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    中西醫(yī)結(jié)合治療足癬繼發(fā)重度細菌感染13例臨床分析

    2012-01-25 19:43:13鄭樹茂馬學偉
    關(guān)鍵詞:足癬氟康唑孢子

    陳 虎,裴 林,鄭樹茂,馬學偉

    (河北省中醫(yī)藥研究院醫(yī)院皮膚科,石家莊 050031)

    足癬是一種由真菌引起的皮膚、皮下組織慢性感染性疾病,其發(fā)病與足部多汗、穿鞋太緊、不講衛(wèi)生以及足部畸形等因素有關(guān),足汗蒸發(fā)不暢、局部潮濕、平時穿公共拖鞋等為多種誘發(fā)因素。臨床表現(xiàn)多種多樣,常為粟粒大小水皰、丘疹,趾間浸漬發(fā)白或糜爛,角化過度或伴皸裂,少數(shù)可呈邊緣活動中央痊愈的體癬樣皮疹。病程慢,夏季重,冬季輕,自覺瘙癢。真菌鏡檢可見菌絲或孢子。真菌培養(yǎng)主要是毛癬菌、表皮癬菌,近年發(fā)現(xiàn)念珠菌感染者呈增多趨勢。如果足癬治療不及時,再有足部受外傷就可能導致足癬繼發(fā)細菌感染,最常見的感染途徑為微小外傷、昆蟲或蛇叮咬所致,另外接觸含有致病菌的沙石也能感染[3,4]。足癬繼發(fā)重度細菌感染臨床較少見,現(xiàn)對我院2007年1月~2010年5月收治的確診為足癬繼發(fā)重度細菌感染13例的臨床特點及治療作一回顧性分析。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    根據(jù)病情、皮損特點及實驗室檢查結(jié)果,診斷為足癬繼發(fā)重度細菌感染,其中男11例,女2例,年齡19歲~48歲。細菌感染前水皰型5例,浸漬糜爛型8例,有外傷史者9例,有昆蟲叮咬史者4例。

    1.2 體征

    小腿腫脹10例占76.92%,足底竇道8例占61.53%,足髁部竇道2例占15.38%,足背潰瘍5例占38.46%,足底竇道合并其他部位潰瘍5例占38.46%。

    1.3 自覺癥狀

    瘙癢 4例占 30.77%,瘙癢伴疼痛 5例占38.46%,脹痛4例占30.77%。

    1.4 主要實驗室指標

    血常規(guī):白細胞升高11例占23.07%。真菌檢查:直接鏡檢,用無菌注射器抽取潰瘍內(nèi)膿血樣物質(zhì)直接制片,顯微鏡下觀察到菌絲及孢子3例占23.07%;真菌培養(yǎng):用含有氯霉素的葡萄糖蛋白胨瓊脂培養(yǎng)基接種潰瘍內(nèi)膿血樣物質(zhì),分別置于27℃和37℃的恒溫箱內(nèi)培養(yǎng),1周后呈典型菌落13例(100%):菌落呈酵母樣、奶油樣、光滑、閃光、陳舊菌落有皺褶。鏡下可見大量橢圓形芽生孢子、假菌絲,菌絲上頂生芽生孢子呈短鏈狀。后重復培養(yǎng)2次,菌落特征和鏡下特點均與第1次相同。PAS染色顯示,表皮下組織可以見到菌絲及孢子。細菌培養(yǎng)及藥敏試驗有金黃色葡萄球菌生長,對環(huán)丙沙星、阿奇霉素、紅霉素、慶大霉素、復方新諾明等敏感,對氨芐西林、亞胺培南、苯唑西林、青霉素耐藥。真菌藥敏試驗對兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑敏感,對伏立康唑耐藥。

    1.5 診治過程

    根據(jù)病情、皮損特點及實驗室檢查結(jié)果,診為足癬繼發(fā)重度細菌感染。

    1.5.1 內(nèi)服 給予阿奇霉素每次250mg,每日2次口服;氟康唑(三維康,上海三維制藥公司)300mg,口服每日2次;2周后改為阿奇霉素(石藥集團歐意藥業(yè)公司),口服 250mg,每日1次;氟康唑150mg,口服每日2次。

    1.5.2 外用 中藥外洗于患處:黃柏40 g,土茯苓 40 g,苦參 40 g,紫珠 20 g,滑石 20 g,公英 30 g,白鮮皮 30 g,板藍根 30 g,兒茶 20 g,黃連 20 g,四季青30 g,水煎沸騰后小火煎30min濾過、晾溫,外洗患處15min,每日1次。

    2 結(jié)果

    經(jīng)治療1個月后病情明顯好轉(zhuǎn),腫脹明顯減輕,范圍縮小,表面顏色變暗,糜爛滲液消失。取潰瘍處組織再次做細菌和真菌培養(yǎng),13例連續(xù)2次均為陰性,2個月后足跖部潰瘍均愈合。

    3 典型病案

    患者,男性,51歲,建筑工,河北行唐人。左小腿及左足紅腫并伴有輕度疼癢1月余。緣于2009年2月中旬開始逐漸左小腿及左足紅腫,開始無明顯自覺癥狀,后伴有輕度疼癢。曾就診于當?shù)啬翅t(yī)院診為左下肢軟組織拉傷,給予口服及靜點頭孢類抗生素后左小腿腫脹減輕,但左足仍紅腫明顯,且左足底出現(xiàn)數(shù)個大小不等的破口。以后破口逐漸增大加深,有膿血樣物質(zhì)滲出并伴有明顯疼痛。為求進一步診治于2009年5月15日到我科就診。

    患者自發(fā)病以來有輕度發(fā)熱,無頭痛、咳嗽。既往體健,曾于3個月前左足跖被建筑工地沙石劃傷,未治自愈。無類似疾病接觸史,無肝炎、結(jié)核等其他傳染病史。曾患有足癬,經(jīng)治療后痊愈。無長期應用激素的病史。未到過疫區(qū)及牧區(qū),嗜好抽煙、飲酒,家族中無同病患者。

    體格檢查:體溫 36.9℃,脈搏70次/min,呼吸20次/min,血壓130/85mmHg。營養(yǎng)中等,一般情況良好,心、肝、脾、肺、腎等系統(tǒng)檢查無明顯異常。皮膚科檢查:左足明顯腫脹,呈暗紫紅色浸潤性斑片,無明顯邊界,皮溫略高,有觸痛。足跖有角化過度呈深黃色,前部中央可見數(shù)個大小不等、深淺不一的潰瘍,內(nèi)有少許膿血樣物質(zhì)滲出。潰瘍口周圍皮膚可見浸漬,各趾間彌散分布有小米粒大小紅色丘疹伴有中度浸漬糜爛。

    實驗室檢查:血常規(guī):白細胞總數(shù)11.6×109/L,中性粒細胞 78%,淋巴細胞 13.1%,血色素126g/L,血小板 263 ×109/L,血糖 5.3mmol/L,肝腎功能、尿常規(guī)及其他系統(tǒng)檢查均未見異常。真菌檢查:直接鏡檢,顯微鏡下觀察未見菌絲及孢子;真菌培養(yǎng):1周后菌落增至2cm2,菌落呈酵母樣、奶油樣、光滑、閃光,陳舊菌落有皺褶。鏡下可見大量橢圓形芽生孢子、假菌絲,菌絲上頂生芽生孢子呈短鏈狀。后重復培養(yǎng)2次,菌落特征和鏡下特點均與第1次相同,細菌培養(yǎng)及藥敏試驗有金黃色葡萄球菌生長。2個月后,足跖部潰瘍愈合。

    4 討論

    足癬的治療是根據(jù)病原菌的不同而選擇的藥物也有所不同,對于單獨由真菌引起的足癬可用抗真菌藥物如氟康唑等,連續(xù)用藥2個月以上。也有氟康唑合并特比萘芬治療成功的報告,兩性霉素B對頑固性病例目前仍為最有效的藥物。對于足癬繼發(fā)細菌感染的病例,除了做真菌培養(yǎng)和藥敏試驗外,同時要做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗,從而有針對性地進行治療。

    中醫(yī)學稱足癬為“腳濕氣”,其病機多因脾、胃二經(jīng)濕熱,下注于足,郁結(jié)肌膚而成,治宜清熱解毒利濕,所用外洗方中黃柏、黃連、苦參、滑石清熱燥濕,土茯苓、公英、板藍根、白鮮皮清熱解毒,四季青清熱解毒、涼血斂瘡,兒茶收濕斂瘡、生肌止血,紫珠收斂止血、解毒療傷,諸藥配合可使?jié)衲莒?、毒能清、傷口得以愈合?/p>

    該病患者發(fā)病前多有外傷史,臨床表現(xiàn)為足部的明顯紅腫、潰瘍形成,我們?nèi)儍?nèi)膿血樣物質(zhì)鏡下觀察有多數(shù)病例(69.23%)未見到菌絲及孢子,但Gran染色可見到革蘭氏陽性球菌和中等量炎細胞,細菌和真菌培養(yǎng)分別有金黃色葡萄球菌及熱帶念珠菌生長。因此,本病現(xiàn)狀是由于真菌和細菌混合感染所致,這與以往報道的病原體單獨由真菌引起有所不同[1],而熱帶念珠菌引起的足癬也少有報道。

    本病需首先與念珠菌性肉芽腫相鑒別。念珠菌性肉芽腫又稱深部念珠菌病,1950年由Hauser及Rothman首先報告將念珠菌性肉芽腫分為2種類型,即 Hauser-pothman 型和 Busse-Buschke型[5]。該病是由內(nèi)源性或外源性念珠菌感染引起的皮膚及皮下組織增生、結(jié)節(jié)、潰瘍及肉芽腫形成,常伴口腔黏膜及指甲感染,多發(fā)生在免疫功能有缺陷或皮膚完整性受損的患者,致病菌多為白念珠菌[6]。其次與足菌腫鑒別。足菌腫是一種由真菌、放線菌及細菌引起的皮膚、皮下組織和骨骼的慢性肉芽腫感染性疾病。病原體為真菌、放線菌和細菌,其中放線菌為最常見的致病菌之一,臨床表現(xiàn)的主要特點為局限性皮膚腫脹,竇道形成及顆粒排出。實驗室檢查中主要是取膿液和膿液中似硫磺樣顆粒進行Gran染色后鏡檢,如為放線菌,顆粒鏡下為菌團,中心部位為革蘭氏陽性,邊緣的流蘇樣棒狀體染為陰性,顆粒外膿液中可見到革蘭氏陽性分枝狀菌絲[7];另外還需與足部濕疹和掌跖膿皰病相鑒別。足部濕疹、皮疹多形性,常有滲出傾向,邊界不清,在足背、足趾、足弓對稱分布,真菌鏡檢與培養(yǎng)均陰性;掌跖膿皰病以粟粒大小的小膿皰為主,邊緣不清,在手掌或足跖對稱分布,真菌鏡檢與培養(yǎng)均陰性[8]。

    根據(jù)該病患者的臨床表現(xiàn)、病原菌的種類及相關(guān)藥敏試驗,并結(jié)合臨床經(jīng)驗和文獻報道,初期全身應用氟康唑(三維康)、阿齊霉素,并加用中藥外洗潰瘍及足趾間。治療4周炎癥控制后停用阿齊霉素,其他治療方案不變。治療8周后,病變?nèi)〉昧嗣黠@的療效,腫脹明顯減輕,范圍縮小,表面呈灰褐色,竇道愈合。用藥期間定期做相關(guān)實驗室檢查,各項指標均未發(fā)現(xiàn)異常,痊愈后隨訪一切正常。

    [1]Kawamoto,S,Yalcindag,A,Laouini,D.The anaphylatoxin C3a downregulates the Th2 response to epicutaneously introduced antigen[J].J Clin Invest,2004,114:399-407.

    [2]Porvhe DJ.Tinea Pedis:A common male foot problem[J].JNP,2006,2(3):152-153.

    [3]王端禮.臨床真菌學—實驗室檢驗指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1.

    [4]吳紹熙.現(xiàn)代醫(yī)學真菌學檢驗手冊[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2005,10.235-239.

    [5]曾學思,陳偉華,陳敏,等.伊曲康唑治愈泛發(fā)性紅色毛癬菌肉芽腫1例[J].中國皮膚性病學雜志,2000,14(2):116-117.

    [6]孔維云,王宇飛,陸曉濤.放線菌足菌腫1例[J].海南醫(yī)學,2007,18(11):186.

    [7]林元珠,高順強.皮膚病學與性病學[M].北京:中國科學技術(shù)出版社,2001:10.94-95.

    [8]林元珠,高順強,徐世正,等.現(xiàn)代兒童皮膚病學[M].北京:學苑出版社,2008:5.287-288.

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