華蟾素注射液的不良反應(yīng)與合理用藥

柳 青， 雷招寶

(1.萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院，江西萍鄉(xiāng)337000;2.豐城市人民醫(yī)院，江西豐城331100)

華蟾素注射液是由中華大蟾酥皮提取的靜脈注射液，具有清熱解毒、消腫止痛的功效，用于熱毒內(nèi)蘊(yùn)所致的晚期腫瘤 (包括食管癌、肺癌、肝癌、胃癌、大腸癌、非霍奇金惡性淋巴瘤、卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、鼻咽癌等)和慢性乙型肝炎［1-2］，還可用于頑固性呃逆的治療［3］。本研究分析華蟾素注射液致不良反應(yīng)的病例報(bào)告，探討不良反應(yīng)的特點(diǎn)與規(guī)律，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料來(lái)源

檢索《CHKD期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)》、《萬(wàn)方數(shù)據(jù)醫(yī)藥信息系統(tǒng)》和維普資訊《中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)》，檢索時(shí)間截止至2011年3月31日。以“華蟾素”、“致”、“引起”、“不良反應(yīng)”、“副作用”等為檢索詞進(jìn)行檢索，下載其中原始病例報(bào)告，剔除綜述文獻(xiàn)和重復(fù)的病例報(bào)告，共獲得31例華蟾素注射液不良反應(yīng)病例報(bào)告。

2 分析方法

對(duì)獲得的不良反應(yīng)報(bào)告進(jìn)行手工統(tǒng)計(jì)分析，并提出合理使用華蟾素的建議。

3 結(jié)果

3.1 一般情況 31例華蟾素不良反應(yīng)病例報(bào)告中，男性19例，女性12例，年齡22～80歲。原患疾病:腫瘤27例，乙型肝炎3例，高血壓、腦梗死后遺癥、心悸1例。給藥途徑:靜脈滴注30例，肌肉注射1例。

3.2 不良反應(yīng) 不良反應(yīng)分類:藥物熱11例，過(guò)敏反應(yīng)(瘙癢、皮疹、過(guò)敏性休克等)16例，靜脈炎3例，白細(xì)胞減少1例。5例不良反應(yīng)發(fā)生在首次用藥，其余在多次用藥后發(fā)生。20 min以內(nèi)發(fā)生的不良反應(yīng)4例，30 min以內(nèi)發(fā)生者2例，用藥第2天～第3天發(fā)生者12例，用藥第5天～第8天發(fā)生者12例，用藥第11天發(fā)生者1例。

4 不良反應(yīng)分析

4.1 過(guò)敏反應(yīng) 本研究共收集到7例過(guò)敏性休克病例報(bào)告，其中1例肌注給藥，6例靜脈滴注給藥。初次用藥3 min內(nèi)發(fā)生者2例，其余為多次用藥發(fā)生?；颊叱跗鸢Y狀為皮疹、寒戰(zhàn)、心慌，繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸急促、胸悶、全身濕冷、煩躁不安、神志不清、血壓降至休克水平 (80/50 mmHg)。1例26歲男性乙肝患者肌注華蟾素注射液4 mL、每日一次，連用10 d無(wú)任何反應(yīng)，但在第11天注射完華蟾素即刻即感心慌、胸悶、氣促、眼前發(fā)黑、乏力、出冷汗，嘔吐2次，血壓60/46 mmHg，神志恍惚、小便失禁、面色蒼白、口唇青紫等，經(jīng)靜注多巴胺和間羥胺升壓、地塞米松和異丙嗪抗過(guò)敏和其他搶救措施，患者于1 h后癥狀完全消失［4］。1例32歲直腸癌術(shù)后男性第1天靜脈滴注華蟾素30 min即出現(xiàn)煩躁不安、注射側(cè)瘙癢和蕁麻疹，肌注異丙嗪25 mg后20 min癥狀消失，繼續(xù)滴完含華蟾素的液體;第2天又靜脈滴注華蟾素，用藥5 min即發(fā)生過(guò)敏性休克［5］。這2例說(shuō)明華蟾素注射液靜脈和肌肉注射均可導(dǎo)致過(guò)敏性休克，而且緩發(fā)型過(guò)敏性休克較多。提示臨床醫(yī)務(wù)人員在使用華蟾素注射液的整個(gè)療程中都應(yīng)密切注意其不良反應(yīng)，切莫麻痹大意，千萬(wàn)不可在出現(xiàn)蕁麻疹等皮膚過(guò)敏反應(yīng)的情況下仍使用華蟾素注射液，否則將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

本研究發(fā)現(xiàn)皮膚過(guò)敏反應(yīng)是華蟾素注射液的主要不良反應(yīng)之一，與龔愛(ài)平等［6］的報(bào)告相似。個(gè)別患者甚至從起初的一般皮膚過(guò)敏反應(yīng)演變成大皰性表皮松懈萎縮型藥疹［7］。

4.2 藥物熱 藥物熱也是華蟾素注射液主要不良反應(yīng)之一，發(fā)生率高達(dá)6.9% ～7.8%［8-9］。其致藥物熱的特點(diǎn)是:用藥30 min后出現(xiàn)持續(xù)2～4 h的38.8～40℃高燒，停藥3～4 h體溫下降至正常，再次用藥30 min后體溫又升高，柴胡注射液和魚(yú)腥草注射液無(wú)效，解熱藥吲哚美辛和氨基比林似乎有效，部分患者在藥物熱的同時(shí)還伴有血壓急劇下降，甚至降至休克水平。

4.3 靜脈炎 靜脈炎是由于快速輸入高濃度、刺激性大的藥物，或因靜脈置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)，也可能是由于抗癌藥物的直接毒性作用，使血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死，反復(fù)多次損傷內(nèi)膜，使靜脈萎縮、變細(xì)。靜脈炎是華蟾素注射液發(fā)生率最高的不良反應(yīng)，在沒(méi)有實(shí)施護(hù)理干預(yù)的情況下發(fā)生率高達(dá)83%［10］。華蟾素注射液藥液黏稠，成分復(fù)雜，并不斷有新的有效成分被發(fā)現(xiàn)［11-12］，所含蟾酥有毒，其主要成分吲哚類生物堿可直接促進(jìn)腎上腺素能神經(jīng)釋放去甲腎上腺素使血管收縮。所含5-羥色胺具有強(qiáng)烈的收縮和刺激血管作用，常導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、炎性浸潤(rùn)甚至纖維組織增生、靜脈血管壁不同程度硬化直至阻塞。

4.4 白細(xì)胞降低 華蟾素注射液致白細(xì)胞減少屬罕見(jiàn)不良反應(yīng)，本研究收集到1例報(bào)告。56歲女患者因右上腹脹痛、納差、消瘦2個(gè)月入院，診斷為彌漫性肝癌。HGB 105 g/L，WBC 6.8×109/L。給予17種氨基酸及華蟾素注射液16 mL加入5%葡萄糖液500 mL中靜脈滴注，一日1次。5 d后患者感乏力、納差加重，WBC 3.8×109/L，RBC及PLT正常?？诜?、升白胺、鯊肝醇、復(fù)方阿膠漿4 d后WBC繼續(xù)降至3.0×109/L，停用華蟾素，其余藥物繼續(xù)使用，分別于停用華蟾素后的第5天及第8天WBC升至 4.3 ×109/L 和 6.7×109/L［13］。

5 華蟾素注射液合理用藥建議

5.1 嚴(yán)格遵循藥品說(shuō)明書(shū)用藥 華蟾素注射液的適應(yīng)癥是晚期癌癥和乙型肝炎，非適應(yīng)癥用藥應(yīng)禁止。但本研究發(fā)現(xiàn)1例高血壓、腦梗死后遺癥和心悸的患者使用華蟾素后出現(xiàn)皮膚過(guò)敏反應(yīng)和四肢顫抖［14］。分析還發(fā)現(xiàn)5例超說(shuō)明書(shū)用藥 (off-labeled uses of drugs)情況，其中2例使用說(shuō)明書(shū)規(guī)定以外的輸液 (2例腫瘤患者將華蟾素注射液20 mL加入0.9%氯化鈉注射液200～250 mL中靜滴［8，15］)，3例稀釋用輸液量不足 (20 mL加入5%或10%葡萄糖注射液250 mL中靜滴［5，16-17］)。華蟾素注射液使用說(shuō)明書(shū)規(guī)定10～20 mL稀釋用輸液為5%葡萄糖注射液500 mL，超說(shuō)明書(shū)用藥無(wú)疑增加用藥風(fēng)險(xiǎn)［18-19］。

5.2 控制輸液濃度與速度 靜脈炎的發(fā)生與輸液中含藥濃度和輸注速度成正比關(guān)系，這在使用華蟾素的患者中表現(xiàn)得尤其突出。應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)規(guī)定將10～20 mL華蟾素注射液加至5%葡萄糖注射液500 mL中緩慢靜滴，滴速以不超過(guò)40滴/min為宜。

5.3 加強(qiáng)用藥中的護(hù)理 有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士在挑選穿刺靜脈、心理護(hù)理、加溫液體、調(diào)整輸液順序、穿刺側(cè)肢體保溫以及外敷藥物預(yù)防靜脈炎等方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，實(shí)施護(hù)理干預(yù)在預(yù)防華蟾素注射液不良反應(yīng)方面具有舉足輕重的作用［10，20-22］。華蟾素注射液使用前和使用中對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理和行為護(hù)理值得各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注。另外，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)用藥中的觀察，因?yàn)槿A蟾素注射液的不良反應(yīng)大多數(shù)出現(xiàn)在多次用藥后，首次用藥沒(méi)有發(fā)生不良反應(yīng)并不意味著后續(xù)用藥不會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)。特別是在患者出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥，加強(qiáng)觀察，避免輕微的不良反應(yīng)向嚴(yán)重不良反應(yīng)方向發(fā)展［7］，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的過(guò)敏性休克［5］。

5.4 積極應(yīng)對(duì)所發(fā)生的不良反應(yīng) 使用華蟾素注射液的過(guò)程中一旦發(fā)生不良反應(yīng)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極按照診療規(guī)范積極地進(jìn)行處理，千萬(wàn)不可等待觀望，以免錯(cuò)失搶救良機(jī)造成嚴(yán)重后果。對(duì)于沒(méi)有搶救條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)爭(zhēng)分奪秒轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行救治。

5.5 遵循中醫(yī)藥理論辯證用藥 華蟾素注射液屬中藥注射劑，適用于熱毒內(nèi)盛所致的晚期腫瘤和慢性乙型肝炎，臨床醫(yī)生使用中一定要根據(jù)中醫(yī)脈診等實(shí)際情況辨證論治，并結(jié)合現(xiàn)代藥理毒理研究合理使用，避免與對(duì)心臟有興奮作用的藥物配伍使用。

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