MRI主要表現(xiàn)為雙側橋臂對稱性病變的多系統(tǒng)萎縮2例并文獻復習

陳 珍， 馬春燕， 孫 莉

多系統(tǒng)萎縮(multiple system atrophy，MSA)是一組原因不明的進行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，影像學上常有腦實質(zhì)的萎縮，尤以腦橋出現(xiàn)十字征為特異性表現(xiàn)，但我們最近收治的2例患者未出現(xiàn)明顯十字征，主要出現(xiàn)橋臂對稱性異常信號，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

例1:男，41歲。患者于半年前情緒激動后出現(xiàn)頭痛，表現(xiàn)為持續(xù)悶痛，無發(fā)熱，1個月后無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無力伴言語笨拙，能自行行走，但步態(tài)不穩(wěn)，不能走直線，動作緩慢，易摔倒，于當?shù)蒯t(yī)院按“腦梗死”治療，言語笨拙、頭痛較前略好轉(zhuǎn)，雙下肢無力未見明顯好轉(zhuǎn)。入院前2個月情緒激動后出現(xiàn)頭暈，由床上突然起立時明顯，靜坐及平臥后可緩解，無視物雙影及視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴，雙下肢無力較前有所加重，當?shù)蒯t(yī)院診斷為“亞急性聯(lián)合變性”，給予“舒血寧”“維生素B12”等靜點5d未見明顯好轉(zhuǎn)，為求進一步診治轉(zhuǎn)入我院。病程中伴雙下肢間斷不自主抖動，記憶力減退，反應慢。間斷出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛。患者頭暈時曾間斷應用“西比靈1片/d”，效果不佳。自訴半年來體重增加20kg。既往:無家族遺傳病史。否認高血壓病、糖尿病、心臟病史。否認肝炎、結核等傳染病病史。無飲酒史，吸煙史20年，每天約60支。腰椎間盤突出癥10年。“前列腺炎”4年，出現(xiàn)陽痿、尿頻、尿急、排尿不盡，嚴重時排尿困難。入院查體:面部表情略呆滯，臥位血壓130/80mmHg，立位血壓70/55mmHg。神清語明，雙側瞳孔等大同圓，直徑約3．0mm，對光反射靈敏，雙側鼻唇溝等深，伸舌居中，四肢肌張力略高，四肢腱反射活躍，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力5－級，雙側霍夫曼征陽性，雙側病理征陽性。深淺感覺查體未見異常。雙側指鼻及跟膝脛試驗欠穩(wěn)準，無項強，克氏征陰性。輔助檢查:磁共振頭部平掃(見圖1、圖2):雙側橋臂異常信號。磁共振頸椎平掃:(1)頸3-7椎體骨質(zhì)增生;(2)頸2-7椎體所屬間盤變性;(3)頸3-4、4-5、5-6間盤輕度膨隆。肺部CT:未見異常。臥立位腦血流變化:“W”波存在，腦血流未恢復正常。腦脊液壓力為190mmH2O，常規(guī)生化、IgG、細胞學未見異常。腦彩、頸彩:未見異常。維生素 B12:918．6pmol/L、葉酸:37．06nmol/L。血常規(guī)、肝功能、腎功能、血沉、甲功五項、外科綜合均正常。患者主要表現(xiàn)為進行性加重的小腦性共濟失調(diào)，伴有陽痿等自主神經(jīng)癥狀，查體見小腦體征、雙側錐體束征、體位性低血壓，考慮為多系統(tǒng)萎縮(MSA-C)，予以對癥治療后囑其出院隨訪。

例2:女，48歲。1年半前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，行走不穩(wěn)，向兩側傾倒，不伴耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)、肢體無力及大小便障礙等，未在意，上述癥狀逐漸加重，影響日常活動來我院就診。既往體健，否認家族遺傳病史。查體:臥位血壓130/70mmHg，立位血壓90/60mmHg，神清，腦神經(jīng)查體未見異常，四肢肌力肌張力正常，腱反射活躍，深淺感覺正常，雙側指鼻及跟膝脛試驗欠穩(wěn)準，Romberg征:睜眼閉眼均站不穩(wěn)，雙側病理征陽性，磁共振頭部平掃(見圖3):雙側橋臂異常信號。診斷考慮為多系統(tǒng)萎縮(MSA-C)。

圖1 例1，軸位T2WI可見腦橋內(nèi)“垂直”高信號，同時可見雙側橋臂對稱性高信號

圖2 例1，軸位T2WI隱約 可見腦橋內(nèi)“十字征”高信號

圖3 例2，T2WI可見雙側橋臂對稱性高信號

2 討論

多系統(tǒng)萎縮(multiple system atrophy，MSA)是一組原因不明的進行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以小腦性共濟失調(diào)、帕金森樣癥候群、自主神經(jīng)功能障礙、錐體束征等多部位受累為主要表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)復雜多樣。近年來研究已證實MSA是第2位常見的α-突觸核蛋白病。以往的分類包括橄欖腦橋小腦萎縮、黑質(zhì)紋狀體變性和Shy-drager綜合征。1999年，Savoiardo等［1］建議應用更新的命名，即用MSA-C代替橄欖腦橋小腦萎縮;MSA-P代替黑質(zhì)紋狀體變性，而不單獨應用Shy-drager綜合征的命名。

MSA發(fā)病率約16．4/(10萬人．年)，好發(fā)于男性，男∶女為1．3∶1，發(fā)病年齡30～75歲，平均發(fā)病年齡54歲，生存時間平均6～9年，5年和10年的生存率分別是83．5%和39．9%。63%的患者自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀先于運動功能受損出現(xiàn)［2］。該病起病隱匿、緩慢進展，臨床表現(xiàn)復雜多樣，預后不良。MSA的發(fā)病危險因素目前可知有:吸煙;務農(nóng);接觸有機溶劑、塑料單體、殺蟲劑和有害金屬;以及血漿總膽固醇和高密度脂蛋白增高等［3］。MSA過去被認為是散發(fā)性疾病，在Gilman提出的MSA第1版診斷標準中，家族史是排除條件之一。近年來隨著基因診斷技術廣泛應用于流行病學研究，發(fā)現(xiàn)MSA患者一級親屬罹患神經(jīng)系統(tǒng)疾病幾率遠高于對照組，提示MSA有遺傳易感性。2009年Scholz等［4］采用全基因組分析(GWAS)技術，對比分析413例MSA患者和3974例對照者，再次證實SNCA(α-突觸核蛋白)基因的變異性與MSA發(fā)病高度相關。MSA的支持診斷(預警信號)包括:口面部肌張力障礙;不成比例的頸項前屈;駝背(嚴重的脊柱前屈)和(或)Pisa綜合征(嚴重的脊柱側彎);足或手的攣縮;吸氣性嘆息;嚴重的發(fā)聲困難、構音障礙;新發(fā)或進展性打鼾;四肢厥冷;不合時宜的哭或笑;抽動、肌陣攣伴姿勢或動作性震顫［5］。

1990年Savoiado等首先報道了在多系統(tǒng)萎縮患者頭部MRI中發(fā)現(xiàn)“腦橋十字征”［1］，確定其為OPCA的特征性改變。此后，國內(nèi)外學者均相繼報道了腦橋十字征與多系統(tǒng)萎縮之間的關系，我國學者丁美萍、王勝軍等［6～8］均有類似報道。這些特征性T2加權高信號的機制是腦橋核和橋小腦纖維變性，膠質(zhì)細胞增生致含水量增加，而由齒狀核發(fā)出構成小腦上腳的纖維和錐體束未受損害，從而形成MRI上T2加權像上腦橋的十字形高信號。盡管有報道稱腦橋十字征并非MSA-C型所特有，脊髓小腦型共濟失調(diào)［9］、MSA-P型患者磁共振有時也可出現(xiàn)該征象，然而基于在MSA-C型患者磁共振掃描中腦橋十字征的高出現(xiàn)率，在臨床應用中，仍有學者建議把腦橋十字征作為該型患者的一個相對特征性的表現(xiàn)，可用于診斷。此外，十字征出現(xiàn)的早晚及程度提示了多系統(tǒng)萎縮患者的臨床進展。Horimoto等［10］動態(tài)觀察了42例MSA患者頭部磁共振表現(xiàn)。把“十字征”的演變過程分為6期:0期為正常;Ⅰ期為腦橋開始出現(xiàn)垂直的高信號影;Ⅱ期為出現(xiàn)清晰的垂直高信號影;Ⅲ期為繼垂直線后開始出現(xiàn)水平高信號影;Ⅳ期為清晰的垂直線和水平線同時出現(xiàn);Ⅴ期為水平線前方的腦橋腹側出現(xiàn)高信號，或腦橋基底部萎縮引起腹側腦橋體積縮小。而本文報道的2例患者一例隱約可見的腦橋十字征，從十字征的分期來看處于Ⅲ期，另一例則未見“十字征”。

杜文津、陳錦文等借用循證醫(yī)學對多系統(tǒng)萎縮237例的影像學資料進行回顧性分析發(fā)現(xiàn):MRI顯示顱內(nèi)受累部位廣泛，主要表現(xiàn)為腦實質(zhì)萎縮、腦室擴大及異常信號等。兩個亞型MRI表現(xiàn)存在一定的差異:MSA-P亞型主要表現(xiàn)為以殼核為主的基底節(jié)區(qū)萎縮，T2WI殼核背外部低信號及外側緣高信號等:MSA-C亞型主要表現(xiàn)為腦干、小腦中腳、小腦蚓部或半球萎縮，第四腦室、橋延池擴大，T2WI腦橋及小腦中腳對稱性高信號等。小腦中腳即是橋臂，MSA-P亞型出現(xiàn)雙側橋臂對稱高信號例數(shù)所占比例19%，MSA-C亞型中其比例為25．3%，兩亞型中出現(xiàn)雙側橋臂對稱高信號的例數(shù)比例達23．6%［11］。可見MSA患者出現(xiàn)雙側橋臂異常信號的比例不可忽視。

2003年Okamoto等［12］回顧性研究了27例橋臂(又稱小腦中腳)對稱性T2高信號的MRI表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)退行性疾病最多，共11例，其中多系統(tǒng)萎縮9例，脊髓小腦共濟失調(diào)2例;其次為代謝性疾病、腦血管病、脫髓鞘性和炎性及腫瘤。同時提出后顱窩結構的明顯萎縮是神經(jīng)退行性疾病的特征性表現(xiàn)。該2例患者具有上述特征。依據(jù)Gilman［13］的MSA診斷標準，4組臨床特征:(1)自主神經(jīng)功能障礙:體位性低血壓:站立3min內(nèi)收縮壓下降30mmHg或舒張壓下降15mmHg或排尿功能障礙伴男性勃起功能障礙。(2)帕金森樣癥狀:運動遲緩且加上強直、位置和(或)靜止性震顫、或姿勢站立不穩(wěn)3項中的至少一項。(3)小腦性共濟失調(diào):小腦癥狀，步態(tài)共濟失調(diào)且加上小腦性構音障礙、肢體共濟失調(diào)、或持續(xù)側視誘發(fā)的眼震3項中的至少一項。(4)錐體系功能障礙:巴賓斯基征陽性、腱反射亢進。診斷標準:(1)可能MSA:其中l(wèi)組臨床特征加上另外2個不同系統(tǒng)的體征，但1組臨床特征是帕金森樣癥狀時，對左旋多巴反應差可當作1個特征。即只需附加1個特征。(2)很可能MSA:自主神經(jīng)功能障礙或排尿功能障礙伴有對左旋多巴反應差的帕金森樣癥狀或小腦性共濟失調(diào)。(3)確診MSA:需經(jīng)神經(jīng)病理學證實，病理上檢查見廣泛分布的少突膠質(zhì)細胞胞質(zhì)內(nèi)包涵體伴有黑質(zhì)紋狀體和橄欖橋腦小腦通路的變性改變。該2例患者可以診斷為“很可能的MSA”。MRI表現(xiàn)為雙側橋臂對稱性T2高信號的MSA在國內(nèi)以前也有過類似報道。該兩例MSA萎縮的患者則單純以雙側橋臂異常信號改變?yōu)橹?，其它核磁改變則不典型，但結合患者輔助檢查、臨床表現(xiàn)及病程，2例患者均考慮診斷為MSA-C型。

MSA需要與以下疾病相鑒別:(1)帕金森病帕金森病伴自主神經(jīng)功能障礙患者以嚴重體位性低血壓及餐后低血壓為主要表現(xiàn)。MSA雖有帕金森樣癥狀，但以強直、少動為主，而靜止性震顫很少見，且對多巴制劑不敏感。兩者發(fā)病機制也是不同的，功能影像學研究如SPECT證實MSA主要影響植物神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元和下丘腦等部位，而PD主要影響節(jié)后纖維［14］。(2)進行性核上性麻痹 40歲以上人群發(fā)病，患病率約為64/10萬。逐漸出現(xiàn)的視物模糊、雙眼垂直性核上性眼肌麻痹最具特征性，可有軸性肌張力障礙、步態(tài)不穩(wěn)、肢體震顫、假性球麻痹及輕度的癡呆?；颊?MRI正中矢狀位上可見中腦被蓋部明顯萎縮，呈“蜂鳥征(hummingbird sign)”。在中腦橫斷面上可見腳間池變寬、導水管擴張、中腦前后徑變短，呈“米老鼠征(mickey mouse sign)”。特征性的病理改變是在神經(jīng)細胞內(nèi)有大量tau蛋白病理性聚集，形成神經(jīng)元纖維纏結、線型神經(jīng)纖維網(wǎng)結構(neuropil threads)，叢狀星形細胞(tufted astrocytes)以及少突膠質(zhì)細胞的螺旋小體(coiled bodies)等結構［15，16］(3)路易體癡呆 1961年由日本學者首先報道，臨床表現(xiàn)為波動性認知功能障礙、反復出現(xiàn)的視幻覺及帕金森病。肌強直較運動遲緩和震顫更為嚴重，認知障礙較早出現(xiàn)。病理診斷標準［17］為每個高倍視野內(nèi)出現(xiàn)5個以上的路易小體，免疫組織化學染色泛素陽性，tau蛋白陰性，突觸核蛋白陽性。(4)體位性低血壓由于調(diào)節(jié)與維持正常血壓的神經(jīng)或心血管系統(tǒng)功能異常，體位變化時導致血壓偏低，分為特發(fā)性、繼發(fā)性及體位調(diào)節(jié)障礙(血管抑制性暈厥)。該病屬于一種節(jié)后交感神經(jīng)元病變，對外源性去甲腎上腺素異常敏感，靜脈注射可引起血壓異常升高。而MSA屬于節(jié)前交感神經(jīng)元變性疾病，去甲腎上腺素處于正常水平。(5)副腫瘤性小腦變性:也常以步態(tài)不穩(wěn)為首發(fā)癥狀，以軀干或肢體對稱性共濟失調(diào)為主要臨床表現(xiàn)，多有嚴重的構音障礙，眼球震顫則少見，還可累及大腦或周圍神經(jīng)而出現(xiàn)錐體束征、周圍性面癱和認知功能障礙等，原發(fā)腫瘤病灶的尋找和血清、腦脊液中特異性的抗-Yo抗體可以有助鑒別。

目前臨床醫(yī)生已經(jīng)充分認識到腦橋十字征對MSA的診斷價值，但對于頭部MRI出現(xiàn)雙側橋臂對稱性T2高信號還缺乏足夠的認識。病例1患者于當?shù)蒯t(yī)院先后初步診斷為腦梗死、亞急性聯(lián)合變性，這兩個病例提示我們對橋臂異常信號要警惕MSA的可能。

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