同型半胱氨酸、頸動脈粥樣硬化與腦梗死復發(fā)的關系

華 鍵 周其達

江蘇無錫錫山人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 無錫 214011

腦梗死是現(xiàn)代社會致死、致殘的主要疾病，復發(fā)率較高，據(jù)報道腦梗死后1～2a復發(fā)率高達14%～17%［1］。復發(fā)性腦梗死的病死率、致殘率均高于首次發(fā)病。本文對復發(fā)性腦梗死和未復發(fā)腦梗死患者的同型半胱氨酸、頸動脈硬化程度進行比較，分析臨床意義。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2009－10—2012－03我院神經(jīng)內(nèi)科住院的首次腦梗死患者101例，隨訪1～2a，選取復發(fā)者50例，男32例，女18例；年齡（69.84±10.08）歲；隨機選取未復發(fā)者51例（至少隨訪1a未復發(fā)），男27例，女24例；年齡（68.20±10.69）歲。所有病例均符合第4屆全國腦血管病學術會議修訂的腦梗死診斷標準［2］，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實。排除房顫、感染、急性冠脈綜合征、惡性腫瘤、凝血功能異常等疾病。

1.2 方法 收集患者的一般資料，包括年齡、性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史等。入院后次日空腹抽取靜脈血5mL，用于同型半胱氨酸、膽固醇、低密度膽固醇等檢測。

1.2.1 頸動脈粥樣硬化檢測方法及診斷標準：所有病例均在入院后1周內(nèi)行頸動脈超聲檢查，應用美國GE公司LOGIQ7型彩色多普勒超聲診斷儀進行檢測，探頭頻率7.5～10MHz。被檢查者取仰臥位，頸后墊枕，頭后仰，充分暴露頸前部，對雙側(cè)頸總動脈及頸內(nèi)動脈進行檢測。測量并記錄頸總動脈分叉處2cm內(nèi)膜中層厚度（IMT）、管腔內(nèi)徑，粥樣硬化斑塊回聲、大小、數(shù)量、部位等。粥樣硬化以及斑塊的診斷標準［3］：（1）IMT≥1.2mm為斑塊形成；（2）綜合斑塊的形態(tài)學和聲學特性，符合以下標準之一者為易損斑塊：呈低、等回聲或不規(guī)則低回聲暗區(qū)；表面薄的高反射亮區(qū)，厚度＜0.65mm；偏心指數(shù)（斑塊厚度／對側(cè)IMT）＞2。（3）強回聲且表面光滑者為穩(wěn)定斑塊。運用斑塊積分法［4］，得到患者斑塊總積分。積分1.1～5.0為輕度頸動脈粥樣硬化，5.1～10.0為中度頸動脈粥樣硬化，＞10.0為嚴重頸動脈粥樣硬化。

1.2.2 統(tǒng)計學處理：運用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包，計數(shù)資料用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，2組比較采用獨立樣本t檢驗；對性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、有無易損斑塊、有無穩(wěn)定斑塊、是否存在中度以上頸動脈粥樣硬化（斑塊總積分≥5.1）、有無高同型半胱氨酸血癥進行Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 復發(fā)組和未復發(fā)組在年齡、≥70歲比例、性別、吸煙史、糖尿病史、膽固醇、低密度膽固醇等方面差異均無統(tǒng)計學意義；復發(fā)組同型半胱氨酸水平較未復發(fā)組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.008），同時復發(fā)組高同型半胱氨酸血癥（≥15μIU／mL）者復發(fā)組18例（36%），未復發(fā)組9例（17.6%），差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.037）。復發(fā)組頸動脈超聲檢出穩(wěn)定斑塊31例（62%），未復發(fā)組18例（35.3%），差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.007）；復發(fā)組頸動脈超聲檢出易損斑塊28例（56%），未復發(fā)組18例（35.3%），差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.037）；復發(fā)組中度以上頸動脈粥樣硬化22例（44%），未復發(fā)組6例（11.8%），2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.000）。見表1。

2.2 部分Logistic回歸分析結(jié)果 將腦梗死是否復發(fā)作為因變量，復發(fā)取1，未復發(fā)取0；選擇有無易損斑塊、有無穩(wěn)定斑塊、是否存在中度以上頸動脈粥樣硬化、有無高同型半胱氨酸血癥分別賦值，作為自變量，進行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)中度以上頸動脈粥樣硬化與腦梗死是否復發(fā)呈正相關，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.026）。見表2。

表1 2組一般資料比較

表2 部分Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

腦梗死復發(fā)率較高，對引起腦梗死復發(fā)因素的研究很多。與腦梗死復發(fā)有關的因素較多，各項研究結(jié)果各有不同，本研究排除房顫導致心源性腦梗死后發(fā)現(xiàn)腦梗死復發(fā)與同型半胱氨酸水平、頸動脈粥樣斑塊性質(zhì)、頸動脈粥樣硬化程度有關，其中中度以上頸動脈粥樣硬化是腦梗死復發(fā)的獨立危險因素。

目前認為，高同型半胱氨酸血癥是腦梗死的獨立危險因素［5］。作用機制為同型半胱氨酸可促進血小板黏附和聚集，加速血栓形成；Hcy與對人體具有不良作用的脂蛋白先結(jié)合成脂蛋白－同型半胱氨酸復合物，這種復合物一旦被動脈內(nèi)壁上的巨噬細胞吞噬，形成動脈硬化早期的一種泡沫細胞。同時，Hcy還可刺激動脈壁上的平滑肌細胞過度生長、老化、組織纖維化，導致動脈硬化，失去彈性［6］。其他干預研究表明Hcy與腦梗死復發(fā)有獨立相關性［7］，本研究雖然發(fā)現(xiàn)復發(fā)組同型半胱氨酸水平顯著高于未復發(fā)組，表明Hcy與腦梗死復發(fā)有關，但回歸分析Hhcy差異無統(tǒng)計學意義。雖然如此，Hcy仍參與并促進了動脈粥樣硬化進程。及時對高同型半胱氨酸進行干預依然很有必要。目前認為補充葉酸、維生素B12、維生素B6等制劑可降低血漿Hcy水平，降低腦梗死以及復發(fā)性腦梗死的發(fā)生率［8］。

頸動脈粥樣硬化可通過以下機制導致腦梗死發(fā)生：局部栓子脫落隨血流阻塞末梢血管；頸動脈狹窄使腦循環(huán)血流下降，導致灌注不足。特殊類型的斑塊即易損斑塊因富含脂質(zhì)或血流對管壁切力增大，斑塊發(fā)生破裂，暴露的脂質(zhì)和膠原激活血小板，啟動凝血系統(tǒng)而形成動脈內(nèi)血栓或發(fā)生出血、潰瘍，斑塊松散、易脫落而發(fā)生同側(cè)頸動脈支配區(qū)血栓栓塞性腦梗死，也是腦梗死復發(fā)的重要栓塞源［4］。國外研究表明［9－10］，嚴重頸動脈粥樣硬化斑塊的腦梗死患者即使在藥物干預下復發(fā)率15%～20%。同時，嚴重的頸動脈粥樣硬化更易出現(xiàn)頸動脈狹窄，除可出現(xiàn)斑塊脫落導致梗死外，由于頸動脈狹窄導致的血流動力學障礙也可增加腦梗死發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，復發(fā)組檢出易損斑塊、中度以上頸動脈粥樣硬化均顯著高于未復發(fā)組，差異均有統(tǒng)計學意義，而Logistic回歸分析中度以上頸動脈粥樣硬化OR值4.194，P＝0.026，表明其與腦梗死復發(fā)呈正相關，是腦梗死復發(fā)的獨立危險因素，可作為腦梗死復發(fā)的預測指標。對于嚴重頸動脈粥樣硬化以及頸動脈狹窄者行頸內(nèi)動脈剝脫術可顯著降低腦梗死的發(fā)生和復發(fā)［11］。而對于無法進行手術或頸動脈狹窄＜50%患者，可口服他汀類藥物改善血管內(nèi)皮功能，抑制動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)炎癥反應，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，抑制血栓形成，減少腦梗死發(fā)生。研究表明，高同型半胱氨酸血癥、糖尿病、高血脂、吸煙與頸動脈斑塊穩(wěn)定性有密切關系，對這些危險因素也應積極干預，減緩動脈粥樣硬化進程，更好預防腦梗死復發(fā)［12］。

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