血糖負荷在2型糖尿病飲食治療中的應用現狀

楊 柳 謝 虹 章涇萍 (蚌埠醫(yī)學院護理學系，安徽 蚌埠 233030)

飲食治療是不可或缺的治療2型糖尿病措施，而合理飲食是飲食治療成敗的核心問題。尋找簡便易行的食譜制定方案一直是營養(yǎng)專家和醫(yī)學糖尿病學家共同致力的研究問題。以血糖負荷(glycemic load，GL)為指導的飲食方案及飲食干預對糖尿病營養(yǎng)治療有重要價值。

1 GL的研究背景和歷史沿革

1981年，Jenkins等〔1〕在給糖尿病患者進行膳食指導中發(fā)現，首次發(fā)表了62種食物的血糖生成指數(glycemic index，GI)值，報道了食物對糖尿病患者血糖水平的影響和控制血糖的作用。1997年，世界衛(wèi)生組織和聯合國糧農組織肯定了GL的概念和在臨床、社區(qū)營養(yǎng)教育中的重要性〔2〕。GI只能反映食物中碳水化合物吸收的速度及其對血糖影響的幅度，不能反映一定量的食物中含碳水化合物的總量，因而不能作為膳食熱量搭配的依據〔3〕。因而 1997 年 Salmerón 等〔4〕將碳水化合物的“質”和“量”結合起來提出了 GL的概念。2002年，Foster-Powell〔5〕等根據1981～2001年各國公開發(fā)表和非公開的數據，匯集形成了新的國際GI數據庫，共囊括了750種以上不同種類將近1300種食物。而且此數據庫首次納入了各種食物的GL值，為其推廣和應用奠定了基礎。

2 GL的概念

2.1 GL的定義 GL是食物的GI乘以攝入食物的實際碳水化合物的量，它將攝入糖類的質量和數量結合起來，以估價膳食總的血糖效應〔6〕，對實際提供的食物或總體膳食模式的血糖效應進行定量測定，而且人們在選擇食物時，也是以絕對攝入量為依據，所以GL更符合對事物屬性的表示習慣〔7〕。

2.2 GL高低的判斷 一餐中的GL會影響血糖濃度，進而影響血液胰島素濃度。一般來說，GL≤10的食物稱低GL食物，而GL≥20的食物是高GL食物，兩者之間的是中GL食物〔2〕。低GL減少餐后胰島素的上升，降低了胰島素分泌的需求，給β細胞充分的休息。黃李春〔8〕等目前中國居民碳水化合物的消費情況與成人膳食GL的現狀進行了調查，分析中國成人膳食GL的性別、年齡和城鄉(xiāng)分布，分析不同膳食GL水平居民的膳食結構，以人群糧谷類食物攝入量、碳水化合物供能比、脂肪供能比在推薦的合理范圍為依據，初步認為中國成人的膳食GL(4184 kJ)適宜范圍為80～120。

2.3 GL概念在膳食結構中的意義 自從提出膳食GL的概念后，研究發(fā)現〔9～11〕，膳食 GL與冠心病、糖尿病有關，因此建議低膳食GL飲食。Liu等〔9〕認為，精加工的糧谷類比全谷類的GI高，攝入精制谷物較多可引起膳食GL增加，因此建議用全谷類來代替膳食中的精制谷物，建議低膳食GL飲食。該研究中膳食GL高低反映膳食中全谷類和精制谷物的比例，膳食GL高的人群精制谷物攝入比例大，而膳食GL低的人群全谷類攝入比例大。我國膳食以糧谷類食物為主，碳水化合物攝入量較西方膳食多，約92%的膳食GL由糧谷類食物提供，因此在中國糖尿病患者飲食教育中引入GL的概念具有實際意義，其效果應該優(yōu)于GI〔8〕。臨床營養(yǎng)專家也認為，GL應成為糖尿病患者選擇食物的依據〔12〕。目前，國內外的營養(yǎng)學家積極地參與測定我國食物品種GL值的研究中，Amanda Lin〔13〕等測定了5種中國的淀粉類食物的GL和GI值，包括糙米、芋頭、薏仁米、山藥、綠豆粉條，其中糙米引起的餐后血糖最高。Chen〔14〕等對23種中國傳統食物進行了測定，比如月餅、油條、龜苓膏等。

3 GL與2型糖尿病

2型糖尿病是一種緩慢進展性疾病，此過程中β細胞功能紊亂是重要因素〔15〕。而葡萄糖毒性是重要的導致胰島β細胞功能逐漸下降的因素〔16〕，Daniela〔17〕等通過食物頻率問卷和HOMA-β實驗證明食物的GL和GI與β細胞功能降低之間有關聯。長期攝入高GL飲食，可使機體對胰島素需求增加，久而久之使胰島β細胞耗竭、功能喪失，導致葡萄糖不耐受，最終發(fā)展為糖尿病。并且同時，高GL飲食引起機體拮抗激素分泌增加，造成反應性低血糖，是餐后游離脂肪酸濃度增加，造成胰島素抵抗(IR)增加。相反，低GI膳食攝入可減少2型糖尿病危險性〔18〕。在動物和短期人體試驗中，高GI飲食比低GI飲食更容易引起IR〔19〕。大量前瞻性流行病學研究顯示，GI和GL的整體飲食與男性和女性的患2型糖尿病的風險性有很大聯系〔19〕。

4 以GL為基礎的食譜設計

4.1 單純使用GL的不足 GL不是評價食物的最完美指標，有一定的局限性，例如高脂肪和高蛋白飲食中GL值較低，比如漢堡包、炸薯條的GL并不高，但是這兩種食物所含的高脂肪和高蛋白并不有利于健康。因此，單純使用GL指導飲食也存在不足〔20〕。建議在指導和教育糖尿病病人安排膳食時，應注意計算1 d總熱量及各種營養(yǎng)素攝入量，合理搭配各類食物〔21〕，再結合食物GL知識，建議可以將傳統的食物交換法與食物GL相結合指導糖尿病病人安排每日膳食。

4.2 以GL為基礎的食物交換份法的食譜設計 糖尿病食譜設計經歷了從單一機械的計算法、主食固定法到目前最常用的食物交換份。近幾年有學者提倡聯合應用食物交換份與GI于糖尿病患者的食譜設計〔22〕，即先計算出患者每日所需熱能總值，然后確定各類食物的交換份數和餐次分配，參照食物GI表確定每餐某一大類食物的具體品種，一般在同一類食物中多選擇GI值較低的品種。有研究表明〔23〕，這種聯合應用相對于單純食物交換份，更有利于控制餐后血糖。孫建琴等〔7〕將GL概念納入到現行的食物交換份法系統中，提出了“基于GL概念的食物交換份法”及其應用的設想，希望為糖尿病飲食治療提供一種科學、簡便和實用的方法。應用步驟:①確定全日需要的總能量，計算全日的食物份數;②根據平衡膳食原理，確定能量食物來源，將總食物分數分配到各大類食品;③利用新型食物交換份表在明確GL的前提下選擇與搭配食物;④將各個食物交換份的GL累加得到1 d混合膳食的GL。

5 以GL為指導的飲食治療研究現狀

5.1 以GL為指導的飲食治療的干預方法 國內外關于GL干預研究的報道較少，將GL用于糖尿病的干預性研究僅見于Miller〔24〕等的研究，通過對實驗組患者實施關于碳水化合物量和質的群體飲食教育以觀察患者食物選擇的變化，以24 h膳食回憶法為評價工具，結果發(fā)現干預后兩組患者膳食GL的差異顯著(P＜0.05)，實驗組患者選擇更多份數的水果和非脂肪食物(P＜0.05)，更少份數的植物脂肪(P＜0.05);但該研究缺少客觀評價指標。姜春花〔25〕等人通過社區(qū)分期授課、編制個體化的LGI和LGL食譜、入戶指導、電話咨詢等方式對其進行為期6個月的營養(yǎng)干預。結果干預后，兩組空腹血糖、糖化血紅蛋白等均顯著下降(P＜0.01);能量、營養(yǎng)素及LGI食物攝入有顯著改善(P＜0.05或0.01)，平均1 d膳食總GI和GL值顯著降低(P＜0.01);對所授知識的知曉率顯著增高(P＜0.01)。結論基于低GI和低GL相結合的營養(yǎng)干預模式易被2型糖尿病及空腹血糖受損(IFG)患者接受，有利于患者控制血糖血脂水平、提高抗氧化能力及改善營養(yǎng)攝入狀況。鑒于孫建琴〔7〕的研究，金敬紅〔26〕等探索基于GL概念的食物交換份法用于2型糖尿病患者飲食教育的有效性。試驗組采用基于GL概念的食物交換份法，對照組采用傳統的食物交換份法，教育內容上不涉及GL相關知識。兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇水平和體質指數的差異顯著(P＜0.05或P＜0.01)。提示2型糖尿病患者的飲食教育中應用基于GL概念的食物交換份法，其效果優(yōu)于傳統的食物交換份法，值得推廣。

5.2 2型糖尿病患者對GI和GL的接受性 提供給2型糖尿病患者正確的營養(yǎng)知識和通過飲食的健康教育培養(yǎng)病人平衡膳食的能力，對于患者來說是最具成本效益和有效的健康策略。GI作為一個相對比較新的概念在西方國家已廣泛應用，并由世界衛(wèi)生組織的食物碳水化合物委員會和糧食農業(yè)組織確認〔27〕，我國GI和GL還未普及，大多數中國人還對這兩個概念非常陌生。Melissa等〔28〕對44名2型糖尿病患者關于GI在糖尿病自我管理中應用”的問卷調查結果顯示調查對象普遍缺乏有關低GI飲食的知識和技能，希望更多地了解GI與血糖控制的關系及如何正確選擇低GI膳食。陳超剛〔29〕等人，調查了2型糖尿病患者參加營養(yǎng)教育情況，參加1次及以上GI知識營養(yǎng)教育的例次百分比明顯低于參加糖尿病營養(yǎng)基本知識和食物交換份法知識教育者，食物GI知識和食物交換份知識得分明顯低于糖尿病營養(yǎng)基本知識得分。可見，2型糖尿病患者接受GI的知識較少。目前，因為GL是個較新的概念，國內對于2型糖尿病患者對于GL的接受性的研究還是空白，人們對于它還沒有充分的認識，由于GL是由GI推算出來，對于GI的接受性的研究對GL的應用有一定的指導性。

6 以GL為基礎的飲食治療的發(fā)展趨勢

目前，我國還沒有大規(guī)模地開展關于GI和GL的健康教育，很多糖尿病患者無法了解其優(yōu)勢，并且雖然從1986年開始國內有一部分營養(yǎng)學家致力于食物的GI和GL值的測量，目前已測出200多種食物的GI和GL值〔2〕，但大多來源于國外，對于我國傳統食物的GI和GL值測量還是不能滿足廣大糖尿病患者的需求。GI和GL的合理使用還需要臨床的檢驗及在實踐中不斷完善。

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