單鼻孔經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的防治

馮子澤 任安州 鐘朋彪

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會(huì)醫(yī)院(江門市新會(huì)人民醫(yī)院)神經(jīng)外科二區(qū)，廣東 江門 529100）

垂體瘤是顱內(nèi)常見的鞍區(qū)良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，發(fā)病率約為1/10萬(wàn)。在顱內(nèi)腫瘤中僅此于腦膠質(zhì)瘤和腦膜瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10% 。治療的方法包括藥物、放射和手術(shù)三種，除泌乳素瘤外，其余的均應(yīng)首選手術(shù)治療，其中單鼻孔經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)在臨床中已廣泛應(yīng)用，但仍存在一定的并發(fā)癥。本文回顧分析了29例單鼻孔經(jīng)蝶竇入路手術(shù)切除垂體瘤病例的臨床資料，探討術(shù)后并發(fā)癥的防治經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

29例垂體瘤患者中，男15例，女14例；年齡16～81歲，中位年齡36歲，病程＜12個(gè)月12例，≥12個(gè)月17例；臨床表現(xiàn)主要為神經(jīng)功能障礙（如頭痛、視力、視野障礙等）及內(nèi)分泌功能障礙（如性功能障礙、停經(jīng)、泌乳、不孕等）；腫瘤最大直徑1～3 cm 21例，≥3cm 8例?；颊咝g(shù)前均行內(nèi)分泌功能測(cè)定，視力、視野測(cè)定，頭部MRI平掃、增強(qiáng)掃描及蝶竇薄層矢狀及冠狀位CT檢查。

1.2 方法

本組在內(nèi)鏡下或顯微鏡下行單鼻孔經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)?；颊呷☆^后仰臥位。氣管插管全麻后，經(jīng)一側(cè)鼻孔人路，切開鼻中隔黏膜，鈍性分離骨性鼻中隔，分離黏膜與軟骨和蝶竇前下壁骨質(zhì)，咬除部分骨性鼻中隔，注意勿損傷對(duì)側(cè)鼻黏膜，解剖顯露蝶竇開口，打開蝶竇前壁并處理蝶竇黏膜，觀察頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)骨性隆起等旁邊結(jié)構(gòu)，確定鞍底。于鞍底中部打開鞍底，切開鞍底硬膜，進(jìn)入鞍區(qū)，用取瘤鉗、吸引器及刮匙分塊切除腫瘤，保護(hù)好正常垂體組織、鞍隔及周圍正常結(jié)構(gòu)，盡量達(dá)鏡下全切 ，經(jīng)徹底止血后如果無明顯腦脊液鼻漏，則鞍底用明膠海綿修補(bǔ)即可，如果鞍隔已破、腦脊液鼻漏明顯，則用肌肉、明膠海綿及生物蛋白膠封閉鞍底，鼻腔堵塞碘仿油紗條，3d后拔除。

2 結(jié) 果

腫瘤全切除20例，次全切除7例，部分切除2例，無手術(shù)死亡病例。其中有14例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥：鼻遲發(fā)性出血1例，于術(shù)后3d拔出油紗后出現(xiàn)，繼續(xù)予碘仿紗鼻腔填塞，并加用止血藥物，5d后抽出，未見再出血。腦脊液鼻漏2例，予絕對(duì)臥床2周并加用抗感染藥物后治愈。蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，經(jīng)行腰大池引流結(jié)合尼莫通及其他擴(kuò)血管藥物后癥狀緩解。眼肌麻痹1例，視力減退1例，均為不完全性損傷，于1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。尿崩癥5例，均為暫時(shí)性尿崩，經(jīng)去氨加壓素等處理后治愈。垂體功能低下2例，予激素替代治療，癥狀緩解。高熱、意識(shí)障礙1例，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。

3 討 論

經(jīng)蝶入路切除垂體瘤術(shù)后并發(fā)癥種類較多，可以分為局部并發(fā)癥與全身并發(fā)癥。并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)方式的選擇、病人的年齡，病人術(shù)前的一般狀況及術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)者手術(shù)熟練程度、術(shù)中腫瘤切除范圍及對(duì)周圍組織結(jié)構(gòu)的保護(hù)程度等有關(guān)，本組病例均嚴(yán)格把握經(jīng)蝶竇入路的適應(yīng)證及禁忌證。由于手術(shù)技巧的進(jìn)步及抗生素的使用，鼻中隔穿孔、顱內(nèi)感染、腦膜炎等并發(fā)癥已少見，現(xiàn)對(duì)常見并發(fā)癥的種類及防治方法進(jìn)行討論，以便為臨床治療提供一定的參考。

3.1 局部性并發(fā)癥

3.1.1 腦脊液鼻漏

腦脊液漏主要由于腫瘤較大，部分突向鞍上，前上方有蛛網(wǎng)膜間隙或腫瘤與蛛網(wǎng)膜有黏連，取瘤時(shí)，容易撕裂蛛網(wǎng)膜形成破口，腦脊液從修補(bǔ)處的邊緣裂隙滲出，術(shù)后常伴發(fā)腦脊液漏。有學(xué)者認(rèn)為防止腦脊液漏的發(fā)生有以下幾道防線：術(shù)中勿使蛛網(wǎng)膜上的漏口擴(kuò)大；腫瘤切除后堵塞鞍內(nèi)；重建鞍底，堵塞蝶竇；重建蝶竇腹側(cè)壁以及復(fù)位鼻腔黏膜等[1]。本組腦脊液鼻漏2 例，均予絕對(duì)臥床2周后治愈；其中1例于術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)，原因可能與患者術(shù)后過度重體力勞動(dòng)致顱底硬膜撕裂有關(guān)。

3.1.2 腦神經(jīng)損傷

包括視神經(jīng)損傷及眼肌麻痹。術(shù)后視神經(jīng)損傷的原因有:瘤床填塞物過多壓迫視神經(jīng)、殘瘤卒中、急性顱內(nèi)高壓、視神經(jīng)血管痙攣等。此外鑿除鞍底時(shí)創(chuàng)面過高，直接損傷視神經(jīng)管內(nèi)的視神經(jīng)和空蝶鞍也可造成視力障礙惡化。眼肌麻痹常因過度填塞，鞍內(nèi)海綿竇搔刮過重，術(shù)中直接損傷海綿竇，或壓迫止血過緊而損傷Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)[2]。故當(dāng)發(fā)現(xiàn)術(shù)后腦神經(jīng)損傷并確定有壓迫因素時(shí)需及時(shí)減壓。

3.1.3 出血性并發(fā)癥

包括鼻腔內(nèi)出血及顱內(nèi)血管損傷出血。其中鼻出血1 例，考慮與術(shù)后膨脹海綿拔除時(shí)間過早，或操作失誤造成。有報(bào)道認(rèn)為：術(shù)中海綿竇或頸內(nèi)動(dòng)脈損傷致術(shù)后可能形成海綿竇動(dòng)靜脈瘺或頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤突入鞍內(nèi)，進(jìn)而引起的遲發(fā)性鼻出血，并可致死[2]。顱內(nèi)血管損傷出血可因術(shù)中操作不當(dāng)、止血不徹底、創(chuàng)面滲血或局部減壓過快等導(dǎo)致，雖不多見，但頸內(nèi)動(dòng)脈損傷及出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血均為較嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)積極處理。如出血量達(dá)到手術(shù)指征，根據(jù)病情必要時(shí)手術(shù)治療。術(shù)者對(duì)鞍區(qū)、海綿竇及其鄰近解剖結(jié)構(gòu)的熟悉，術(shù)中打開鞍底時(shí)避免偏離中線操作，切除大腺瘤時(shí)避免鞍膈塌陷過快是預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)出血的關(guān)鍵[2]。本組發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血一例，考慮與腫瘤完全切除后，瘤壁迅速下塌引起附著于瘤壁上的頸內(nèi)動(dòng)脈小分支受到牽拉而斷裂有關(guān)[3]，通過保守治療治愈。

3.2 全身并發(fā)癥

3.2.1 下丘損傷癥候群

下丘腦位于下丘腦溝的下方，形成第三腦室下部的側(cè)壁，包括視交叉、漏斗、灰結(jié)節(jié)、乳頭體和垂體柄，它們是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，與機(jī)體內(nèi)臟活動(dòng)、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)、以及維持意識(shí)和睡眠有重要關(guān)系。若腫瘤與其關(guān)系密切，術(shù)中可能有所損傷。下丘損傷可表現(xiàn)為水電解質(zhì)代謝紊亂，高熱、意識(shí)與睡眠障礙，循環(huán)及呼吸紊亂，消化系統(tǒng)障礙等。其中經(jīng)蝶切除垂體瘤術(shù)后引起的抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（SIADH）和腦性耗鹽綜合征（CSWS）較常見。Ciric等分析大量臨床資料后認(rèn)為經(jīng)蝶切除垂體瘤術(shù)后尿崩癥的發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他并發(fā)癥[4]。術(shù)后尿崩是與視上核、室旁核、垂體后葉徑路損傷有關(guān)。羅洪海等認(rèn)為預(yù)防術(shù)后尿崩癥的關(guān)鍵在于術(shù)中避免損傷垂體后葉組織及垂體柄和垂體后葉的血供[5]。本組發(fā)生尿崩癥（本組以較通用的：①尿量＞4000mL/d或尿量＞200mL/h；②低滲尿，尿比重低＜1.005，尿滲透壓＜血漿滲透壓，一般＜200mOsm/L為診斷標(biāo)準(zhǔn)）5例，早期應(yīng)用垂體后葉素5～10U肌內(nèi)注射或皮下注射，控制出入液量，并加用彌凝（0.1～0.4mg TID）口服，尿量控制后逐漸減量，均全部治愈。CSWS的發(fā)病機(jī)制至今未明，但被定義為顱內(nèi)病變基礎(chǔ)上發(fā)生的腎性失鈉，從而引起腎排鈉增多、低鈉血癥和循環(huán)血容量減少的一類綜合征，常見的是低鈉血癥，患者可表現(xiàn)為頭暈、乏力、納差、手足麻木等，處理上主要是根據(jù)病情及測(cè)得的血清鈉值進(jìn)行補(bǔ)充。

3.2.2 垂體功能低下

垂體瘤患者隨著腫瘤逐漸增大，正常垂體組織會(huì)受到壓迫、侵蝕，術(shù)前即可出現(xiàn)垂體功能減退表現(xiàn)，同時(shí)手術(shù)不僅切除了有一定分泌功能的垂體瘤，也或多或少切除了殘存的部分正常垂體組織，所以術(shù)后發(fā)生垂體功能低下時(shí)有發(fā)生。國(guó)外報(bào)道其術(shù)后發(fā)生率約1%～27%[6]，本組術(shù)后2例出現(xiàn)垂體功能低下，發(fā)生率為6.8%，其中一例為老年ACTH大腺瘤患者，術(shù)前ACTH及性激素水平偏低，術(shù)后1周出現(xiàn)乏力、惡心、嘔吐，面色蒼白，實(shí)驗(yàn)室檢查提示ACTH、T3下降，予補(bǔ)充強(qiáng)的松及甲狀腺素后癥狀緩解，停藥1月后又反復(fù)，遂予長(zhǎng)期激素替代治療，隨訪1年無復(fù)發(fā)。Els?sser Imboden PN等認(rèn)為垂體功能低下者手術(shù)后垂體功能很難恢復(fù)正常，需激素長(zhǎng)期替代治療[7]。預(yù)防垂體功能低下可通過影像檢查，了解腫瘤與垂體的關(guān)系及有無垂體卒中，術(shù)中應(yīng)正確辨認(rèn)腫瘤組織與正常垂體組織，應(yīng)避免過多切除、過度牽拉與擠壓正常垂體組織。術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)常規(guī)檢查垂體激素，甲狀腺功能低下者多伴有皮質(zhì)醇激素低下，宜同時(shí)予以補(bǔ)充，調(diào)整替代激素用量時(shí)宜復(fù)查內(nèi)分泌激素，根據(jù)結(jié)果緩慢逐步調(diào)整[8]。

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