提高疾病診斷水平增強(qiáng)衛(wèi)生保障能力—《帶絳蟲病的診斷》標(biāo)準(zhǔn)解讀

周曉俊 官亞宜 熊彥紅中國(guó)疾病預(yù)防控制中心寄生蟲病預(yù)防控制所

標(biāo)準(zhǔn)制定的背景

帶絳蟲病呈世界性分布。在我國(guó)，豬帶絳蟲分布于27個(gè)?。▍^(qū)、市），其中東北、華北及西北、西南地區(qū)流行較為嚴(yán)重。牛帶絳蟲分布于20余個(gè)省、自治區(qū)，主要流行于少數(shù)民族聚居的農(nóng)牧區(qū)如西藏、新疆、四川、云南、寧夏、內(nèi)蒙古的藏族地區(qū)，廣西的苗族地區(qū)，貴州的苗族和侗族地區(qū)等。亞洲帶絳蟲病流行于亞洲東部、東南亞地區(qū)，在我國(guó)主要分布于臺(tái)灣、云南、貴州等省。

帶絳蟲病患者可有消化道癥狀或引起腸梗阻、闌尾炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。帶絳蟲感染者作為傳染源會(huì)引起人體帶絳蟲病和人、畜囊尾蚴病流行，造成的巨大經(jīng)濟(jì)損失和疾病負(fù)擔(dān)，影響社會(huì)穩(wěn)定與經(jīng)濟(jì)發(fā)展。帶絳蟲病輸入病例可成為導(dǎo)致帶絳蟲病—囊尾蚴病新流行區(qū)的潛在危險(xiǎn)。

2001年6月～2004年底衛(wèi)生部在全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的人體重要寄生蟲病現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，帶絳蟲病流行呈上升趨勢(shì)，感染率比1990年第一次全國(guó)調(diào)查結(jié)果上升52.47%，其中西藏、四川兩?。▍^(qū)）的帶絳蟲感染率分別上升97%和98%。

業(yè)已證明，鑒于帶絳蟲感染者是帶絳蟲病—囊尾蚴病流行唯一的傳染源，驅(qū)絳藥物可以治愈帶絳蟲病，從診斷并治愈感染者的環(huán)節(jié)入手進(jìn)行“驅(qū)絳滅囊”的綜合防治可以達(dá)到預(yù)防控制帶絳蟲病對(duì)人體健康與社會(huì)危害的目標(biāo)。

2012年6月，衛(wèi)生部正式發(fā)布《帶絳蟲病的診斷》（WS 379-2012），并將于2012年10月15日正式實(shí)施。該標(biāo)準(zhǔn)將為規(guī)范各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)對(duì)帶絳蟲病的診斷提供依據(jù)，從而避免漏診、誤診的發(fā)生。

標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容的解讀

標(biāo)準(zhǔn)適用范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了帶絳蟲病的診斷依據(jù)、診斷原則、診斷和鑒別診斷，用于全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)對(duì)帶絳蟲病的防治實(shí)踐，以期提升全國(guó)防治帶絳蟲病專業(yè)技術(shù)水平，提高預(yù)防控制寄生蟲病的效率。為求達(dá)到這一目標(biāo)，在落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施中，必需有相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)和技術(shù)考核措施作為保障與支持。

由于臨床缺乏特異性的癥狀、體征，本病的診斷容易被忽略。事實(shí)上，在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)寄生蟲學(xué)檢驗(yàn)中普遍存在著缺失與疏漏。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)專業(yè)人員技能與水平局限，接診的病人常被漏診、誤診。因此本標(biāo)準(zhǔn)適用范圍包括全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的規(guī)定具有現(xiàn)實(shí)意義。

帶絳蟲?。╰aeniasis）的定義

帶絳蟲病是一類因食入含有感染活性囊尾蚴的豬肉（鏈狀帶絳蟲）、牛肉（肥胖帶絳蟲），或豬、野生動(dòng)物的內(nèi)臟（亞洲帶絳蟲）所致重要的食源性人獸共患寄生蟲病。

帶絳蟲病的高發(fā)人群與地理分布因食肉習(xí)慣而異：豬帶絳蟲病通常發(fā)生于食豬肉的廣大地區(qū)和人群，牛帶絳蟲病主要分布于食用牛肉的地區(qū)和民族，亞洲帶絳蟲病分布于喜食豬、野豬以及野生動(dòng)物及其內(nèi)臟地區(qū)的人群。

帶絳蟲病的傳染源

帶絳蟲的成蟲寄生于人（終宿主），囊尾蚴（幼蟲階段）寄生于豬、?；蛞吧鷦?dòng)物（中間宿主）。人是帶絳蟲唯一的終宿主，也是傳播人獸共患帶絳蟲病—囊尾蚴病唯一的傳染源。

寄生于人體的成蟲壽命可達(dá)25年（豬帶絳蟲）或20～30年（牛帶絳蟲）以上，被感染的人體大量排出蟲卵或含蟲卵的孕節(jié)，導(dǎo)致帶絳蟲病—囊尾蚴病在人、獸間傳播與流行。無論有無癥狀，帶絳蟲感染者都是傳染源，都必需進(jìn)行病原學(xué)治療。

病原生物學(xué)

人體感染的帶絳蟲有3種：鏈狀帶絳蟲（Taenia solium Linnaeus，1758）也稱豬帶絳蟲、豬肉絳蟲或有鉤絳蟲；肥胖帶絳蟲（Taenia saginata Goeze，1782）也稱牛帶絳蟲、牛肉絳蟲或無鉤絳蟲；亞洲帶絳蟲（Taenia asiatica）或亞洲牛帶絳蟲（Taenia saginata asiatica）。帶絳蟲成蟲均呈乳白色，扁長(zhǎng)似帶，薄而半透明，蟲體分頭節(jié)、成節(jié)和孕節(jié)。孕節(jié)可單獨(dú)或數(shù)節(jié)相連從連體脫落，每一孕節(jié)子宮內(nèi)含有數(shù)萬個(gè)蟲卵。蟲卵圓形或近圓形，以放射狀條紋棕黃色胚膜及其內(nèi)含六鉤蚴為其特征。蟲卵對(duì)中間宿主具有感染性。

3種帶絳蟲的鑒別主要依據(jù)生長(zhǎng)發(fā)育各階段的形態(tài)學(xué)與生物學(xué)特點(diǎn)。

成蟲頭節(jié)：豬帶絳蟲的近似球形，有一個(gè)可伸縮的頂突和4個(gè)吸盤，頂突上有25個(gè)～50個(gè)小鉤呈內(nèi)外兩圈分布；牛帶絳蟲略呈方形，無頂突與小鉤；亞洲帶絳蟲無鉤，與牛帶絳蟲相似。

囊尾蚴頭節(jié)：豬帶絳蟲、牛帶絳蟲囊尾蚴頭節(jié)分別與其成蟲相似，而亞洲絳蟲囊尾蚴的頭節(jié)卻不同于成蟲，它有兩圈類似于豬帶絳蟲的小鉤。

孕節(jié)：依據(jù)子宮分支數(shù)與形態(tài)特征豬帶絳蟲可與牛帶絳蟲、亞洲帶絳蟲相鑒別。

生物學(xué)方面的主要區(qū)別在于囊尾蚴階段寄生的中間宿主及其寄生的部位：豬帶絳蟲和牛帶絳蟲囊尾蚴分別寄生于豬、野豬（豬帶絳蟲囊尾蚴）或牛、羊、美洲鴕、長(zhǎng)頸鹿、羚羊（牛帶絳蟲囊尾蚴）的肌肉組織；亞洲帶絳蟲囊尾蚴主要寄生于野豬和豬的肝臟。

3種帶絳蟲的終宿主都是人。人還可作為中間宿主的只有豬帶絳蟲。

診斷依據(jù)

流行病學(xué)史

人因吃了含有囊尾蚴的動(dòng)物肉或內(nèi)臟而感染帶絳蟲病。人群對(duì)帶絳蟲普遍易感，偏好生食肉類或有生食半生食肉類經(jīng)歷者為感染的高危人群。屠宰與接觸肉類加工的職業(yè)人群，家庭主婦（肉類餡料嘗味）都有暴露、感染的可能。尚未完全熟透的肉餡水餃也有可能使人感染。蟲種的地域和人群分布與其食肉種類以及食用方式有關(guān)。偏好于生食、半生食的食肉方式促使帶絳蟲病的傳播與流行。病史收集必需包括有無帶絳蟲病—囊尾蚴病流行區(qū)旅居史，生食半生食豬肉、牛肉或豬、野豬肝臟史以及其他可疑的暴露史。

臨床表現(xiàn)

除并發(fā)腸梗阻、腸穿孔、腹膜炎、闌尾炎、腸梗阻等急腹癥，通常感染者大多可無癥狀或只有腹部隱痛、食欲不振、惡心、消化不良、腹瀉、體重減輕等非特異性的臨床表現(xiàn)。牛帶絳蟲的孕節(jié)活動(dòng)力強(qiáng)，常可自動(dòng)從肛門逸出，幾乎所有牛帶絳蟲患者都因有節(jié)片排出而就診。豬帶絳蟲感染者可通過體內(nèi)或體外的途徑自身感染囊尾蚴病，首次就診可能源于囊尾蚴病的臨床表現(xiàn)。

病原學(xué)檢查

需掌握肛門拭子法以及鏡檢下帶絳蟲卵的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)；用淘蟲法從待檢蟲體標(biāo)本中檢出成蟲并能識(shí)別出帶絳蟲頭節(jié)、鏈體、節(jié)片等結(jié)構(gòu)；根據(jù)頭節(jié)上的吸盤、頂突上的小鉤或孕節(jié)的子宮分支及其數(shù)目進(jìn)行豬帶絳蟲與牛帶絳蟲的鑒別。在流行病學(xué)調(diào)查中，成蟲像牛帶絳蟲的可疑案例，則需進(jìn)一步追蹤中間宿主，根據(jù)囊尾蚴頭節(jié)形態(tài)與豬帶絳蟲相似，且多寄生在中間宿主肝臟可與亞洲帶絳蟲相鑒別。

診斷原則

根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查等結(jié)果予以診斷。必需系統(tǒng)、全面地收集病史，其中是否吃過未熟的肉和有無節(jié)片排出史尤其不得遺漏。由于采集標(biāo)本存在一定的抽樣誤差，疑似病例的病原學(xué)檢查應(yīng)重復(fù)多次。

診斷

標(biāo)準(zhǔn)對(duì)疑似病例、確診病例的診斷依據(jù)作了明確規(guī)定，具有較好的可操作性。但是由于大多帶絳蟲感染者無明顯臨床表現(xiàn)，在流行病學(xué)調(diào)查和傳染源追蹤時(shí)，即使是只具備流行病學(xué)史的無明顯臨床表現(xiàn)者，也應(yīng)按統(tǒng)一的技術(shù)方案進(jìn)行病原學(xué)檢查。

鑒別診斷

熟悉各種腸道蠕蟲及其蟲卵形態(tài)的基礎(chǔ)上根據(jù)蟲卵和蟲體的形態(tài)，不難與其他腸道蠕蟲病相鑒別。

3種帶絳蟲不能從蟲卵的形態(tài)加以區(qū)別。根據(jù)排出的孕節(jié)子宮分支及其分支數(shù)，或驅(qū)蟲治療檢獲蟲體頭節(jié)、成節(jié)、孕節(jié)的形態(tài)學(xué)觀察，可以鑒定豬帶絳蟲。在檢獲成蟲具備牛帶絳蟲形態(tài)特點(diǎn)時(shí)，借助于生食豬、野豬等野生動(dòng)物肝臟等流行病學(xué)資料以及從中間宿主檢獲囊尾蚴的頭節(jié)與豬帶絳蟲相似，可以將亞洲帶絳蟲與牛帶絳蟲相鑒別。

鑒于豬帶絳蟲病可經(jīng)體內(nèi)或體外的途徑自身感染發(fā)生豬囊尾蚴病和無癥狀亞臨床型囊尾蚴病的客觀存在，凡確診為豬帶絳蟲病后，無論有無囊尾蚴病的臨床表現(xiàn)，都必需進(jìn)行囊尾蚴病的鑒別診斷。

標(biāo)準(zhǔn)編制過程

受衛(wèi)生部政策法規(guī)司的委托，山東省寄生蟲病防治研究所、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心寄生蟲病預(yù)防控制所承擔(dān)了中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)《帶絳蟲病與囊尾蚴病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》的起草制定工作。

制定工作分為以下幾個(gè)階段：

1）標(biāo)準(zhǔn)起草及其征求意見階段

標(biāo)準(zhǔn)起草組首先組織學(xué)習(xí)了有關(guān)制定標(biāo)準(zhǔn)的文件，領(lǐng)會(huì)其目的、意義以及標(biāo)準(zhǔn)格式的規(guī)則要求，并按診斷、治療、流行病學(xué)分為3個(gè)工作組，在收集整理了大量資料的基礎(chǔ)上合作完成了《帶絳蟲病與囊尾蚴病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》的起草。然后分送30位專家征求意見。

2）送審稿形成階段

起草組全面系統(tǒng)整理了各位專家的意見并召開標(biāo)準(zhǔn)制定工作組會(huì)議，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐項(xiàng)討論研究、修改，初步形成《帶絳蟲病與囊尾蚴病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》送審稿。

衛(wèi)生部寄生蟲病標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)對(duì)該送審稿進(jìn)行了會(huì)審，原則上同意報(bào)批并提出調(diào)整的建議與修改意見。起草組研究討論后采納了評(píng)審的建議，將《帶絳蟲病與囊尾蚴病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》調(diào)整為《帶絳蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》和《囊尾蚴病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。

同時(shí)，按照要求以函審的形式廣泛征求了寄生蟲病學(xué)、臨床與流行病學(xué)專家意見。衛(wèi)生部寄生蟲病標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)秘書處將修改后的《帶絳蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》還分送每位委員征求意見。標(biāo)準(zhǔn)起草組根據(jù)各專家意見再次對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改和完善。

3）報(bào)批

衛(wèi)生部寄生蟲病標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)秘書處將《帶絳蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》上報(bào)衛(wèi)生部衛(wèi)生監(jiān)督中心。監(jiān)督中心審核通過后上報(bào)至衛(wèi)生部政策法規(guī)司，并征求各業(yè)務(wù)司局的意見。衛(wèi)生部疾病控制局發(fā)函建議將《帶絳蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》改為《帶絳蟲病的診斷標(biāo)準(zhǔn)》，有關(guān)處理原則的標(biāo)準(zhǔn)將另行制定。此外，對(duì)內(nèi)容和格式提出了審核意見。在標(biāo)委會(huì)秘書處的幫助下，起草組對(duì)衛(wèi)生部疾病控制局的建議和意見一一落實(shí)。同時(shí)，根據(jù)國(guó)標(biāo)委有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)名稱中不出現(xiàn)“標(biāo)準(zhǔn)”二字的意見，標(biāo)準(zhǔn)起草組將標(biāo)準(zhǔn)名稱《帶絳蟲病的診斷標(biāo)準(zhǔn)》改為《帶絳蟲病的診斷》后再次進(jìn)行上報(bào)。

2012年6月4日，衛(wèi)生部正式發(fā)布了《帶絳蟲病的診斷》（WS 379-2012），并將于2012年10月15日正式實(shí)施。

制標(biāo)過程中對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的討論意見

在制標(biāo)過程中，標(biāo)準(zhǔn)起草組成員對(duì)以下問題有著統(tǒng)一的共識(shí)，并在標(biāo)準(zhǔn)的起草過程中加以了落實(shí)。即：《標(biāo)準(zhǔn)》是原則性和綱領(lǐng)性的文件，應(yīng)兼顧先進(jìn)性、科學(xué)性、廣泛性及實(shí)用性，對(duì)目前國(guó)內(nèi)外尚無定論和尚未達(dá)成共識(shí)的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題不作為本標(biāo)準(zhǔn)的推薦條款；在標(biāo)準(zhǔn)的起草工作中要以衛(wèi)生部頒布的《衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》為指導(dǎo)，并遵照標(biāo)準(zhǔn)編寫的格式要求進(jìn)行起草。

標(biāo)準(zhǔn)起草組成員對(duì)我國(guó)加強(qiáng)帶絳蟲病防治工作的重要意義以及制定本標(biāo)準(zhǔn)迫切性的認(rèn)識(shí)完全一致。此外，歷年來我國(guó)的寄生蟲病防治工作，尤其是承擔(dān)單位防治實(shí)踐與科學(xué)研究的積累為本標(biāo)準(zhǔn)的制定提供了可行的技術(shù)保障。

在標(biāo)準(zhǔn)的起草過程中，多次通過會(huì)審和函審的形式征求了多位業(yè)內(nèi)權(quán)威專家的意見，以保障標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性和可行性。專家對(duì)標(biāo)準(zhǔn)格式和標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容等方面提出了很多寶貴意見，比如：

1）標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容2.1部分，豬帶絳蟲、牛帶絳蟲和亞洲帶絳蟲應(yīng)加英文名稱。

2）標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容3.1部分，將“來自絳蟲病、囊尾蚴病流行區(qū)”改為“有帶絳蟲病、囊尾蚴病流行區(qū)旅居史”。

3）標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容3.3.1部分，將“絳蟲卵陽性”改為“發(fā)現(xiàn)帶絳蟲節(jié)片或帶絳蟲蟲卵”。

4）標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容5.1部分，只需注明“同時(shí)符合3.1和3.2”。

5）標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容5.2部分，應(yīng)改為“疑似病例并且符合3.3.1或3.3.2、3.3.3”。

6）附錄A中，應(yīng)增加“亞洲帶絳蟲”。

7）附錄B中，在“有帶絳蟲病、囊尾蚴病流行區(qū)旅居史，或有帶絳蟲病（糞便中排白色節(jié)片）史，或有與帶絳蟲病患者密切接觸史”中的“與帶絳蟲病患者密切接觸史”這種表述不妥當(dāng)。因?yàn)榕c豬帶絳蟲病患者密切接觸只能感染豬囊尾蚴病，與牛帶絳蟲病患者密切接觸則不會(huì)感染。帶絳蟲病是一類食源性寄生蟲病，應(yīng)該有生食或半生食豬肉、牛肉或動(dòng)物內(nèi)臟史；

8）附錄C中，增加“亞洲帶絳蟲”、“臺(tái)灣帶絳蟲或稱亞洲無鉤絳蟲”，同時(shí)建議增加兩種絳蟲妊娠節(jié)片子宮分枝數(shù)內(nèi)容。

標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布的意義和影響

依據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)、找到蟲卵，檢獲蟲體或節(jié)片是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)確診帶絳蟲病的依據(jù)。將診斷區(qū)分為疑似病例、確診病例并規(guī)范其診斷成立的條件是本標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)。將疑似病例單列，有助于減少漏診、提高帶絳蟲病的診斷水平。

《帶絳蟲病的診斷》標(biāo)準(zhǔn)中詳細(xì)規(guī)定了帶絳蟲病的病理學(xué)、流行病學(xué)以及診斷依據(jù)等各方面的內(nèi)容，使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員和疾病防治專業(yè)人員對(duì)帶絳蟲病有了更詳細(xì)的認(rèn)識(shí)，有助于臨床與防治專業(yè)人員診斷水平的提高，從而改變本病常被漏診、流行呈上升趨勢(shì)的現(xiàn)狀。

對(duì)帶絳蟲病感染者的早期診斷，并能及時(shí)治愈，將會(huì)較大限度地控制傳染源，使控制人獸共患帶絳蟲病—囊尾蚴病的工作效率得到提高，也能大大降低防治成本。從而，提高我國(guó)疾病預(yù)防控制的技術(shù)水平，增強(qiáng)公共衛(wèi)生保障能力。

標(biāo)準(zhǔn)的宣貫

診斷是疾病預(yù)防控制的重要環(huán)節(jié)之一，本標(biāo)準(zhǔn)的宣傳貫徹主要從2個(gè)方面考慮：

從服務(wù)的對(duì)象考慮：帶絳蟲病是人獸共患食源性寄生蟲病，它的感染與傳播與人們的飲食習(xí)慣、生產(chǎn)活動(dòng)以及衛(wèi)生設(shè)施有著密切關(guān)系，它的預(yù)防控制很大程度取決于人們的健康意識(shí)以及健康的飲食習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣以及環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施的的建立。從健康教育入手，提高群眾對(duì)查病等防治措施的的依從性的主動(dòng)性。

從人力資源管理和專業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的角度考慮：各級(jí)醫(yī)療與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)必需對(duì)本標(biāo)準(zhǔn)及其相關(guān)知識(shí)與技術(shù)的掌握與專業(yè)人員的培訓(xùn)工作、業(yè)務(wù)水平與能力的考查評(píng)定結(jié)合起來，才能使本標(biāo)準(zhǔn)得到貫徹落實(shí)、發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

帶絳蟲病的流行或控制與社會(huì)的經(jīng)濟(jì)狀況、文明程度有著密切的關(guān)系，它的防治策略與干預(yù)措施與腸道傳染病或食源性人獸共患病基本相同。在疾病預(yù)防控制中，將帶絳蟲病和腸道蠕蟲病、腸道傳染病、人獸共患食源性寄生蟲病納入一個(gè)聯(lián)合防治的模式，以合理、充分發(fā)揮有限衛(wèi)生資源的作用，可望在我國(guó)廣大地區(qū)的疾病預(yù)防控制中取的事半而功倍的效果。

周曉俊簡(jiǎn)介：

碩士，助理研究員，衛(wèi)生部寄生蟲病標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)秘書，主要負(fù)責(zé)秘書處日常工作。