淺談基層醫(yī)院規(guī)避麻醉相關(guān)不良事件風(fēng)險(xiǎn)的策略

湛 勇

（豐都縣人民醫(yī)院麻醉科，重慶 408200）

醫(yī)學(xué)是科學(xué)，沒(méi)有百分之百的絕對(duì)，醫(yī)學(xué)的特殊性決定了任何醫(yī)療活動(dòng)都有可能存在風(fēng)險(xiǎn)。麻醉就是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療活動(dòng)，由于麻醉操作和麻醉藥物具有一定程度的創(chuàng)傷性和毒副作用，稍有不慎，麻醉相關(guān)不良事件就可能會(huì)導(dǎo)致患者多器官和系統(tǒng)受損、功能障礙、昏迷或者直接死亡。盡管麻醉醫(yī)學(xué)經(jīng)過(guò)一個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，其理論、技術(shù)、藥物、設(shè)備及人才培養(yǎng)都有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但麻醉作為一項(xiàng)復(fù)雜的高危險(xiǎn)醫(yī)療活動(dòng)，仍然難以避免意外的發(fā)生。麻醉相關(guān)不良事件（Anesthesia related adverse events）是一個(gè)集合名詞，它包括：①麻醉事故：指在麻醉過(guò)程中，因麻醉醫(yī)師操作、管理或藥物處置發(fā)生人為錯(cuò)誤，造成患者死亡、殘廢的或組織器官損傷并導(dǎo)致功能障礙，包括因麻痹松懈引起的責(zé)任事故，因技術(shù)過(guò)失引起的技術(shù)事故[1]。②麻醉差錯(cuò)：指未導(dǎo)致患者死亡、殘廢或其它惡劣后果的人為錯(cuò)誤。它和麻醉事故的區(qū)別是造成的結(jié)果不同，屬一般性后果(并有可能是患者和主刀醫(yī)師不知情的差錯(cuò))，可分為嚴(yán)重差錯(cuò)和一般差錯(cuò)兩類(lèi)：a.嚴(yán)重差錯(cuò)：麻醉醫(yī)師的失職行為或技術(shù)過(guò)失給患者造成一定痛苦，并延長(zhǎng)了患者治療或住院周期。b.一般差錯(cuò)：麻醉醫(yī)師的失職行為或技術(shù)過(guò)失未給患者造成痛。③麻醉意外是指在麻醉期間由于麻醉操作、藥物特殊的作用、手術(shù)不良刺激以及患者體質(zhì)和自身的病理生理改變等因素，導(dǎo)致一些意想不到的險(xiǎn)情發(fā)生，嚴(yán)重者甚至死亡[1]。④麻醉并發(fā)癥：指按麻醉操作規(guī)范操作，因麻醉藥物或方法本身產(chǎn)生的一些不良反應(yīng)或引起某些疾病或綜合征[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)外麻醉意外致死率為0.2/萬(wàn)～8/萬(wàn)；我國(guó)的麻醉意外致死率高于發(fā)達(dá)國(guó)家（具體比例未見(jiàn)權(quán)威統(tǒng)計(jì)）[2,3]。臨床中很多手術(shù)科室和疼痛治療科室都會(huì)進(jìn)行麻醉操作和使用麻醉藥物，這就使得這些科室由麻醉所帶來(lái)的意外和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加了。基層醫(yī)院及麻醉醫(yī)師應(yīng)有積極規(guī)避麻醉相關(guān)不良事件風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，筆者將從以下幾方面探討應(yīng)對(duì)策略：

我們常說(shuō)“手術(shù)無(wú)小事，麻醉無(wú)小事”，麻醉相關(guān)不良事件是一種緊急的突發(fā)事件，對(duì)患者自身和醫(yī)院管理來(lái)說(shuō)都是災(zāi)難性的，麻醉安全管理需要依靠醫(yī)院多個(gè)職能部門(mén)和一線醫(yī)護(hù)人員的密切配合，總結(jié)來(lái)說(shuō)就是強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、提高管理水平、完善制度建設(shè)、注重人文關(guān)懷。

1 成立麻醉科應(yīng)急專(zhuān)家組的必要性

良好的預(yù)見(jiàn)性思維能夠?qū)⒉涣际录娘L(fēng)險(xiǎn)降為最低。由于麻醉相關(guān)不良事件的后果多數(shù)是比較嚴(yán)重的，這必然導(dǎo)致當(dāng)事醫(yī)師心情緊張，如果處置經(jīng)驗(yàn)不足或心理因素干擾可能發(fā)生判斷失誤或處理不當(dāng)而延誤搶救，參與搶救人員的不特定及水平的參差不齊也可能會(huì)為不必要的糾紛埋下伏筆，因此，醫(yī)院應(yīng)考慮組建常態(tài)化麻醉科應(yīng)急專(zhuān)家組[4]。事發(fā)后當(dāng)事醫(yī)師應(yīng)采取相應(yīng)處理同時(shí)請(qǐng)同事緊急通知專(zhuān)家組。專(zhuān)家組組長(zhǎng)一般由科室主任承擔(dān)，其他成員包括急診、耳鼻喉科主治以上醫(yī)師、住院總（上述成員由醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況安排值班抽調(diào)）、本科室非當(dāng)事醫(yī)師、有處置經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，人員數(shù)5人以上。專(zhuān)家組職責(zé)：給出處置意見(jiàn)，合理安排搶救人員進(jìn)行呼吸、循環(huán)（主要是插管、CPR、電除顫、處理氣胸和哮喘等、監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓以及補(bǔ)充循環(huán)容量和休克治療等）、評(píng)估大腦缺氧程度和實(shí)施亞低溫療法等、檢查血?dú)夂图m正酸堿和電解質(zhì)紊亂等具體工作。麻醉科應(yīng)任命科室秘書(shū)，秘書(shū)負(fù)責(zé)在專(zhuān)家組指導(dǎo)下制定《麻醉科工作手冊(cè)》，針對(duì)麻醉科日常工作要有預(yù)見(jiàn)性措施，提前制定應(yīng)急方案。搶救結(jié)束后，由專(zhuān)家組成員和當(dāng)事醫(yī)師，與患者所在科室主管醫(yī)師和醫(yī)政科商議對(duì)家屬談話的基調(diào)和主要內(nèi)容，指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)談話溝通，審核搶救記錄等。嚴(yán)禁相關(guān)人員擅自對(duì)外介紹事件經(jīng)過(guò)、交代病情和談?wù)撠?zé)任問(wèn)題。

2 人員及設(shè)備管理

醫(yī)院應(yīng)建立培養(yǎng)麻醉醫(yī)師的長(zhǎng)線機(jī)制，麻醉醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行規(guī)范化培訓(xùn)，除了掌握麻醉基礎(chǔ)理論、操作外，必須到相關(guān)臨床科室輪轉(zhuǎn)，熟練掌握各項(xiàng)技能，并實(shí)行嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度[5]；定期開(kāi)展科室講課、示教和病例討論；選派人員參加上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，積極引進(jìn)新技術(shù)、新理念；嚴(yán)格履行麻醉師術(shù)前訪視評(píng)估制度，與患者詳細(xì)溝通，向手術(shù)患者的主管醫(yī)師了解手術(shù)方案，遇到特殊病情時(shí)要向同行或上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)教，排除麻醉禁忌，依據(jù)病情進(jìn)行麻醉ASA分級(jí)，謹(jǐn)記向患者介紹可能出現(xiàn)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)與處理對(duì)策，以取得患者的信任和合作、理解和支持，并嚴(yán)格按規(guī)定簽署麻醉知情同意書(shū)[6]，選擇合適的麻醉藥物、麻醉方法、麻醉時(shí)機(jī)；認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備，檢查麻醉、監(jiān)護(hù)設(shè)備、器械和藥品是否正常。由于麻醉藥物大多毒性都很大，對(duì)重要臟器功能具有強(qiáng)烈的抑制或興奮作用，其治療指數(shù)(Treatment Index ，TI= LD50/ED50)僅為3/4，其他藥物TI可高于其數(shù)千倍[7]，因此，對(duì)麻醉藥物應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。

許多基層醫(yī)院尚無(wú)麻醉復(fù)蘇室（Post Anesthesia Care Unit，PACU），應(yīng)重視麻醉復(fù)蘇，避免意外?；颊呤中g(shù)后過(guò)早送回病房，可能在送回病房途中或回病房后不久即發(fā)生呼吸、心跳驟停；帶管回房者，有可能發(fā)生氣管導(dǎo)管脫出或未完全清醒時(shí)自己拔出導(dǎo)管發(fā)生意外；有些患者發(fā)生嘔吐，可造成誤吸或窒息。術(shù)后短期內(nèi)麻醉作用仍然存在，加之患者的自身因素、手術(shù)創(chuàng)傷、失血等及缺乏必要的急救設(shè)備，如果麻醉師和主管醫(yī)師未仔細(xì)觀察病情變化，一旦發(fā)生問(wèn)題后果將很?chē)?yán)重[8]。醫(yī)院應(yīng)盡可能采購(gòu)急救設(shè)備，開(kāi)放急救綠色通道，并強(qiáng)化麻醉醫(yī)師責(zé)任意識(shí)。

3 重視人文關(guān)懷

盡管在前面已經(jīng)以提及麻醉醫(yī)師與患者溝通交流的內(nèi)容，但是在今天醫(yī)療矛盾激化的大環(huán)境下，特別是近來(lái)時(shí)有媒體報(bào)道醫(yī)務(wù)工作者傷亡的惡性襲醫(yī)事件后，有效溝通和重視人文關(guān)懷對(duì)每個(gè)醫(yī)療從業(yè)人員越發(fā)重要，筆者不禁想到鐫刻在紐約撒拉納克湖畔特魯多醫(yī)師的銘言：“有時(shí)，是治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。” 人文關(guān)懷，就是關(guān)注人，關(guān)心人，重視人的個(gè)性，滿足人的需求，尊重人的權(quán)利[9]。它不具有技術(shù)治療的實(shí)用功效，卻具有更根本的精神作用。有調(diào)查顯示影響患者滿意度的的因素中，人文關(guān)懷排第二占26.8%，僅次于醫(yī)療技術(shù)[10]，由此可見(jiàn)人文關(guān)懷的重要性。在實(shí)施麻醉的過(guò)程中，80%患者都會(huì)有不同程度的焦慮、恐懼、不安的感覺(jué)，沒(méi)有家人的陪伴常常讓患者很脆弱[11]。據(jù)調(diào)查，患者在整個(gè)手術(shù)過(guò)程最感痛苦的事件即是麻醉恢復(fù)階段的各種不適,依次為氣管導(dǎo)管、疼痛、機(jī)械通氣、恐懼焦慮心理、吸痰、劇烈咳嗽、導(dǎo)尿管等[12]。因而，麻醉醫(yī)師在圍手術(shù)期扮演極其重要的角色，對(duì)患者的心理、精神乃至病情轉(zhuǎn)歸等起著舉足輕重的影響。麻醉醫(yī)師應(yīng)該在技術(shù)上避免像過(guò)去那種使用催醒藥、氣管內(nèi)刺激等強(qiáng)行催醒，而是通過(guò)改善患者全身狀況等待其自然蘇醒。術(shù)后應(yīng)及時(shí)安置鎮(zhèn)痛泵，適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜藥物，主動(dòng)訪視患者，了解患者術(shù)后情況，提供必要的安慰及咨詢，減少患者麻醉恢復(fù)期的心理和生理反應(yīng)。

總之，除了在制度上做到防范于未然，基層醫(yī)院也應(yīng)該重視人文關(guān)懷，摒棄以往生物醫(yī)學(xué)模式下形成的技術(shù)至上的觀念，更多的向生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式靠攏，盡可能人道地滿足患者及家屬——身體的、心理的、社會(huì)的需要，讓人們感受到麻醉醫(yī)學(xué)充滿人性的溫暖。

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