有差別〔12〕。

4 輔助檢查在鑒別FBDs與OBDs的應(yīng)用

4.1 結(jié)腸鏡 以羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)初步診斷FBDs具有臨床實(shí)用性，但必要時(shí)應(yīng)行結(jié)腸鏡檢查，可能發(fā)現(xiàn)異常而診斷為OBDs。有研究顯示:無警報(bào)征象且符合FBDs羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，如不考慮結(jié)腸鏡檢查結(jié)果可擬診FBDs的507例患者中，25.8%(131例)結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)異常而確診為OBDs。但其中僅6例為惡性腫瘤，表明臨床上以羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)初步診斷FBDs實(shí)用性較高，70%以上的患者能得到正確診斷。

4.2 超聲 有研究顯示:炎癥性腸病的診斷性超聲檢查敏感性為74%、特異性為98%，陽性率和陰性率均為92%。診斷性超聲可以作為沒有明確的癥狀且沒有明確的器質(zhì)性病變的年輕患者的首選診斷方法〔13〕。年齡在30～50歲之間的患者，F(xiàn)BDs與OBDs所占比例相當(dāng)接近，提示臨床上對(duì)于該年齡段因下消化道癥狀而就診的患者，初診時(shí)應(yīng)更加謹(jǐn)慎〔14〕。

5 FBDs與OBDs鑒別

5.1 慢性結(jié)腸炎 慢性腹痛、腹瀉、便秘患者在結(jié)腸鏡下可有直腸和結(jié)腸黏膜充血、水腫，血管紋理增多、模糊，內(nèi)鏡醫(yī)生診斷:“慢性結(jié)腸炎”已行為一種定式。多種藥物及長期治療，癥狀仍呈反復(fù)發(fā)作，長期致費(fèi)用高、心理負(fù)擔(dān)重已成為醫(yī)生及患者的困惑。有分析發(fā)現(xiàn):“慢性結(jié)腸炎”患者的這些臨床表現(xiàn)屬于IBS。病理學(xué)檢查證實(shí)，有非特異性炎癥者僅占1.4%。近年來隨著對(duì)功能性胃腸病的認(rèn)識(shí)提高，“慢性結(jié)腸炎”的診斷在逐步被摒棄。建議將有腹部、腸道癥狀，糞便檢查無異常，結(jié)腸鏡下僅有充血、水腫，無糜爛、潰瘍，也無其他證據(jù)解釋其癥狀者，納入 FBDs的范疇〔15〕。

5.2 顯微鏡下結(jié)腸炎(microscopic colitis) 包括淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎(lymphocytic colitis)和膠原性結(jié)腸炎(collagenous colitis)，本病是以水樣瀉為主要表現(xiàn)，結(jié)腸鏡觀察正常，僅為病理診斷。Tuncer等對(duì)IBS患者進(jìn)行結(jié)腸鏡下多部位多點(diǎn)活檢病理檢查后發(fā)現(xiàn)，23.3%的IBS存在淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎，沒發(fā)現(xiàn)存在膠原性結(jié)腸炎〔16〕。進(jìn)一步研究分析顯微鏡下結(jié)腸炎的患者中，56%的患者臨床表現(xiàn)符合IBS-D型羅馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)〔17〕。有顯微鏡下結(jié)腸炎者是否為IBS的一個(gè)特殊亞型，或是顯微鏡下結(jié)腸炎與IBS重疊，有待進(jìn)一步研究〔18〕。

5.3 炎癥性腸病 鑒別診斷的重點(diǎn)在以下幾個(gè)方面:(1)初診患者及時(shí)結(jié)腸鏡檢查，使炎癥性腸病得到及時(shí)診治。(2)部分Crohn病患者病變位于小腸時(shí)不易檢出，容易漏診，被誤診為IBS。(3)炎癥性腸病治療后，病變基本愈合，患者癥狀持續(xù)存在，需要分析區(qū)別癥狀產(chǎn)生的原因，IBS或炎癥性腸病。(4)在IBS基礎(chǔ)上發(fā)生了炎癥性腸病。

5.4 吸收不良綜合征 各種原因?qū)е滦∧c對(duì)營養(yǎng)成分的吸收不足均可出現(xiàn)吸收不良綜合征，臨床表現(xiàn)為腹瀉，典型者為脂肪瀉，腹瀉糞便大，有酸臭味，糊狀糞，表面有油滴。由于腹瀉，患者可出現(xiàn)體重減輕、水腫和低蛋白血癥、貧血及維生素和礦物質(zhì)缺乏，與功能性腸病鑒別不困難。

5.5 結(jié)直腸腫瘤 結(jié)直腸腫瘤可表現(xiàn)為便血、排便習(xí)慣和糞便性狀改變，患者可有腹痛、腹部包塊、發(fā)熱、消瘦、貧血等表現(xiàn)，及時(shí)做結(jié)腸鏡檢查可明確診斷。

5.6 盆腔疾病 北京地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查資料表明，IBS患者尿頻、排尿不盡、和痛經(jīng)的比例比非IBS人群高。有時(shí)IBS的癥狀和婦科疾病的胃腸道癥狀如子宮內(nèi)膜異位癥類似，重視與慢性盆腔疾病的鑒別避免誤診誤治，如減少子宮切除。

5.7 代謝性、系統(tǒng)性疾病 在診斷FBDs中應(yīng)考慮排除系統(tǒng)性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化、白塞病，排除代謝性疾病如糖尿病、甲亢、甲低。

6 治療

6.1 一般治療 詳細(xì)詢問病史以發(fā)現(xiàn)誘發(fā)因素并設(shè)法予以去除，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，建立和恢復(fù)患者對(duì)治療疾病的信心，確立一種治療性的醫(yī)患關(guān)系，這是至關(guān)重要的一步。

6.2 藥物治療

(1)FBDs與OBDs的治療原則不同，共性的治療為精神、心理治療。治療FBDs的主要藥物分為:①按需治療藥物，即患者有臨床癥狀或預(yù)計(jì)將有癥狀發(fā)作時(shí)使用的對(duì)癥治療藥物;②調(diào)節(jié)內(nèi)臟敏感性的藥物，能降低小腸和直腸擴(kuò)張感覺閾值，減弱胃腸道反射;③抗抑郁藥和抗焦慮藥，既能改善患者的精神狀態(tài)，又可調(diào)節(jié)胃腸功能。有必要指出的是，在lBS治療中出現(xiàn)的安慰劑效應(yīng)，多中心研究表明，在有關(guān)IBS治療的隨機(jī)對(duì)照臨床研究中，安慰劑的有效率可達(dá)到30% ～70%，其效應(yīng)并不如原先預(yù)計(jì)的那樣在1～2個(gè)月后減弱，有時(shí)可維持1年以上。目前對(duì)此尚難以解釋〔19〕。

(2)抗抑郁藥和抗焦慮藥:常用的藥物有:①三環(huán)類制劑:阿米替林(amitriptyline)、丙瞇嗪(imipramine)、多慮平(doxepin)。②5-HT再攝取抑制劑:帕羅西汀(paroxetine)、氟西汀(fluoxetine)等?？筛纳苹颊叩木駹顟B(tài)，又對(duì)胃腸道功能有明顯的調(diào)節(jié)作用，也常用于伴有明顯腹痛的IBS患者的治療。但藥物起效緩慢，需要服用較長的療程。三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)除了有外周抗膽堿作用，還具有中樞性鎮(zhèn)痛和抗抑郁作用。對(duì)難治性IBS患者，小劑量抗抑郁藥可能有較好的療效。研究顯示，與安慰劑相比，TCA治療FBDs有明顯療效。然而，個(gè)體反應(yīng)和質(zhì)量控制變化較大，且不良反應(yīng)發(fā)生率高(25%～33%)，40%患者因不良反應(yīng)中斷治療或更換藥物。而且，對(duì)TCA中樞作用的顧慮也限制了其在IBS中的應(yīng)用。選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)能加速腸道轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)便秘型IBS治療有效。氟西汀(百優(yōu)解)、帕羅西汀(paroxetine，賽樂特)可顯著改善難治性IBS患者的生活質(zhì)量和臨床癥狀，降低患者的內(nèi)臟敏感性，且不良反應(yīng)較TCA少?？挂钟羲幵诟纳苹颊咝睦碚系K的同時(shí)確能緩解胃腸癥狀〔20〕?？菇箲]藥苯二氮革類藥物在lBS治療中的作用僅稍優(yōu)于安慰劑，且易與其他藥物相互作用并易引起藥物依賴，基本上不推薦用于IBS患者。

(3)心理治療:對(duì)于那些有心理問題，可考慮給予心理治療，包括認(rèn)知行為療法、放松訓(xùn)練、催眠術(shù)、心理(精神)療法、生物反饋療法等?？赡軙?huì)研究出更多的治療方法〔2〕，為患者解除疾病的煩擾。IBS難以治愈，尚無法實(shí)現(xiàn)臨床癥狀的完全消失，臨床治療多集中于給予促動(dòng)力藥、解痙藥、通便藥、調(diào)整腸功能藥及殺菌制劑藥，而忽視了對(duì)精神心理因素的關(guān)注，治療效果常常并不理想，致使病程遷延，反過又加重了病人的情緒障礙，甚至失去了對(duì)治療的信心，因此重視對(duì)IBS患者的心理治療具有重大意義。心理治療的目標(biāo)不是治愈疾病，而是消除病人對(duì)疾病的恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;減少病人心理情感應(yīng)激的頻率和強(qiáng)度;緩解臨床癥狀，減少癥狀發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度，提高其生活質(zhì)量;減少病人反復(fù)就診的次數(shù)，減輕社會(huì)的醫(yī)療資源和經(jīng)濟(jì)壓力〔6〕。新近研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)BDs有40% ～90%存在不同程度的情感障礙，其中最主要的是焦慮和抑郁。女性患者更容易伴有焦慮傾向;FBDs患者中女性焦慮自評(píng)量表(SAS)得分顯著高于男性，抑郁自評(píng)量表(SDS)得分也比較高，表明女性患者較男性患者更多具有焦慮及抑郁傾向心理障礙。有學(xué)者認(rèn)為可能與女性患者對(duì)臨床癥狀或其他生活應(yīng)激事件的認(rèn)知一行為特征有關(guān)。應(yīng)用SAS和SDS對(duì)IBS、FDi和FC患者和正常對(duì)照者進(jìn)行評(píng)分，分析各組之間的差異;結(jié)果:FBDs患者SAS和SDS得分顯著高于對(duì)照組;FBDs患者SAS量表得分女性顯著高于男性;近年來，焦慮和抑郁心理障礙與FBDs的關(guān)系受到密切關(guān)注，但研究多集中于對(duì)IBS和FC心理評(píng)價(jià)方面，尚沒有學(xué)者對(duì)IBS、FDi、FC三種最常見的FBDs進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)〔2〕?；居盟幱新穬?yōu)泰、黛力新，中藥有烏靈膠囊。

(4)中西醫(yī)結(jié)合治療。中藥治療集中在疏肝理氣 改善情感痛覺異常;健脾益氣調(diào)節(jié)腸道轉(zhuǎn)運(yùn)功能。祛濕化濁改善腸道內(nèi)環(huán)境。中西醫(yī)結(jié)合治療功能性腸病具有很好的協(xié)同作用，是一種治療效果好、療效穩(wěn)定、安全可靠的治療方法〔21〕。

綜上所述，所以建立良好的醫(yī)患關(guān)系，使患者怡情放懷，保持情緒穩(wěn)定顯得十分重要〔22〕。特別是對(duì)腦-腸軸功能認(rèn)識(shí)的深入，可以預(yù)見新的治療靶點(diǎn)將主要集中于參與腦-腸軸功能調(diào)節(jié)的神經(jīng)遞質(zhì)上。

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