發(fā)熱待查350例臨床分析

何 駿

（海南省?？谑协偵絽^(qū)紅旗中心衛(wèi)生院，海南 ?？?571138）

不明原因發(fā)熱（feverofunkonwnorigin，F(xiàn)UO）最早由Petersdorf和Beeson于1961年提出，是內(nèi)科常見疑難雜癥，國內(nèi)學者提出發(fā)熱待查的診斷標準要滿足三個條件：①發(fā)熱期限超過2～3 周、②體溫＞38.5 ℃、③經(jīng)完整的病史詢問體格檢查及常規(guī)的實驗室檢查不能明確診斷者[1]。近年來由于醫(yī)學的發(fā)展，檢查手段的增多，特別是活體組織檢查的開展，F(xiàn)UO確診率明顯提高，疾病譜也發(fā)生了改變，本文回顧性分析近5年來我院收治的FUO 病例，從病因和確診方法上進行探討。

1 資料與方法

1.1 病例來源

以2003至2010年間在我院以發(fā)熱為主要癥狀就診住院符合FUO診斷標準者為研究對象。

1.2 一般資料

本組350 例，其中男143 例，女207 例，年齡7～82歲（平均41.2歲）；體溫38.3～41℃（弛張熱77例，稽留熱36例，間斷熱62例，不規(guī)則熱175例）；發(fā)熱時間2周～9個月（平均32d）。

1.3 診斷方法

包括詢問詳細的疾病史，流行病學調(diào)查，仔細全面的體格檢查，常規(guī)實驗室檢查、特殊檢查，診斷性治療，嚴密的病情觀察，特別要注意一些一過性的體征等。常規(guī)檢查:三大常規(guī)，血生化，體液，分泌物和穿刺物微生物病原學培養(yǎng)及有關抗原抗體檢查，自身免疫性抗體，胸片，B 超。特殊檢查: CT，MRI，心臟彩超，HIV抗體，肝，肺，腎，肌肉，骨髓等活體組織穿刺檢查細胞學，病理學，免疫組化等，以及其他特異性抗原抗體等。診斷性治療:主要為抗結(jié)核治療和糖皮質(zhì)激素的使用.

2 結(jié) 果

350例發(fā)熱待查患者中，178例為感染性疾?。ㄕ?0.9%），其中結(jié)核病83 例，占感染性疾病的46.6%；立克次體病21例占11.8%；HIV感染13例占7.3%；傷寒，副傷寒12例占6.7%，真菌感染9例占5.1%，寄生蟲病6例占3.4%，肺部感染5例占2.8%，敗血癥4例，病毒感染4 例，牙周膿腫3例，膽道感染2 例，尿路感染2例，肝膿腫1例，腦膿腫1例，中耳炎1例，肛周膿腫1例.結(jié)締組織-血管性疾病100例（28.6%），其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡45例占結(jié)締組織-血管性疾病45%，混合性結(jié)締組織病28例占28%，類風濕性關節(jié)炎16例占16%，亞急性敗血癥8占8%，亞急性甲狀腺炎3例占3%.腫瘤性疾病26例（7.4%），其中淋巴瘤9 例，白血病8例，骨髓瘤3例，肝癌2例，惡性組織細胞病2例），其他腫瘤2 例.藥物熱18例（5.1%）.偽裝熱3例（0.9%）。原因仍未明確者25 例（7.1% ） ，其中11例病情趨向緩解后出院并且7例隨診自愈無復發(fā)，5例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，9例因經(jīng)濟原因放棄治療自動出院。本組92.9% 的患者依靠上述方法確診，但仍然有7.1%的患者不能明確診斷.

3 討 論

不明原因發(fā)熱（FUO） 是內(nèi)科常見復雜病癥，經(jīng)過詳細的體格檢查，常規(guī)實驗室檢查，影象檢查，以及一些特殊檢查，特別是活體組織檢查的開展，臨床動態(tài)觀察分析等，確診率仍較高，本組確診率為92.9%，與國內(nèi)有關報道一致[2]。

本組資料中，感染是發(fā)熱待查的主要原因，占首位，其中結(jié)核病83 例，占感染性疾病的46.6%，尤以肺外結(jié)核多見，中青年女性最多，感染部位多在腹盆腔的腸系膜，子宮，附件，檢查缺乏特異手段，是FUO 診斷中的難點，我們的方法是:常規(guī)體格，血清生化，PPD，影象檢查，反復穿刺活體組織檢查；特別注意患者的生活環(huán)境等流行病調(diào)查以及高度疑似病例診斷性抗癆治療，動態(tài)觀察，多能明確診斷.我們曾經(jīng)遇到一例19歲女孩，發(fā)熱9月，月經(jīng)量減少，檢查僅見右側(cè)輸卵管增粗，高度懷疑結(jié)核，予診斷性抗癆治療8周體溫才下降，雖然是個特例，但高度疑似病例診斷性抗癆治療時間可以適當延長，診斷性抗癆治療時間慣例是2～3周，女性結(jié)核易擴散可能與女性體內(nèi)雌激素水平有關，本地區(qū)為恙蟲病疫區(qū)，所以立克次體病多見，多有頭痛，高熱和焦痂，全身中毒癥狀重，加強臨床觀察及實驗室檢查診斷多不難。

本組結(jié)締組織-血管性疾?。?8.6%）所占比例較高，也是發(fā)熱待查的常見病因。由于醫(yī)學的進步，免疫檢驗水平的提高，特別是活體組織穿刺檢查，細胞學，病理學，免疫組化等的發(fā)展，結(jié)締組織-血管性疾病的早期檢出率顯著提高。 其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡，混合性結(jié)締組織病，類風濕性關節(jié)炎為最常見原因.變應性亞敗血癥（still ?。┮草^多見，診斷上有一定難度，其特點是: ①長期高熱，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，多發(fā)于傍晚至夜間，但無顯著的毒血癥狀，且可有緩解期；②一過性，復發(fā)性，多形性皮疹；③血象中白細胞、中性粒細胞可明顯增高，但嗜酸性細胞一般不減少。④血清鐵蛋白可見增高[3,4]，但診斷still 病必須排除感染性疾病和其他疾病。我們曾有一例發(fā)熱患者，入院常規(guī)處理后熱退，但出院后又發(fā)熱，再次住院檢查才發(fā)現(xiàn)是亞急性甲狀腺炎.說明充分全面的檢查很有必要。

腫瘤性疾病26例（7.4%）在發(fā)熱待查原因中也很常見，但由于醫(yī)學影象的發(fā)展，穿刺活檢技術(shù)的進步，免疫病理的提高，臨床多能較快作出明確診斷。所以在發(fā)熱待查的原因中所占比例下降.反復多次，多部位穿刺活檢有利于提高檢出率。但要注意給患者帶來的損傷和痛苦。

藥物熱18例（5.1%）也是發(fā)熱待查的一個常見原因.臨床用藥增加，市場藥房的發(fā)展，患者有機會得到更多的藥物，導致藥物性發(fā)熱增多，而患者多不知道，也說不清楚藥物性可導致發(fā)熱，經(jīng)常遇到發(fā)熱患者還再繼續(xù)用藥，此類患者停用可疑藥物和加用抗過敏治療后多能退熱。

偽裝熱3例（0.9%）。2女1男，多有精神緊張，情緒易波動，熱程長，但無消耗性改變，一日內(nèi)體溫多變無規(guī)律性，脈搏與體溫不成比例，退熱時無出汗，皮膚溫度與體溫不成比例等為診斷的線索。觀察下測量肛溫可弄清診斷。

盡管診療水平有了極大的進步，原因仍未明確者25 例（7.1%），其中11例病情趨向緩解后出院并且7例隨診自愈無復發(fā)，這類病例預后相對較好，與Larson的報道一致[5]。

治療用藥過程中有兩個問題需要說明：①發(fā)熱患者中濫用激素的現(xiàn)象日益嚴重，但激素的濫用會改變原有的熱型和臨床表現(xiàn)，長期應用還將加重原有的感染性疾病或誘發(fā)二重感染等并發(fā)癥，延誤必要的治療，故一般情況下不主張在病因未明的發(fā)熱患者中使用激素。②注意抗菌藥物的使用:濫用抗菌素治療的直接后果是造成經(jīng)濟上的巨大浪費；抗生素的使用將使細菌培養(yǎng)等病原學檢查的陽性率大為下降；長期使用多種抗生素導致藥物熱、二重感染等情況。

最后必須說明的是發(fā)熱待查的診斷是一個錯綜復雜的問題，目前尚缺乏一個簡便、特異的方法，必須將病史、流行病學資料，生活環(huán)境，飲食習慣，體征、實驗室檢查的結(jié)果，診斷性治療的效果等綜合加以考慮；特別是一些微小的細節(jié)，一過性體征；要注意臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果是否符合，診斷和療效是否符合，進行動態(tài)觀察，作出明確診斷，減少失誤。醫(yī)院應該依據(jù)本地區(qū)的發(fā)病特點制定相關的檢查診治程序。

[1]陳灝珠.實用內(nèi)科學[M].11 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:734.

[2]唐井鋼,胡增祥,鄭鳳群,等.98 例不明原因長期發(fā)熱病因分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2008,18(15):2258-2259.

[3]Cunha BA.Fever of unknown origin caused by juveniler heumatoid arthritis:the diagnostic significance of double auotidi anfevers and elevated serum ferit in levels[J].Neart Lung,2004,33(4):417-421.

[4]高全杰,史忠,郭忠杰,等.成人斯蒂爾病24例臨床分析[J].重慶醫(yī)學,2007,36(18):1812-1813.

[5]Larson EB,Featherstone HJ,Petersdorf RG.Fever of undeterm ined ori2 gin,diagnosis and follow-up of 105 cases[J].Medicine,2003,61(1):1-141.