泰舒達聯(lián)合腦循環(huán)功能治療儀對急性腦梗死昏迷患者的療效觀察

鐘家菊， 王 嘯， 魏有東， 周新雨， 曹 篤， 雷 陽， 董為偉， 謝 鵬

急性腦梗死又稱急性缺血性腦卒中，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，常由大動脈粥樣硬化、心源性栓塞、小動脈閉塞、血管炎等引起。急性腦梗死伴昏迷患者，一般梗死面積大，發(fā)病突然、進展快，腦組織嚴重缺血缺氧，腦功能障礙明顯，加上腦組織水腫、中線結(jié)構(gòu)移位，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受累，極易出現(xiàn)昏迷［1］。目前，對急性腦梗死昏迷患者的治療主要采用脫水降顱壓、保護腦細胞、防治并發(fā)癥等，為進一步探索對此類患者的新型治療方法，減少并發(fā)癥并改善預(yù)后，2009年1月～2010年12月，我科對部分ICU住院患者在腦梗死常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用泰舒達聯(lián)合腦循環(huán)功能治療儀的新療法治療，患者的昏迷程度及神經(jīng)功能缺損癥狀均得到顯著改善。

1 資料與方法

1．1 研究對象 2009年1月～2010年12月于我科ICU住院的急性腦梗死昏迷患者90例，男51例，女39例，年齡47～79歲，平均60．5±6．7歲，其中淺昏迷53例，中度昏迷31例，深昏迷6例，3組患者在年齡、性別、意識障礙程度、腦梗死部位等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。納入標準:(1)符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的急性腦梗死診斷要點［2］;(2)經(jīng)頭部CT或MRI證實，病灶位于大腦皮質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、丘腦、小腦、腦干;(3)意識障礙出現(xiàn)在發(fā)病后3h～7d;(4)患者家屬知情同意。排除標準:(1)其他可致昏迷的疾病，如腦炎、腦出血、腦代謝性疾病等;(2)存在嚴重并發(fā)癥，危及生命者;(3)大面積腦梗死出血轉(zhuǎn)化者;(4)患者家屬拒絕入組者。

1．2 治療方法 90例患者單盲隨機分為3組，對照組1、對照組2、治療組，每組30例。對照組1接受腦梗死常規(guī)治療;對照組2給予“常規(guī)治療+小腦電刺激”治療;治療組予以“常規(guī)治療+小腦電刺激+泰舒達”治療。3組療程均為21d［3］。常規(guī)治療包括脫水降顱壓、保護腦細胞、控制血壓血糖、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、防治并發(fā)癥等。腦循環(huán)功能治療儀(上海仁和醫(yī)療設(shè)備公司)即經(jīng)顱電刺激小腦頂核(FNS)，電極安置在兩側(cè)乳突表面皮膚上，電刺激參數(shù)為:模式1，頻率70% ～110%;強度在50% ～70%，每次通電30～40min，每日2次，連續(xù)21d［4，5］。鼻飼注入泰舒達(吡貝地爾緩釋片)50mg，每日1次，連續(xù)服用21d。

1．3 療效觀察 (1)自入院后開始進行GCS及NIHSS(11項)評分。在用藥前及用藥后7d、14d、21d分別進行評分。(2)用藥21d后進行臨床療效判定。

1．4 療效判定 治療21d后，對3組患者的意識水平改善程度進行療效評價。顯效:意識障礙由昏迷轉(zhuǎn)為清醒。有效:意識由深昏迷轉(zhuǎn)為中度昏迷或由中度昏迷轉(zhuǎn)為淺昏迷。無效:昏迷程度無減輕或加重直至死亡?？傆行?(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1．5 統(tǒng)計學方法 使用SAS9．2軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用±s表示，不同時間點3組之間采用重復(fù)測量資料的方差分析，對有差異的結(jié)果采用SNK-q進行兩兩比較;對3組之間的臨床療效進行秩和檢驗，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 GCS 評分觀察 治療7d后，3組各自與基線水平比較，臨床癥狀改善但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。7d后，3組GCS評分組間比較無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。3組在治療14d、21d后，GCS評分較基線水平均顯著提高(P＜0．05)。14d、21d后，治療組(常規(guī)治療+FNS+泰舒達)的昏迷改善程度明顯優(yōu)于對照組1(常規(guī)治療)(P＜0．05)，但對照組2(常規(guī)治療+FNS)與對照組1(常規(guī)治療)之間差異無顯著性(見表1)。

2．2 NIHSS評分觀察 治療7d后，3組各自與基線水平比較，神經(jīng)功能缺損較前好轉(zhuǎn)，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。7d后，3組NIHSS評分組間比較無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。3組患者在治療l4d、21d后，NIHSS評分較基線水平均顯著降低(P＜0．05)。14d后，治療組(常規(guī)治療 +FNS+泰舒達)及對照組2(常規(guī)治療+FNS)NIHSS評分均明顯優(yōu)于對照組1(常規(guī)治療)(P＜0．01)。21d后，治療組的神經(jīng)功能缺損較對照組1改善明顯(P＜0．01)，但對照組2與對照組1比較無顯著差異(見表2)。

2．3 臨床療效觀察 治療21d后，對3組患者的意識水平改善程度進行臨床評定，結(jié)果如下表:治療組(常規(guī)治療+FNS+泰舒達)療效明顯優(yōu)于對照組1(常規(guī)治療)(P＜0．05);治療組與對照組2(常規(guī)治療+FNS)、對照組2與對照組1相比，療效差異不明顯(P＞0．05)(見表3)。

2．4 不良反應(yīng) 3組患者在治療21d中，均未發(fā)生死亡。治療過程中均未見明顯惡心、嘔吐、肝腎功損害等不良反應(yīng)。

表1 3組患者不同時點GCS評分比較(±s，分)

表1 3組患者不同時點GCS評分比較(±s，分)

7d后3組組間昏迷改善程度無顯著差異，* P ＞0．05;14d后治療組與對照組1比較，#P＜0．05;21d后治療組與對照組1比較，△P＜0．05

常規(guī)治療組(n=30) 常規(guī)治療+FNS組(n=30) 常規(guī)治療+FNS+泰舒達組(n=30) P值治療前治療后7d治療后14d治療后21d 6．1 ±1．6 6．2 ±1．7*7．5 ±1．2#8．8 ±1．7△5．9 ±1．2 5．9 ±1．9*9．1 ±1．7 10．1 ±1．6 5．8 ±1．8 6．0 ±1．2*10．3 ±1．3#13．1 ±1．4△P ＞0．05 P ＞0．05 P ＜0．05 P＜0．05

表2 3組患者不同時點NIHSS評分比較(±s，分)

表2 3組患者不同時點NIHSS評分比較(±s，分)

7d后3組組間神經(jīng)功能缺損改善無顯著差異，* P ＞0．05;14d后對照組1與對照組2比較，#P＜0．01;14d后治療組與對照組1比較，△P＜0．01;21d后，治療組與對照組1比較 ，▲P＜0．01

常規(guī)治療組(n=30) 常規(guī)治療+FNS組(n=30) 常規(guī)治療+FNS+泰舒達組(n=30) P值治療前治療后7d治療后14d治療后21d 24．50 ±1．871 19．30 ±2．818*16．23 ±4．174#△13．60 ±5．685▲24．30 ±2．020 19．00 ±2．804*14．47 ±3．277#11．37 ±4．627 24．27 ±1．982 18．73 ±2．504*12．93 ±2．651△9．07 ±3．084▲P ＞0．05 P ＞0．05 P ＜0．01 P＜0．01

表3 21d后3組患者臨床療效比較(%)

3 討論

急性腦梗死昏迷患者一般梗死面積大，腦組織缺血缺氧嚴重，早期即發(fā)生腦功能障礙，加之缺血區(qū)組織水腫及中線結(jié)構(gòu)移位，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受累，極易伴發(fā)昏迷。目前針對腦梗死昏迷患者的治療，只要是脫水降顱壓、保護腦細胞、高壓氧、低溫、針灸、中醫(yī)中藥等［1］。在借鑒劉麗旭等［6］對 8例急性缺血缺氧性昏迷患者成功進行腦復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，我們嘗試對部分腦梗死昏迷患者予以“常規(guī)治療+FNS+泰舒達”的新方案治療，結(jié)果顯示，90例納入患者在入院14d、21d后GCS及NIHSS評分較入院時均有明顯改善(P＜0．05)，接受新方案治療的30例患者在治療14d、21d后，GCS及NIHSS評分均優(yōu)于“常規(guī)治療”組及“常規(guī)治療 +FNS”組(P＜0．05)，且接受新方案的30例患者臨床療效顯著優(yōu)于常規(guī)治療組(P＜0．05)。由此可見，經(jīng)過積極治療，90例患者的意識狀態(tài)及神經(jīng)功能缺損均得到明顯改善，尤以“常規(guī)治療+FNS+泰舒達”組療效顯著。

多數(shù)學者認為，腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)軸索損傷，使神經(jīng)沖動不能上傳，或大腦皮質(zhì)廣泛損傷，皮質(zhì)不能處于覺醒狀態(tài)，是造成腦性持續(xù)昏迷的最主要原因［7］。但另有研究顯示，大腦皮質(zhì)的覺醒狀態(tài)不僅與腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)有關(guān)，還與“皮質(zhì)額葉-黑質(zhì)紋狀體-丘腦”的多巴胺能通路關(guān)系密切［8］。Wagner AK等發(fā)現(xiàn)急性顱腦外傷患者腦內(nèi)多巴胺含量較對照組顯著增高［9］。多巴胺作為一種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，大量釋放可產(chǎn)生明顯的細胞毒性及氧化損傷，導(dǎo)致腦內(nèi)多巴胺能神經(jīng)元廣泛丟失(尤以黑質(zhì)紋狀體明顯)，破壞“皮質(zhì)額葉-黑質(zhì)紋狀體-丘腦”多巴胺能環(huán)路，使雙側(cè)前額葉得不到多巴胺能神經(jīng)元的興奮性沖動，從而引起持續(xù)性昏迷［8，10］。國內(nèi)外學者對植物持續(xù)狀態(tài)及無動性緘默患者的研究也證實了這一點。他們對持續(xù)昏迷患者腦脊液內(nèi)多巴胺含量進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)其含量普遍降低，而加用美多芭、金剛烷胺或多巴胺受體激動劑(溴隱亭等)治療后，其格拉斯哥評分顯著提高，認知、注意、動力及覺醒水平得到明顯改善，甚至恢復(fù)清醒［3，8，11～13］。

在我們的研究中，接受“常規(guī)治療+FNS+泰舒達”治療的患者在治14d、21d后，其昏迷改善程度及神經(jīng)功能缺損癥狀均得到明顯改善(P＜0．05)，可能與以下因素有關(guān):(1)多巴胺受體激動劑(泰舒達)選擇性刺激大腦黑質(zhì)紋狀體及中腦邊緣葉通路的D2、D3受體，有效對抗谷氨酸誘導(dǎo)的細胞毒性及氧化損傷，顯著增強“皮質(zhì)額葉-黑質(zhì)紋狀體-丘腦”環(huán)路的多巴胺能效應(yīng)，為雙側(cè)前額葉提供有效的多巴胺能刺激，從而改善昏迷患者意識狀態(tài)［14～16］。(2)電刺激小腦頂核無創(chuàng)性引入電刺激至小腦頂核區(qū)，刺激腦內(nèi)固有神經(jīng)傳導(dǎo)通路，使小腦、丘腦及大腦半球等多部位同時激活［17］，增加多巴胺能神經(jīng)元興奮性，降低細胞外谷氨酸含量，改善覺醒狀態(tài)及認知功能，達到促醒作用［6，18］。與此同時，小腦電刺激還可顯著增加缺血區(qū)腦組織血流量，抑制MMP-9的表達，抑制腦血管免疫炎癥反應(yīng)和缺血性神經(jīng)元凋亡，縮小梗死灶面積［19，20］，促進神經(jīng)細胞軸索再生［4］，改善腦梗死患者神經(jīng)功能缺損癥狀［21］。

盡管如此，治療7d后3組各自的臨床癥狀較入院時雖有改善，但其GCS及NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義，且3組組間差異也不明顯(P＞0．05)，我們推測，這可能是因為在疾病早期，腦水腫是引起昏迷最主要的病理生理過程，經(jīng)脫水降顱壓、保護腦細胞等治療后，腦水腫及顱高壓得到一定控制，臨床癥狀均得以改善。隨著時間推移，治療14d后，采用“常規(guī)治療+FNS+泰舒達”及“常規(guī)治療+FNS”治療的患者，其意識狀態(tài)及神經(jīng)功能缺損癥狀均較“常規(guī)治療”明顯改善(P＜0．01);治療21d后，“常規(guī)治療+FNS+泰舒達”的優(yōu)勢得到明顯體現(xiàn)，其 GCS及NIHSS評分較“常規(guī)治療”有顯著差異(P＜0．01)，而“常規(guī)治療+FNS”組與“常規(guī)治療”組卻未體現(xiàn)差異性。因此，綜合我們的研究及國外文獻報道［3］，我們推測，泰舒達聯(lián)合小腦電刺激(FNS)的治療療程最少應(yīng)為21d。

治療21d后，臨床療效分析顯示“常規(guī)治療+FNS+泰舒達”組明顯優(yōu)于“常規(guī)治療”組(P＜0．05)，但與“常規(guī)治療+FNS”比較，尚無優(yōu)勢(P＞0．05)，且“常規(guī)治療 +FNS”組與“常規(guī)治療”組比較，也無差異性(P＞0．05)，這一結(jié)果可能與樣本量太小有關(guān)，也可能與泰舒達聯(lián)合FNS產(chǎn)生的協(xié)同效應(yīng)確實能更好改善患者昏迷程度及神經(jīng)功能缺損癥狀有關(guān)。

綜上所述，在對急性腦梗死昏迷患者的臨床診療中，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，早期、聯(lián)合使用泰舒達及腦循環(huán)功能治療儀經(jīng)顱電刺激小腦頂核，可有效促進昏迷改善及神經(jīng)功能缺損癥狀恢復(fù)，值得臨床嘗試。

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